La maladie de Crohn : de quoi s'agit-il, déclencheurs, symptômes, traitement et régime alimentaire
La maladie de Crohn, également appelée entérite régionale, est une maladie inflammatoire chronique de l'intestin qui peut affecter n'importe quelle partie du tractus gastro-intestinal, de la bouche à l'anus, provoquant des douleurs abdominales, des diarrhées, des vomissements et une perte de poids, mais peut également entraîner des complications dans d'autres organes et systèmes, comme les éruptions cutanées, l'arthrite, l'inflammation des yeux, la fatigue et le manque de concentration
La maladie de Crohn est considérée comme une maladie auto-immune, dans laquelle le système immunitaire attaque le tractus gastro-intestinal provoquant une inflammation, bien qu'elle soit classée comme un type particulier de maladie inflammatoire de l'intestin.
Habituellement, le début se situe entre 15 et 30 ans, mais il peut survenir à tout âge.
La maladie de Crohn commence par une inflammation et des abcès cryptiques qui évoluent vers de petits ulcères aphtoïdes focaux
Ces lésions muqueuses peuvent devenir des ulcères profonds, longitudinaux et transversaux avec oedème de la muqueuse donnant un aspect pavé caractéristique à l'intestin.
La propagation transmurale de l'inflammation provoque un lymphœdème et un épaississement de la paroi intestinale et du mésentère.
La graisse mésentérique s'étend généralement pour recouvrir la surface séreuse de l'intestin.
Les ganglions lymphatiques mésentériques augmentent souvent de volume.
Une inflammation étendue provoque une hypertrophie de la musculeuse muqueuse, une formation de fibrose et de sténose pouvant conduire à une occlusion intestinale.
Les abcès sont fréquents et les fistules pénètrent souvent dans les structures voisines, notamment d'autres anses intestinales, la vessie ou le muscle psoas.
Les fistules peuvent également s'étendre à la peau de la paroi antérieure de l'abdomen ou des flancs.
Indépendamment de l'activité de la maladie endo-abdominale, des fistules et des abcès périanaux apparaissent dans 25 à 33 % des cas ; ces complications sont souvent l'aspect le plus gênant de la maladie de Crohn.
Des granulomes non caséeux peuvent se former dans les ganglions lymphatiques, le péritoine, le foie et toutes les couches de la paroi intestinale.
Bien que pathognomoniques s'ils sont présents, les granulomes ne sont pas observés chez environ la moitié des patients atteints de la maladie de Crohn.
La présence de granulomes ne semble pas liée à l'évolution clinique.
Les causes exactes de la maladie de Crohn sont encore inconnues
Cependant, une combinaison de facteurs environnementaux et de prédisposition génétique semble être la cause la plus probable.
Les facteurs de risque génétiques ont été entièrement élucidés, faisant de la maladie de Crohn la première maladie génétique complexe pour laquelle la lumière a été faite sur son patrimoine génétique.
Le risque relatif de contracter la maladie quand on a une mutation dans l'un des gènes à risque, cependant, est en réalité très faible (environ 1:200). Les autres causes et facteurs de risque sont l'alimentation, les infections et le système immunitaire.
Facteurs environnementaux et alimentation
Des facteurs alimentaires semblent être liés à la maladie : une corrélation positive a été trouvée entre l'incidence de la maladie et une consommation plus élevée de protéines animales, de protéines de lait et d'un ratio plus élevé d'acides gras polyinsaturés oméga-6 et oméga-3.
En revanche, une corrélation négative de l'incidence de la maladie a été trouvée avec une consommation accrue de protéines végétales et aucune corrélation avec les protéines de poisson.
Le tabagisme s'est avéré être un facteur contributif au risque accru de retour de la maladie à la phase active.
L'introduction de la contraception hormonale aux États-Unis en 1960 est liée à une augmentation spectaculaire du taux d'incidence de la maladie de Crohn.
Bien qu'un lien de causalité n'ait pas été réellement prouvé, des inquiétudes subsistent quant au fait que ces médicaments agissent sur le système digestif de la même manière que le tabagisme.
De nombreuses études scientifiques ont postulé l'isotrétinoïne comme une cause possible de la maladie de Crohn chez certains patients.
Bactéries
On pense que certains micro-organismes, tels que Escherichia coli, peuvent exploiter à leur avantage la faiblesse de la muqueuse et l'incapacité à éliminer les bactéries de la paroi intestinale de l'hôte, deux conditions présentes dans la maladie de Crohn.
La présence de différentes bactéries dans les tissus et les réponses variables aux antibiotiques suggèrent que la maladie de Crohn n'est pas une maladie unique, mais une série de maladies liées à différents agents pathogènes.
On pense souvent que des anomalies du système immunitaire causent la maladie de Crohn
Beaucoup considèrent la maladie comme une maladie auto-immune causée par une réponse anormale des cytokines par les lymphocytes.
Le gène, que les études ont fortement corrélé avec la maladie, est ATG16L1 qui peut induire l'autophagie et est capable d'entraver la capacité du corps à attaquer les bactéries envahissantes.
L'immunodéficience, dont il est prouvé qu'elle est due (au moins en partie) à une sécrétion réduite de cytokines par les macrophages, serait la cause de la réponse inflammatoire élevée, en particulier dans le côlon, où la charge bactérienne est particulièrement élevée.
Les personnes atteintes de la maladie de Crohn connaissent des périodes chroniques récurrentes d'exacerbation des symptômes et des périodes de rémission
Les symptômes sont à la fois systémiques et spécifiquement gastro-intestinaux.
Les signes et symptômes gastro-intestinaux les plus courants sont :
- douleurs abdominales
- diarrhée avec même des volumes élevés de selles liquides ou semi-solides ;
- sang dans les selles, rouge vif ou de couleur plus foncée (moins fréquent dans la maladie de Crohn que dans la colite ulcéreuse);
- jusqu'à 20 selles par jour ;
- parfois le patient se réveille la nuit avec l'envie de déféquer ;
- flatulence;
- des ballonnements;
- vomissement;
- la nausée;
- symptômes de malabsorption et mauvaise digestion;
- des démangeaisons ou des douleurs autour de l'anus peuvent suggérer une inflammation, une fistulisation ou la formation d'un abcès local ;
- incontinence fécale;
- ulcères aphteux dans la bouche;
- dysphagie (difficulté à avaler)
- odinophagie (douleur à la déglutition.
Les signes et symptômes extra-intestinaux et systémiques les plus courants sont :
- retard de croissance chez les enfants
- fièvre;
- perte de poids;
- manque d'appétit;
- anorexie;
- stéatorrhée;
- hypoprotidémie;
- œdème;
- hypokaliémie ;
- la déshydratation;
- uvéite;
- photophobie;
- épisclérite;
- diminution et perte de la vision (si l'uvéite et/ou l'épisclérite ne sont pas traitées) ;
- spondylarthropathie séronégative (inflammation d'une ou plusieurs articulations, arthrite ou insertions musculaires, enthésite)
- spondylarthrite ankylosante;
- douleur, sensation de chaleur, gonflement, raideur des articulations et perte de mobilité ou de fonction articulaire ;
- pyodermite gangrenosum;
- érythème noueux;
- panniculite septale;
- embolie pulmonaire;
- anémie hémolytique auto-immune;
- doigts hippocratiques;
- l'ostéoporose;
- risque accru de fractures osseuses;
- Convulsions;
- AVC;
- myopathie;
- neuropathie périphérique;
- mal de tête;
- dépression;
- chéilite granulomateuse.
Chez les enfants, les manifestations extra-intestinales prédominent souvent sur les symptômes gastro-intestinaux.
Atteinte de l'iléon et du côlon
- Environ 35 % des cas de maladie de Crohn concernent uniquement l'iléon (iléite).
- Environ 45 % impliquent l'iléon et le côlon (iléocolite), avec une prédilection pour le côté droit du côlon.
- Environ 20 % concernent uniquement le côlon (colite granulomateuse), dont la plupart, contrairement à la colite ulcéreuse, épargne le rectum.
La maladie de Crohn peut entraîner diverses complications dans l'intestin, notamment :
- obstruction intestinale;
- fistules;
- abcès;
- cancer de l'intestin;
- malnutrition avec carence en vitamines;
- infection de l'iris;
- anorexie.
Faire un diagnostic de la maladie de Crohn peut parfois être difficile et une série de tests est souvent nécessaire pour aider le médecin
Même une série complète de tests peut ne pas être suffisante pour poser un diagnostic de maladie de Crohn avec une certitude absolue.
Outre l'anamnèse et l'examen objectif, les tests les plus couramment utilisés pour le diagnostic sont principalement
- coloscopie;
- RADIOGRAPHIE;
- CT SCAN ;
- tests de laboratoire.
- Endoscopie
La coloscopie est le meilleur test pour poser un diagnostic de la maladie de Crohn, car elle permet une visualisation directe du côlon et de l'iléon terminal, identifiant le niveau de progression des changements.
Parfois, le coloscope peut atteindre au-delà de l'iléon terminal, mais cela varie d'un patient à l'autre.
Au cours de la procédure, le gastro-entérologue peut également effectuer une biopsie, en prélevant de petits échantillons de tissus pour analyse en laboratoire.
Cela peut aider à confirmer un diagnostic.
Trente pour cent des cas de maladie de Crohn concernent uniquement l'iléon et il est donc nécessaire d'atteindre cette partie de l'intestin pour poser le diagnostic.
La découverte d'une distribution inégale de la maladie, avec une atteinte du côlon ou de l'iléon mais pas du rectum, suggère la présence de la maladie.
L'utilité de la capsule endoscopique est encore incertaine.
Examen radiologique
Un examen au produit de contraste baryté de l'intestin grêle peut être utilisé pour le diagnostic de la maladie de Crohn lorsqu'il la concerne exclusivement.
La coloscopie et la gastroscopie permettent de visualiser directement uniquement l'iléon terminal et le début du duodénum ; ils ne peuvent pas être utilisés pour évaluer le reste de l'intestin grêle.
Avec l'investigation radiologique réalisée en faisant prendre au patient du sulfate de baryum par voie orale, toute inflammation ou rétrécissement peut être exploré.
Avec le schisme opaque et la fluoroscopie, il est possible d'imager le côlon puis de l'analyser pour détecter une maladie, mais cette procédure est tombée en désuétude avec l'avènement de la coloscopie.
Cependant, cela reste utile pour identifier des anomalies anatomiques lorsque la sténose du côlon rend impossible le passage du coloscope ou pour détecter des fistules du côlon (dans ce cas, un produit de contraste iodé non barytisé est utilisé en raison de sa toxicité).
La tomodensitométrie (CT) est utile pour l'évaluation de l'intestin grêle.
Il est également utile pour rechercher les complications intra-abdominales de la maladie de Crohn, telles que les abcès, les occlusions de l'intestin grêle ou les fistules.
L'IRM est une autre option pour l'imagerie de l'intestin grêle et la recherche de complications, bien qu'elle soit plus coûteuse et moins facilement disponible.
Des tests de laboratoire doivent être effectués pour vérifier l'anémie, l'hypoalbuminémie et les altérations électrolytiques
Des tests de la fonction hépatique doivent également être effectués ; des augmentations de la phosphatase alcaline et de la γ-glutamyl-transpeptidase chez les patients atteints de colique diffuse suggèrent une possible cholangite sclérosante primitive.
La présence d'une leucocytose ou de niveaux accrus d'indices d'inflammation (par exemple ESR, protéine C-réactive) ne sont pas spécifiques, mais peuvent être vérifiés en série pour surveiller l'activité de la maladie.
Pour détecter les carences nutritionnelles, les niveaux de vitamine D et B12 doivent être vérifiés tous les 1 à 2 ans.
Des paramètres de laboratoire supplémentaires tels que les niveaux de vitamines hydrosolubles (acide folique et niacine), de vitamines liposolubles (A, D, E et K) et de minéraux (zinc, sélénium et cuivre) peuvent être vérifiés si une carence est suspectée.
Tous les patients atteints d'une maladie intestinale inflammatoire (MICI), hommes et femmes, jeunes ou âgés, doivent faire surveiller leur densité minérale osseuse, généralement par densitométrie osseuse informatisée (DEXA).
Les Ac périnucléaires cytoplasmiques antineutrophiles sont présents chez 60 à 70 % des patients atteints de colite ulcéreuse et seulement chez 5 à 20 % des patients atteints de la maladie de Crohn.
Les Ac anti-Saccharomyces cerevisiae sont relativement spécifiques de la maladie de Crohn.
Cependant, ces tests ne permettent pas de différencier complètement les 2 maladies et ne sont pas recommandés pour le diagnostic de routine.
Des anticorps supplémentaires tels que l'anti-OmpC et l'anti-CBir1 sont maintenant disponibles, mais la valeur clinique de ces tests supplémentaires est incertaine ; certaines études suggèrent que des titres élevés de ces anticorps ont des implications de pronostic défavorables.
Il n'existe actuellement aucun remède définitif contre la maladie de Crohn, mais au mieux des rémissions temporaires peuvent survenir.
Dans les cas où cela se produit, les rechutes peuvent être évitées et les symptômes contrôlés grâce à l'utilisation de médicaments, à la modification du mode de vie et, dans certains cas, à la chirurgie.
Correctement contrôlée, la maladie de Crohn n'affecte pas significativement la vie quotidienne.
Le traitement vise donc à gérer les symptômes avant la phase aiguë et plus tard à maintenir l'état de rémission.
Changements de style de vie, alimentation et suppléments dans le traitement de la maladie de Crohn
Les modifications du mode de vie peuvent réduire les symptômes de la maladie.
Par exemple, ajuster son alimentation, s'hydrater correctement et arrêter de fumer sont des changements fortement recommandés pour les personnes qui en souffrent.
Manger de petits repas fréquents au lieu de gros repas peut aider ceux qui se plaignent d'un appétit réduit. Une activité physique régulière est également recommandée.
Certains patients doivent suivre un régime pauvre en fibres pour contrôler les symptômes.
Les patients doivent éviter le lait ou les produits laitiers, car des recherches menées en 2007 ont montré qu'ils peuvent contribuer à la maladie de Crohn ou même en être la cause.
L'utilisation de compléments alimentaires, en particulier chez les patients ayant subi une résection de parties de l'intestin, est recommandée.
Parmi celles-ci, des recherches menées en 2017 ont démontré l'utilité de la curcumine « libre » (Curcuma longa) – biologiquement active et bénéfique – en raison de son pouvoir anti-inflammatoire, pour réduire les symptômes de la maladie et les marqueurs inflammatoires.
Thérapie pharmacologique
Le traitement aigu de la maladie utilise des médicaments pour gérer les infections possibles (généralement des antibiotiques) et pour réduire l'inflammation (généralement par des anti-inflammatoires et des corticostéroïdes).
Lorsque les symptômes sont en rémission, le traitement consiste en un entretien, dans le but d'éviter les récidives.
Cependant, l'utilisation prolongée de corticostéroïdes entraîne des effets secondaires importants, ils ne sont donc pas utilisés pour un traitement à long terme.
Les alternatives comprennent les aminosalicylates, bien que seule une minorité de patients soit en mesure de maintenir le traitement et que beaucoup aient besoin de médicaments immunosuppresseurs.
Il a également été suggéré que l'utilisation d'antibiotiques peut modifier le microbiote humain et que leur utilisation continue peut présenter un risque de prolifération d'agents pathogènes tels que Clostridium difficile.
Bien qu'environ 70 % des patients aient finalement besoin d'une intervention chirurgicale, la chirurgie de la maladie de Crohn est souvent pratiquée à contrecœur.
La chirurgie est généralement réservée aux cas d'occlusion intestinale récidivante ou aux fistules ou abcès réfractaires.
La résection de l'intestin affecté peut améliorer les symptômes mais ne guérit pas la maladie, étant donné la probabilité de récidive de la maladie de Crohn même après la résection de toutes les maladies cliniquement visibles.
Le taux de récidive, défini par la présence de lésions endoscopiques au niveau de l'anastomose, est
> 70% à 1 an
> 85% à 3 ans
Défini par les symptômes cliniques, le taux de récidive est d'environ :
25 à 30 % à 3 ans ;
40 à 50% à 5 ans.
Une intervention chirurgicale ultérieure est nécessaire dans environ 50 % des cas.
Cependant, les taux de récidive semblent être réduits par une prophylaxie postopératoire précoce par la 6-mercaptopurine ou l'azathioprine, le métronidazole ou l'infliximab.
De plus, lorsque la chirurgie est réalisée avec les indications appropriées, presque tous les patients ont une meilleure qualité de vie.
La maladie de Crohn est une maladie chronique incurable
Elle se caractérise par des périodes d'amélioration suivies d'épisodes de poussées de symptômes.
Avec le traitement, la plupart des patients maintiennent un poids santé et une vie normale.
Le taux de mortalité pour la maladie est relativement plus élevé que dans la population en bonne santé, cependant, la maladie de Crohn semble être associée à un risque accru de cancer de l'intestin grêle et colorectal.
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