Ventilation à pression contrôlée : l'utilisation du PCV au début de l'évolution clinique d'un patient peut améliorer les résultats

By Cristiano-Antonino On Le 8 décembre 2022

La ventilation à pression positive (par opposition à la ventilation à pression négative) est l'approche de base de la ventilation mécanique depuis la fin des années 1950

Les premiers ventilateurs à pression positive obligeaient l'opérateur à régler une pression spécifique; la machine débitait jusqu'à ce que cette pression soit atteinte.

À ce moment-là, le ventilateur est passé à l'expiration, ce qui rend le volume courant délivré dépendant de la rapidité avec laquelle la pression préréglée a été atteinte.

Tout ce qui a provoqué des changements régionaux dans la conformité (comme la position du patient) ou la résistance (comme le bronchospasme) a entraîné une diminution indésirable - et souvent non reconnue - des volumes courants délivrés (et, par la suite, une hypoventilation) en raison du cycle prématuré de la machine dans l'expiration. phase.

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La ventilation à volume cyclique (VC) a été introduite à la fin des années 1960

Ce type de ventilation garantit un volume courant constant et prescrit et est la méthode de choix depuis les années 1970.

Bien que le volume courant soit uniforme avec la ventilation à cycle volumique, les changements de compliance ou de résistance entraînent une augmentation de la pression générée dans les poumons.

Cela peut provoquer des barotraumatismes et des volutraumatismes. Dans un sens, la solution au problème d'hypoventilation a créé le problème de pression/volume excessif.

VENTILATION ET CONTRÔLE DE LA PRESSION

La plupart des ventilateurs de nouvelle génération sont disponibles avec le mode de ventilation à pression contrôlée (PCV).

Dans le PCV, la pression est le paramètre contrôlé et le temps est le signal qui met fin à l'inspiration, le volume courant délivré étant déterminé par ces paramètres.

Le débit le plus élevé est fourni au début de l'inspiration, chargeant les voies respiratoires supérieures au début du cycle inspiratoire et laissant plus de temps aux pressions pour s'équilibrer.

Le débit décélère de manière exponentielle en fonction de la pression croissante et la pression inspiratoire prédéfinie est maintenue pendant la durée du temps inspiratoire défini par l'opérateur.

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AVANTAGES CLINIQUES

L'inadéquation ventilation/perfusion se produit souvent dans les poumons qui ont une faible compliance, comme c'est le cas chez l'adulte. détresse respiratoire syndrome (SDRA).

Lorsque certaines unités pulmonaires ont une compliance plus faible que d'autres, le gaz délivré à un débit constant (tel que celui couramment administré à l'aide d'une ventilation volumique conventionnelle) suit le chemin de moindre résistance.

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Il en résulte une répartition inégale de la ventilation

Lorsque la compliance diminue dans d'autres unités pulmonaires, une mauvaise distribution supplémentaire de la respiration se produit.

Les unités pulmonaires les plus conformes deviennent surventilées et les unités pulmonaires les moins conformes restent sous-ventilées, ce qui entraîne une inadéquation ventilation/perfusion.

Cela entraîne souvent des pressions de ventilation locales élevées et augmente le potentiel de barotraumatisme.

Il a été postulé1 que le débit de pointe initial élevé et le schéma de débit inspiratoire décélérant utilisés dans le PCV peuvent entraîner le recrutement d'unités pulmonaires supplémentaires et une meilleure ventilation des alvéoles (avec des constantes de temps prolongées).

Cette forme d'onde de débit décélérant se traduit par un flux d'air plus laminaire à la fin de l'inspiration, avec une distribution plus uniforme de la ventilation dans les poumons avec des valeurs de résistance nettement différentes d'une région du poumon à l'autre.2

L'analyse de la forme d'onde permet au clinicien d'optimiser le temps inspiratoire, réduisant davantage l'inadéquation ventilation/perfusion.

Le temps inspiratoire idéal permet aux débits inspiratoire et expiratoire d'atteindre 0 L/min pendant les respirations mécaniques.

Si le temps inspiratoire des respirations mécaniques est trop court, le ventilateur passe en phase expiratoire avant que les pressions inspiratoires aient suffisamment de temps pour s'équilibrer.

Il en résulte un volume courant inspiré réduit.

En allongeant le temps inspiratoire par très petits incréments, il est possible d'augmenter le volume courant délivré et d'augmenter la ventilation alvéolaire.

Il faut toutefois faire preuve de prudence pour éviter d'augmenter trop le temps inspiratoire; s'il est trop long, le débit expiratoire n'atteint pas 0 L/min (ligne de base) avant que le ventilateur ne passe en phase inspiratoire.

Cela indique (mais ne quantifie pas) la présence d'une pression expiratoire positive intrinsèque (PEP) ou autoPEP.

Si le temps inspiratoire est allongé au point où l'autoPEP est créée, un volume courant réduit peut en résulter.

Une méthode utilisée pour atteindre le temps inspiratoire optimal consiste à augmenter le temps inspiratoire par intervalles de 0.1 seconde jusqu'à ce que le volume courant expiré diminue.

À ce stade, le temps inspiratoire doit être diminué de 0.1 seconde et maintenu.3

Un autre danger possible lié au réglage d'un temps inspiratoire trop long est le compromis hémodynamique dû à l'augmentation de la pression intrathoracique.

Le PCV entraîne généralement une pression moyenne des voies respiratoires plus élevée.

Certains chercheurs ont associé cette augmentation de la pression intrathoracique à un compromis hémodynamique, caractérisé par une diminution du débit cardiaque4 et un index cardiaque considérablement réduit.5

Parfois (en particulier avec une fréquence respiratoire prédéfinie élevée), le débit zéro ne peut pas être atteint à l'inspiration ou à l'expiration, créant un paradoxe.

Le clinicien doit décider s'il souhaite augmenter le temps inspiratoire ou expiratoire pour obtenir le volume courant et les résultats hémodynamiques les plus souhaitables pour le patient particulier.

Les formes des formes d'onde du ventilateur peuvent présenter des changements significatifs à mesure que l'état du poumon malade change, parfois en très peu de temps.

Pour cette raison, une surveillance attentive et cohérente de la courbe débit-temps est importante.

La surveillance du volume courant est également importante.

Aucune garantie de volume courant n'est présente dans le PCV par rapport à la ventilation volumétrique.

Les patients peuvent être hypo- ou hyperventilés lorsque des modifications de la compliance et de la résistance se produisent.

AVANTAGES DE LA PCV (ventilation à pression contrôlée)

Correspondance V/Q améliorée

Le PCV a été le plus couramment utilisé chez les patients, tels que ceux atteints de SDRA, qui ont une compliance pulmonaire considérablement réduite caractérisée par des pressions de ventilation élevées et une aggravation de l'hypoxémie malgré une fraction élevée d'oxygène inspiré (Fio2) et un niveau de PEP.1,3,4,6, 9-XNUMX

En délivrant la respiration mécanique avec un schéma de débit décélérant de manière exponentielle, le PCV permet aux pressions de s'équilibrer dans les unités pulmonaires pendant une durée prédéfinie, ce qui entraîne des pressions considérablement réduites et une meilleure répartition de la ventilation.

Cela réduit le risque de barotraumatisme attribuable aux pressions élevées souvent nécessaires pour ventiler ces patients.

Des études1,6-9 suggèrent que le PCV améliore l'oxygénation artérielle et l'apport d'oxygène aux tissus.

Une explication possible de cette amélioration de l'oxygénation est que le PCV provoque une augmentation du recrutement alvéolaire, avec des réductions du shunt et de la ventilation de l'espace mort.3

Étant donné qu'une meilleure oxygénation a été associée à une augmentation de la pression moyenne des voies respiratoires,2,6,9 ce niveau de pression moyen doit être enregistré avant la conversion en VPC ; des ajustements doivent être apportés aux niveaux de PEP et au temps inspiratoire (si possible) pour maintenir une pression moyenne constante dans les voies respiratoires.

Certains auteurs suggèrent également que l'autoPEP est étroitement liée à l'oxygénation5 et recommandent d'utiliser l'autoPEP comme variable de contrôle primaire pour l'oxygénation.10

Une résistance extrêmement élevée des voies respiratoires, comme on en trouve dans les bronchospasmes sévères, entraîne une grave inadéquation ventilation/perfusion.

La résistance élevée des voies respiratoires provoque un flux de gaz très turbulent, générant des pics de pression élevés et une très mauvaise répartition de la ventilation.

La forme d'onde de décélération exponentielle du PCV crée un flux d'air plus laminaire à la fin de l'inspiration.

L'administration de la respiration sur une période de temps fixe « attelle » les voies respiratoires s'ouvrent de sorte qu'une distribution plus uniforme de la ventilation aux unités pulmonaires qui participent aux échanges gazeux peut se produire.

Synchronie améliorée

Parfois, la demande de débit inspiratoire d'un patient dépasse la capacité de débit du ventilateur en ventilation VC. Lorsque le ventilateur est réglé pour délivrer un schéma de débit fixe, comme dans la ventilation à volume conventionnel, il n'ajuste pas le débit inspiratoire pour s'adapter aux besoins de débit du patient. Dans le PCV, le ventilateur correspond à la délivrance du débit et à la demande du patient, ce qui rend les respirations mécaniques beaucoup plus confortables et diminue souvent le besoin de sédatifs et de paralytiques.

Abaisser les pics de pression des voies respiratoires

Le même réglage de volume courant, délivré par PCV par rapport à VC, entraînera une pression de pointe plus faible dans les voies respiratoires.

Ceci est fonction de la forme de la forme d'onde du débit et peut expliquer la plus faible incidence de barotraumatisme et de volutraumatisme avec PCV.

PARAMÈTRES INITIAUX

Pour le PCV, la pression inspiratoire initiale peut être définie comme la pression du plateau de ventilation volume moins la PEP.

TRANSITION VERS VPC (ventilation à pression contrôlée)

Dans notre établissement, une transition précoce vers le PCV pour les personnes à risque de complications pulmonaires (SDRA, pneumonie par aspiration, etc.) semble avoir amélioré les résultats en prévenant certains des risques associés à la ventilation mécanique, tels que les barotraumatismes.

Les études futures devraient examiner le rôle du PCV au début de l'évolution clinique d'un patient, lorsque l'insuffisance respiratoire peut être moins grave et que l'état physiologique général peut être meilleur.

L'amélioration après l'initiation du PCV n'est pas toujours immédiate.

Bien que la réduction de la pression maximale des voies respiratoires soit fréquemment observée immédiatement, d'autres améliorations peuvent n'apparaître qu'après plusieurs minutes ou heures.

Par exemple, il y a souvent une diminution initiale de la saturation en oxygène parce que les unités précédemment sous-ventilées commencent à participer aux échanges gazeux, provoquant une désadaptation immédiate de la ventilation/perfusion.

En l'absence de signes de compromis hémodynamique, il est suggéré de laisser le patient en PCV jusqu'à ce qu'une stabilisation complète ait pu se produire.

Des rapports I:E inverses ne sont pas toujours nécessaires.

Les premiers rapports publiés6,8,10 indiquaient que les rapports I:E inverses devaient toujours être utilisés avec le PCV.

Des rapports publiés plus récemment3,5 ont remis en question l'utilité de ce concept.

Beaucoup a été écrit sur les effets des rapports I:E inverses sur les paramètres hémodynamiques tels que le débit cardiaque et la pression capillaire pulmonaire.

Certains chercheurs1,6,8 ont trouvé que le PCV avait peu ou pas d'effet sur les variables hémodynamiques, tandis que d'autres4,5 suggèrent des effets significatifs sur ces paramètres.

Une étude récente3 a révélé que l'utilisation d'un rapport I:E inverse n'est pas universellement nécessaire.

Tout effet hémodynamique indésirable des rapports I:E inverses variera d'un patient à l'autre.

Que des rapports inverses soient utilisés ou non, les paramètres hémodynamiques individuels doivent être surveillés dans la mesure du possible et des mesures correctives doivent être prises en cas d'effets indésirables.

Par exemple, une autoPEP élevée nécessitera une augmentation du temps E avec soit une réduction de la fréquence respiratoire, soit une augmentation du rapport I:E (de 1:1 à 1:1.5).

CONCLUSION

Les ventilateurs à microprocesseur actuels nous ont donné la possibilité de revisiter une ancienne forme de ventilation avec beaucoup plus de sécurité et d'efficacité.

Les études sur le PCV sont de plus en plus courantes dans la littérature médicale, et des résultats favorables sont rapportés sur l'ensemble des patients, des populations pédiatriques aux populations adultes.

Pour suivre l'explosion des informations PCV et appliquer ce mode de ventilation de manière sûre et efficace, les RCP doivent avoir une compréhension approfondie des concepts fondamentaux du PCV.

RÉFÉRENCES:

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SOURCE :

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