L'ECG du patient : comment lire un électrocardiogramme de manière simple

Le tracé de l'électrocardiogramme (ECG) est caractérisé par plusieurs traits appelés ondes positives et négatives, qui se répètent à chaque cycle cardiaque et indiquent l'activité spécifique du cœur liée à la propagation de l'impulsion électrique cardiaque

Le tracé ECG normal a un aspect caractéristique qui ne change qu'en présence de problèmes : une pathologie donnée tend à se traduire par une altération spécifique en un ou plusieurs points du tracé, renvoyant des ondes altérées en hauteur, en forme ou inversées. Dans cet article, vous trouverez des indications pour une interprétation de base du tracé électrocardiographique normal et altéré.

Pour que l'interprétation de l'ECG soit fiable, les électrodes doivent être correctement positionnées : une erreur de positionnement peut conduire à des résultats faussement positifs, c'est-à-dire à des ondes altérées indiquant des pathologies qui ne sont pas réellement présentes.

La lecture précise d'un tracé ECG nécessite beaucoup de connaissances et d'expérience.

Ondes, complexes, intervalles, trajets et segments d'électrocardiogramme (ECG) normaux

Ceux-ci sont définis comme:

  • ondes positives : les ondes qui sont au-dessus de la ligne isoélectrique ;
  • ondes négatives : les ondes qui sont au-dessus de la ligne isoélectrique.

Onde P

C'est la première onde générée dans le cycle et correspond à la dépolarisation des oreillettes.

Il est petit, car la contraction des oreillettes n'est pas aussi puissante.

Sa durée varie entre 60 et 120 ms, et son amplitude (ou hauteur) est de 2.5 mm ou moins.

Complexe QRS

Correspond à la dépolarisation des ventricules et est formé par un ensemble de trois ondes qui se succèdent :

  • Onde Q : est négative et petite, et correspond à la dépolarisation du septum interventriculaire ;
  • Onde R : est un pic positif très élevé, et correspond à la dépolarisation de l'apex du ventricule gauche ;
  • Onde S : c'est aussi une petite onde négative, et correspond à une dépolarisation des régions basale et postérieure du ventricule gauche. La durée de l'ensemble du complexe est comprise entre 60 et 90 ms. La repolarisation auriculaire se produit également dans cet intervalle, mais n'est pas visible car elle est masquée par la dépolarisation ventriculaire.

Onde T

Repolarisation des ventricules.

Il n'est pas toujours identifiable car il peut aussi être de très petite valeur.

Vague U

C'est une onde qui ne s'apprécie pas toujours dans une trace, elle représente la repolarisation des fibres de Purkinje.

Tract ST (ou segment)

C'est la distance entre l'onde S et le début de l'onde T, elle représente l'intervalle entre la dépolarisation ventriculaire et le début de la repolarisation ventriculaire (rétablissement des conditions électriques de base).

Par rapport à l'isoélectrique, il ne doit être ni supérieur ni inférieur de plus de 1 mm dans toutes les dérivations sauf V1 et V2, dans lesquelles il doit cependant rester inférieur à 2 mm.

Intervalle QT

Représente la systole électrique, c'est-à-dire le temps pendant lequel se produisent la dépolarisation et la repolarisation ventriculaires.

Sa durée varie en fonction de la fréquence cardiaque, restant généralement comprise entre 350 et 440 ms.

Intervalle PR

C'est la distance entre le début de l'onde P et le début du complexe QRS ; il représente l'intervalle nécessaire pour que la dépolarisation auriculaire atteigne les ventricules.

Sa durée doit être comprise entre 120 ms et 200 ms (3 à 5 cases).

Interprétation de l'ECG adulte

Fréquence cardiaque (FC) et intervalle RR

La fréquence cardiaque est définie comme le nombre de battements cardiaques par minute (bpm) et est liée à la fréquence ventriculaire.

Avoir une fréquence cardiaque de 70 bpm signifie que 70 contractions des ventricules se produisent en une minute.

L'obtention de FC à partir d'un tracé électrocardiographique est assez simple.

Le tracé ECG est compilé sur du papier quadrillé, qui traverse l'électrocardiographe à une vitesse de 25 mm par seconde, de sorte que cinq côtés de carrés de 5 mm représentent 1 seconde.

Il est donc facile d'imaginer comment la fréquence cardiaque peut être obtenue immédiatement en estimant le temps qui s'écoule entre un cycle et le suivant (on mesure le temps entre deux pics R, appelé intervalle RR).

A titre d'exemple, si nous avons un complexe tous les 4 carrés de 5 millimètres, cela signifie que notre fréquence est d'environ 75 battements par minute.

Autrement dit, puisque chaque carré de 5 mm correspond à 0.2 s et donc 4 carrés à 0.8 s, il suffit de diviser 60 s (1 minute) par 0.8 s pour obtenir la fréquence de 75 battements par minute.

Ou, plus simplement, nous pouvons diviser 300 par le nombre de carrés de 5 mm entre deux pics R adjacents.

Calcul d'un rythme cardiaque irrégulier

Ce qui vient d'être dit s'applique lorsque le rythme cardiaque est normal, mais en cas de rythme irrégulier, c'est-à-dire si vous constatez que les pics de l'onde R ne se produisent pas à intervalles réguliers et sont espacés d'un nombre variable de carrés, vous doit compter le nombre de pics présents en six secondes et multiplier le résultat par 10.

Ce calcul donne une estimation de la fréquence cardiaque ; par exemple, si dans un intervalle de trace de six secondes, vous pouvez voir sept ondes R, vous pouvez estimer que le cœur bat à un rythme de 70 battements par minute (7 x 10 = 70).

Alternativement, vous pouvez compter le nombre de complexes QRS présents sur un tracé d'une durée de 10 secondes ; multipliez cette valeur par 6 pour trouver le nombre de battements par minute.

Bradycardies et tachycardies

Une fréquence normale chez l'adulte au repos varie de 60 à 100 bpm.

Les hautes fréquences sont appelées tachycardies, les basses fréquences bradycardies ; les deux peuvent être soit physiologiques (une tachycardie physiologique survient lorsque nous faisons de l'exercice, par exemple, alors qu'une bradycardie physiologique est typique des athlètes professionnels) ou pathologiques.

Electrocardiogramme, analyse du rythme : régulier et sinusal ?

Une première évaluation consiste à établir si les intervalles entre les ondes R sont toujours les mêmes, ou ne diffèrent pas les uns des autres de plus de 2 carrés.

Dans ce cas on peut dire que le rythme est régulier.

Le deuxième bilan porte sur la présence et la morphologie de l'onde P : si celle-ci est située avant le complexe QRS et est positive en DII et négative en aVR, alors on peut définir le rythme comme sinusal, c'est-à-dire que l'impulsion électrique provient du nœud sino-auriculaire (condition normale).

La présence d'une onde P négative en DII, doit suggérer, d'une part, une possible inversion des électrodes périphériques, d'autre part, une origine de l'impulsion différente de la normale (extrasystole et/ou tachycardie auriculaire -TA-).

Parfois, l'onde P n'est pas avant le complexe QRS, mais après lui : dans ce cas, elle est liée à la rétroconduction de l'influx, qui survient dans de nombreuses arythmies, tant supraventriculaires (TPSV) que ventriculaires (TV).

La présence d'un rythme irrégulier associé à l'absence d'onde P nette, doit faire évoquer l'arythmie la plus fréquemment rencontrée en pratique quotidienne : la fibrillation auriculaire (FA).

Ceci est défini comme une activité électrique chaotique des oreillettes, entraînant une contraction inefficace des parois et une forte probabilité conséquente de formation de caillots à l'intérieur de celles-ci.

Une autre arythmie fréquemment rencontrée, caractérisée par un rythme parfois même régulier et des ondes typiques en dents de scie (ondes F) est le flutter auriculaire (FLA).

Elle est causée par un court-circuit électrique (arythmie de réentrée) affectant l'oreillette. Elle diffère de la FA par une plus grande régularité du cycle ventriculaire.

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Morphologie du QRS

Normalement, il devrait être positif en DI, l'amplitude de l'onde R devrait augmenter de V1 à V6 tandis que l'onde S devrait diminuer, la durée devrait être inférieure à 100-120 ms (2.5-3 carrés), l'onde Q devrait avoir une durée inférieure à 0.04 s (1 carré) et l'amplitude doit être inférieure à ¼ de l'onde R suivante (les ondes Q dans DIII et aVR ne sont pas prises en compte).

En fonction de la durée du complexe, des tachycardies ou des bradycardies à QRS larges ou étroits sont définies.

Lorsqu'il est étroit (durée inférieure à 100 ms), il indique une conduction ventriculaire normale.

S'il est supérieur à 120 ms, il est défini comme large et indique un ralentissement de la conduction, qui peut être d'une partie spécifique du système de conduction (comme dans le cas des blocs de branche), ou une origine sous-hissienne du cœur rythme (jonctionnel ou ventriculaire).

La présence d'une tachycardie QRS large d'amplitude et de morphologie variables d'un complexe à l'autre est typique de la fibrillation ventriculaire (FV).

C'est l'arythmie qui provoque le plus souvent un arrêt cardiaque en association avec la TV ; elle est causée par une activité électrique désorganisée des ventricules, entraînant un arrêt de l'activité mécanique.

Si immédiatement avant un QRS large on retrouve une déviation rapide caractérisée par une ligne verticale (pic), on a affaire à une stimulation par stimulateur cardiaque.

Morphologie de l'onde T

Lorsqu'il a la même polarité que le QRS dans les dérivations périphériques et qu'il est positif dans les dérivations précordiales (ou négatif de V1 à V3 chez la femme jeune), il indique une repolarisation ventriculaire normale. Sinon, il indique une ischémie ou une souffrance myocardique, une hypertrophie ventriculaire, une maladie cardiaque).

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Intervalle PR, relation entre les ondes P et les complexes QRS

L'intervalle PR exprime la conduction de l'impulsion à travers le nœud auriculo-ventriculaire, le faisceau de His et les branches gauche et droite.

Sa durée doit être comprise entre 120 ms et 200 ms (3 à 5 cases).

Lorsqu'il est plus court, il peut s'agir d'une variante normale (survenant par exemple chez la femme enceinte) ou identifier la présence d'une voie accessoire auriculo-ventriculaire (pré-excitation ventriculaire, WPW).

S'il est long, il est révélateur d'un ralentissement de la conduction vers les ventricules (blocs auriculo-ventriculaires ou BAV).

Dans des conditions normales, le rapport P:QRS est de 1:1, c'est-à-dire que chaque onde P, après un intervalle PR constant, correspond à un complexe QRS et chaque complexe QRS doit être précédé d'une onde P.

Quand, au contraire, on trouve un rapport P:QRS de 1:2 ou 1:many, et un intervalle PR qui a une durée progressivement croissante, on a affaire à des Blocs Auriculo-Ventriculaires (BAV) :

  • Bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré : PR prolongée
  • Blocs auriculo-ventriculaires du 2ème degré de type I : allongement progressif de l'intervalle PR jusqu'à absence de conduction dans le ventricule (P bloqué c'est-à-dire non suivi du QRS)
  • Blocs auriculo-ventriculaires du 2ème degré de type II : l'intervalle PR est normal mais la conduction est de 1:2, 1:3, 1:4, etc.
  • Blocs auriculo-ventriculaires du 3e degré ou bloc complet : dissociation auriculo-ventriculaire, sans relation constante entre les ondes P et les complexes QRS.

Dans les BAV du 3e degré, le nombre d'ondes P est généralement supérieur au nombre de QRS (étroits).

Dans le cas des tachycardies ventriculaires, cependant, le nombre de complexes QRS (larges) est généralement supérieur au nombre d'ondes P.

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Intervalle QT dans l'électrocardiogramme

Exprime le temps total de dépolarisation et de repolarisation ventriculaire et varie avec la fréquence cardiaque ; il est donc plus correctement exprimé en QTc, c'est-à-dire corrigé de la fréquence cardiaque. La valeur normale varie de 350 à 440 ms.

Il est pathologique aussi bien lorsqu'il est plus court (syndrome du QT court) que lorsqu'il est plus long (syndrome du QT long) et dans les deux cas est associé à une probabilité accrue de développer des arythmies ventriculaires.

Tractus ST

Exprime la fin de la dépolarisation ventriculaire ; il peut être trouvé fusionné avec l'onde T de V1 à V3 et, par rapport à l'isoélectrique, ne doit être ni au-dessus ni en dessous de plus de 1 mm dans toutes les dérivations sauf V1 et V2, dans lesquelles il doit cependant rester inférieur à 2 mm.

Lorsqu'un surélévation supérieur à la normale est présent, on parle de lésion myocardique, c'est-à-dire d'un tableau compatible avec un infarctus aigu du myocarde (IAM).

La localisation du surélévation permet de localiser l'infarctus et l'artère coronaire atteinte par l'obstruction :

  • une élévation du segment ST dans DII, DIII et aVF (avec sous-nivellement miroir dans DI et aVL) indique un infarctus du myocarde inférieur dû à une occlusion de l'artère coronaire droite ;
  • L'élévation du segment ST en DI, V2-V4 (avec sous-segmentation spéculaire en DII, DIII et aVF) indique un infarctus du myocarde antérieur dû à une occlusion de la branche interventriculaire antérieure.

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