Médicaments anticoagulants : liste et effets secondaires
Parlons des médicaments anticoagulants : un anticoagulant est un composé capable de ralentir ou d'interrompre le processus de coagulation sanguine, utilisé à la fois en médecine de laboratoire, par exemple dans les numérations globulaires, et sous forme de médicaments pour réguler la fluidité sanguine, et sont utilisés à la fois à titre préventif à des fins thérapeutiques lorsqu'un patient présente un risque élevé de thrombose, p. ou extension du thrombus
Thrombolytiques, anticoagulants ou antiagrégants ?
Des thrombolytiques (streptokinase, urokinase…) sont utilisés dans toutes les conditions dans lesquelles le thrombus s'est déjà formé, tandis que des agents antiplaquettaires (aspirine, Plavix…) et des anticoagulants (héparine, dicumarol…) sont administrés pour prévenir la formation de nouveaux thrombi.
Anticoagulants et antiagrégants ensemble
Prendre des anticoagulants et des antiplaquettaires en même temps n'est pas impossible, mais doit être fait dans des cas sélectionnés et UNIQUEMENT SOUS CONTRÔLE MÉDICAL STRICT, car ils augmentent leur effet potentiel de manière synergique.
Il est TOUJOURS important d'informer votre médecin de tout traitement médicamenteux antiplaquettaire que vous suivez.
Anticoagulants et INR optimal
L'effet des anticoagulants est très variable d'un individu à l'autre et peut varier dans le temps même pour un même individu.
La quantité de médicament nécessaire par personne peut être très différente, avec des doses jusqu'à dix fois plus élevées entre les individus, tout en variant au sein d'un même individu.
Changeant d'ordre de grandeur, la composante subjective est un élément tellement pertinent que, pour apprécier l'efficacité du médicament, il faut se référer non pas à la quantité prise, comme c'est couramment le cas, mais à un test de laboratoire qui mesure le temps nécessaire au sang pour coaguler (temps d'activité de la prothrombine).
Le temps de prothrombine (TP) est mesuré avec l'indice en pourcentage INR (Index Normalized Ratio) qui est l'indice le plus sûr et le plus correct que nous ayons : INR = TP patient / TP sujet normal.
Les valeurs inférieures à 2 indiquent un sang trop épais, tandis que les valeurs supérieures à 3.5 indiquent un sang trop liquide, au-dessus de 4, le risque d'hémorragie mortelle.
Dans la fibrillation auriculaire, en revanche, une activité prothrombique de 40 % en moyenne, soit un INR de 2 à 2.5, est généralement suffisant.
Les patients recevant des anticoagulants doivent subir un test sanguin périodique pour mesurer leur temps de prothrombine.
Anticoagulants : Héparine
L'héparine est un glycosaminoglycane physiologiquement présent dans les grains de sécrétion des mastocytes.
Les molécules interagissent avec l'antithrombine circulante pour fournir une défense antithrombotique naturelle.
En thérapie, il est administré par voie parentérale car il n'est pas absorbé par la muqueuse intestinale.
Avec l'administration intraveineuse (en perfusion continue ou en bolus intermittents), l'action antithrombotique commence immédiatement ; avec l'administration sous-cutanée (possible dans le cas de l'héparine calcinée ou des héparines de bas poids moléculaire) le début d'action est retardé d'une à deux heures.
L'utilisation de l'héparine est également possible lorsque les anticoagulants oraux sont contre-indiqués, par exemple pendant la grossesse, car la molécule ne traverse pas le placenta.
Parmi les complications, les plus fréquentes sont les manifestations hémorragiques, qui sont dose-dépendantes et peuvent affecter soit le site d'injection (ecchymoses ou hématomes), soit des sites distants (épistaxis, hématurie, etc.).
La complication la plus redoutée est la thrombopénie induite par l'héparine (syndrome TIH) : il s'agit paradoxalement d'une complication prothrombotique potentiellement mortelle observée chez 3 % des patients traités par héparine non fractionnée (ENF) et 0.5 % de ceux traités par héparine de bas poids moléculaire (EBPM). ).
Sa survenue est beaucoup plus fréquente chez les patients chirurgicaux que chez les patients en médecine interne.
Anticoagulants oraux
L'anticoagulothérapie constitue le traitement de choix en prévention primaire et secondaire des accidents vasculaires cérébraux chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (valvulaire et non valvulaire), et de l'embolie pulmonaire chez les patients atteints de thrombose veineuse : en particulier avec des anticoagulants oraux indirects s'il existe une risque élevé de thrombose veineuse.
Le dabigatran et les inhibiteurs du facteur X ont été autorisés il y a quelques années en Europe pour la prévention primaire du risque thromboembolique veineux chez l'adulte subissant une arthroplastie élective du genou ou de la hanche, en lieu et place des injections sous-cutanées plus habituelles d'héparine dans l'abdomen.
Warfarine, acénocoumarol, fenprocumone
La warfarine, l'acénocoumarol et la fenprocumone sont dérivés du dicumarol, une variante de la coumarine.
Ils sont appelés anticoagulants indirects car ils ne bloquent pas la cascade de la coagulation mais inhibent la formation des facteurs de coagulation vitamine K-dépendants (facteur II, VII, IX et X) en amont.
Leur pleine action est atteinte quelques jours après le début de l'administration, mais la quantité à administrer doit être surveillée en vérifiant périodiquement l'INR, compte tenu de la grande variabilité de l'absorption de la molécule (d'un sujet à l'autre, et avec des doses quotidiennes qui peuvent varier fortement au cours d'une même semaine) et l'interférence avec un très grand nombre de substances (médicaments et aliments).
Même si l'INR dans le sang est contrôlé deux à trois fois par mois, seuls 60% des patients traités par warfarine sont maintenus à un INR idéal entre 2 et 3.
Ce type d'antiplaquettaire (dicumarol) et la vitamine K sont des antagonistes compétitifs : la vitamine K peut être utilisée en cas de surdosage de ces médicaments (avant le début d'une hémorragie) pour diminuer leur effet.
A l'inverse, la prudence s'impose en cas de consommation d'aliments riches en vitamine K, du fait des interactions médicamenteuses (microgrammes = 1/1000 mg, pour 100 g/portion alimentaire non cuite :
- très élevée (>1 milligramme) : basilic si séché, thym, sauge (1 700 μg), persil, feuilles de coriandre séchées
- pour la biodisponibilité, bien que la teneur en phylloquinone soit beaucoup plus faible : épinard (498 µg), chou, brocoli, chou-fleur.
La cuisson n'élimine pas des quantités importantes de vitamine K des aliments et ne modifie donc pas le risque d'interaction médicamenteuse.
D'autre part, déjà à 40 °C, la vitamine C, présente dans bon nombre de ces aliments, est détruite pour contrebalancer l'effet coagulant éventuel de la vitamine K.
La vitamine C a une action contre les caillots (formés de lipides, de cholestérol, de calcium, de macrophages et parfois de cellules mortes ou de mortier qui en sont extraits), car elle est généralement capable de bien lier le calcium : elle favorise l'absorption du calcium des aliments lors de la digestion - tout en il reste à prouver s'il favorise également l'absorption du sang dans les os et les tissus, et libère les capillaires obstrués lorsque l'infection est en cours.
Comme les autres vitamines liposolubles, la vitamine K s'accumule dans l'organisme, donc en plus de la dose/jour probablement non dépassée, la quantité de nourriture ingérée dans la référence d'une semaine est également importante.
Dans le cas des tomates et du fenouil, la cuisson a un effet inactivant partiel sur la vitamine K.
Une interaction aliment-anticoagulant plus importante est avec l'ail et l'oignon, qui sont des inhibiteurs du thromboxane - qui, avec l'ADP, est nécessaire pour que les plaquettes s'accumulent dans le caillot en dernier pour former le bouchon hémostatique.
L'ail contient de l'ajoène et de l'adénosine, l'adénosine d'oignon (dont les récepteurs régulent le flux sanguin dans les artères coronaires).
De plus, ils contiennent du soufre biodisponible : le bon équilibre des acides aminés soufrés (acides aminés soufrés -SAA) tels que la cystéine, l'homocystéine, la méthionine et la taurine, est considéré comme un facteur de risque cardiovasculaire, cependant, en ce qui concerne les propriétés fluidifiantes de la circulation sanguine qu'il doit être considéré que la dilatation des vaisseaux sanguins dépend principalement de l'arginine et de l'ornithine, qui ne contiennent pas de soufre dans leur molécule, et ne semblent pas non plus être directement affectées par l'interaction avec les acides aminés soufrés.
L'acide acétylsalicylique n'appartient pas à la classe des anticoagulants, mais a néanmoins un effet antiplaquettaire et anticoagulant et est souvent utilisé avec un effet stimulant en association avec des médicaments anticoagulants (par exemple le clopidogrel).
Outre l'interaction entre les anticoagulants et les aliments riches en vitamine K (qui diminuent l'efficacité de certains médicaments), l'effet potentialisateur des aliments riches en acide salicylique n'est pas négligeable.
Parmi les légumes les plus salicyliques, nous avons :
- très élevé (> 1 mg) : mûres, myrtilles, poires des Indes, raisins secs ; poivrons, tomates, radicchio, chicorée ; amandes, cacahuètes; Canella, cumin, poudre de curry, aneth séché, garam masalla, origan, piments forts, romarin, thym, curcuma, moutarde ;
- élevé (entre 0.5 et 1 mg) : luzerne, brocoli, concombre, fèves, épinards, patates douces, pommes granny smith, avocat frais, cerises, raisins rouges, mandarine fraîche, tangelo frais, pignons de pin, noix de macadamia, pistaches, végémite.
Les doses d'AAS dans les médicaments sont beaucoup plus élevées, de l'ordre de 0.6 à 0.9 g/jour chez les enfants et de 1 à 3 g/jour chez les adultes, il est donc peu probable qu'elles soient significativement modifiées par la quantité de salicylates consommée par l'alimentation (même si nous mangeons quelques onces des aliments les plus riches en salicylates, nous en obtenons quelques mg), et l'interaction entre les aliments contenant des salicylates et les médicaments contenant de l'AAS est donc négligeable.
En revanche, l'interaction entre les aliments contenant des salicylates (mg/100 g de partie comestible) et les médicaments anticoagulants coumariniques ne l'est pas, puisqu'ils sont pris à des doses du même ordre de grandeur (2.5-5 mg/jour), outre le fait qu'il est en cours d'investigation et pas tout à fait clair comment l'AAS potentialise l'effet de certains anticoagulants, et l'effet secondaire lié à l'hémorragie interne, en particulier l'hémorragie cérébrale et/ou sur les sujets âgés, qui sont alors aussi les plus exposés au risque thrombotique opposé .
Le dabigatran
Introduit récemment, le dabigatran est un inhibiteur direct de la thrombine.
Il est administré par voie orale et ne nécessite pas de surveillance par des contrôles périodiques de l'INR ou des ajustements posologiques.
Son efficacité et son innocuité étaient égales ou supérieures à celles de doses ajustées de warfarine chez des patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire suivis pendant au moins deux ans dans un essai clinique.
Interactions avec les suppléments et les plantes médicinales
Des interactions médicamenteuses sont possibles entre les compléments alimentaires, les médicaments à base de plantes et les anticoagulants oraux :
- renforcer l'effet anticoagulant : ganoderma japonicum, salvia miltiorrhiza, ginkgo, quinquina, ail, millepertuis, saule blanc, spirée, tamarin ;
- diminuer l'effet anticoagulant : passiflore, genévrier, verveine officinale et ginseng.
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