Physiopathologie du traumatisme thoracique : lésions du cœur, des gros vaisseaux et du diaphragme
Les lésions cardiaques consécutives à un traumatisme thoracique : le traumatisme est actuellement l'un des problèmes de santé publique les plus graves dans le monde
Dans les pays industrialisés, elles sont la première cause de décès chez les moins de 40 ans et la troisième cause de décès après les maladies cardiaques et le cancer.
Dans environ un quart des cas, les blessures entraînent un handicap qui oblige le patient à être alité et à suivre des traitements et une rééducation complexes.
Étant donné le jeune âge de la plupart de ces patients, les traumatismes sont responsables – économiquement parlant – d'une invalidité et d'une perte de productivité globales plus graves que même les maladies cardiaques et le cancer réunis.
Physiopathologie du traumatisme thoracique : lésions du cœur et des gros vaisseaux
Les traumatismes thoraciques peuvent entraîner diverses formes de lésions cardiaques, telles que la pénétration d'un corps étranger, la rupture, la tamponnade, la lacération et l'occlusion des artères coronaires, la contusion myocardique, l'épanchement péricardique, les anomalies septales, les lésions valvulaires, la rupture des gros vaisseaux.
Ces blessures sont souvent rapidement mortelles.
Les lésions cardiaques pénétrantes sont le plus souvent causées par des armes contondantes ou des fusils de chasse et entraînent un taux de mortalité compris entre 50 % et 85 %.
Les traumatismes fermés sont plus fréquemment associés à une rupture du cœur (le ventricule droit est plus souvent touché que le gauche) et entraînent un taux de mortalité d'environ 50 % chez les patients qui arrivent au urgences vivant.
Après une rupture d'une cavité cardiaque ou une déchirure des coronaires ou des gros vaisseaux, le sang remplit rapidement le sac péricardique et entraîne une tamponnade cardiaque.
Même aussi peu que 60 à 100 ml de sang peuvent provoquer une tamponnade cardiaque et un choc cardiogénique, résultant d'une réduction du remplissage diastolique.
Les plaies perforantes pénétrant dans le sac péricardique et à l'intérieur du cœur entraînent une hémorragie rapide, qui domine le tableau clinique.
Fait intéressant, la tamponnade cardiaque consécutive à une blessure par balle au cœur est associée à une survie accrue en raison d'une hypotension systémique et d'une pression accrue dans l'espace péricardique, ce qui contribue à limiter les hémorragies.
Une tamponnade cardiaque est souvent associée aux symptômes cliniques de la triade de Beck (distension veineuse jugulaire, hypotension et atténuation des tonus cardiaques).
Cette triade, cependant, peut ne pas être présente chez les patients devenus hypovolémiques suite à une hémorragie. des preuves radiographiques d'un élargissement de l'ombre médiastinale peuvent suggérer un épanchement dans le médiastin et/ou une tamponnade.
La confirmation d'un épanchement péricardique peut être plus facilement et plus précisément fournie par l'échocardiographie.
Les mesures thérapeutiques de choix consistent en une thoracotomie exploratrice en urgence, avec pontage cardiopulmonaire et correction chirurgicale, et transfusion selon l'état clinique.
Il n'est pas facile d'identifier une contusion myocardique après un traumatisme thoracique fermé mais, chez des patients bien suivis, l'incidence est probablement proche de 25 %.
Les modifications anatomopathologiques du cœur contusionné consistent en des hémorragies intramyocardiques, un œdème myocardique, une occlusion coronarienne, une dégénérescence myofibrillaire et une nécrose des myocardiocytes.
Ces lésions entraînent des arythmies et une instabilité hémodynamique similaires à celles observées après un infarctus du myocarde.
Sur l'électrocardiogramme (ECG), une tachycardie, une élévation du segment ST, des modifications de l'onde T et des contractions ventriculaires prématurées occasionnelles sont souvent présentes (3,25,29).
Les enzymes plasmatiques (transaminase glutamique oxalacétique [GOT], lactate déshydrogénase [LDH] et créatine phosphokinase [CPK]) sont presque toujours élevées après un traumatisme thoracique fermé et ont donc peu de valeur diagnostique.
Une augmentation de l'isoenzyme CPK-MB semble avoir un plus grand pouvoir discriminant et contribue au diagnostic de contusion myocardique.
Le cathétérisme de l'artère pulmonaire est souvent utile pour surveiller les conditions hémodynamiques et pour le traitement d'éventuelles décompensations.
La batterie d'examens pour le repérage d'une contusion myocardique comprend :
- échocardiogramme,
- angiographie radionucléide,
- examens électrocardiographiques en série,
- détermination des paramètres hémodynamiques,
- surveillance des niveaux de CPK-MB.
Le traitement est le même que pour l'infarctus du myocarde.
Chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque, l'application d'un contre-pulsateur aortique s'est avérée utile pour améliorer le débit cardiaque.
Souvent, il y a guérison complète, ce qui ne laisse que des cicatrices minimes au niveau du myocarde.
Le taux de mortalité global des patients atteints de contusion du myocarde est d'environ 10 %.
La rupture de l'aorte, provoquée par un traumatisme thoracique fermé (par exemple lors d'un accident de voiture) et l'exsanguination consécutive conduisent à une situation dramatique et entraînent rapidement la mort du patient, souvent sans que le médecin puisse intervenir à temps.
Aux États-Unis, environ 8 à 10 80 personnes souffrent chaque année d'une rupture de l'aorte et, parmi celles-ci, environ 90 à XNUMX % meurent en quelques minutes.
Chez les patients qui arrivent encore vivants à l'hôpital, la lésion touche la partie proximale de l'aorte thoracique descendante.
Les patients présentent généralement une hypotension sévère et souvent des signes radiographiques d'hypertrophie médiastinale.
La méthode diagnostique de choix en cas de suspicion de rupture ou de déchirure aortique est l'aortographie.
En présence de choc ou d'élargissement médiastinal évident, une thoracotomie en urgence est nécessaire, avec correction chirurgicale de la lésion, avec transfusions selon l'état clinique du patient.
Physiopathologie du traumatisme thoracique : lésions diaphragmatiques
La cause la plus fréquente de lésions diaphragmatiques est un traumatisme pénétrant.
Un traumatisme abdominal fermé entraîne une rupture du diaphragme dans seulement 5 % des cas.
Une rupture du diaphragme est associée à une rupture de la rate, un hémothorax, une mobilité réduite du diaphragme lui-même, un choc, une insuffisance ventilatoire, une rétention de CO2, un coma, une hernie intestinale dans le thorax, entraînant une sténose intestinale et une réduction du volume pulmonaire.
La mortalité dans ce contexte clinique a été estimée à 29 %, mais un taux aussi élevé est certainement lié à d'autres blessures associées, plutôt qu'à la seule atteinte diaphragmatique.
Le diagnostic est généralement posé sur la base des résultats d'une radiographie thoracique et abdominale, d'un scanner ou lors d'une laparotomie exploratrice. La rupture du diaphragme nécessite une évaluation chirurgicale et une correction.
La contusion et l'affaiblissement du diaphragme sont diagnostiqués beaucoup moins fréquemment et sont probablement associés à une ventilation difficile et à une diminution de la capacité du patient à tousser.
Traumatismes cardiaques : complications tardives d'un traumatisme de la paroi thoracique
La douleur chronique, l'atélectasie récurrente et la pneumonie sont les complications tardives et prolongées les plus fréquentes des traumatismes thoraciques.
Dans la plupart des cas, leur cause reste indéterminée et le traitement consiste à rassurer les patients et à administrer des antalgiques.
Parfois, une intervention chirurgicale est nécessaire pour corriger les fractures des côtes ou du sternum qui sont responsables de symptômes douloureux persistants.
Une infection pleurale peut être due à un hémothorax non drainé ou à la rétention d'un corps étranger et peut évoluer vers une pleurésie, un empyème ou un fibrothorax.
La thoracotomie, le drainage pleural, l'administration d'antibiotiques et la décortication de la plèvre sont autant de traitements fréquemment pratiqués en cas d'infections pleurales réfractaires aux autres thérapeutiques, pour prévenir la formation d'un fibrothorax.
Les traumatismes fermés et pénétrants peuvent entraîner l'apparition d'une fistule artério-veineuse, d'un anévrisme aortique, d'une insuffisance valvulaire cardiaque ou d'une péricardite constrictive, d'une hernie diaphragmatique, d'une sténose ou de fistules œsophagiennes.
Un corps étranger retenu peut migrer ou pénétrer dans différentes régions, même plusieurs années plus tard.
La migration d'un corps étranger peut également entraîner des événements emboliques. L'érosion des tissus par un corps étranger tranchant peut être responsable d'hémoptysies, de pneumonies ou d'abcès pulmonaires.
Le traitement de ces complications à long terme nécessite souvent une correction chirurgicale accompagnée de soins pendant la phase aiguë et d'une période de rééducation.
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