Pneumothorax et hémothorax : traumatisme de la cavité thoracique et ses conséquences

Le pneumothorax et l'hémothorax sont des collections de matériel anormal (air et sang, respectivement) dans la cavité thoracique (thoracique), dans l'espace normalement occupé par le tissu des poumons

Ce sont des complications courantes des traumatismes contondants ou pénétrants de la poitrine.

Cette section passera en revue les types, les causes et la prise en charge de base du pneumothorax et de l'hémothorax au niveau EMT.

Pneumothorax

Le pneumothorax a trois présentations uniques ; simple, ouvert et tendu.

Chacun implique l'afflux d'air dans la cavité thoracique normalement fermée avec une diminution résultante de la capacité du poumon affecté à se dilater.

Les trois sous-types ont des éléments uniques de leurs présentations, de leur gestion et des résultats attendus.

PNEUMOTHORAX SIMPLE :

Se produit lorsqu'un trou dans la plèvre viscérale permet à l'air de s'échapper du poumon et de s'accumuler dans l'espace pleural, c'est-à-dire un trou dans la muqueuse au-dessus du poumon.

Les trous dans la plèvre sont généralement secondaires à une côte fracturée qui lacère directement la plèvre ou à la rupture d'une bulle chez un patient souffrant d'emphysème.

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"Syndrome du sac en papier":

Un traumatisme contondant qui survient lorsqu'un patient retient sa respiration à pleine inspiration peut également « éclater » la plèvre comme un ballon alors que la pression alvéolaire dépasse ce que la plèvre peut contenir, c'est-à-dire une rupture alvéolaire.

La prise en charge d'un pneumothorax simple ne nécessite généralement que l'administration d'oxygène via un non-rebreather @ 12 à 15 LPM, car les patients n'ont qu'une dyspnée mineure.

Pour exclure d'autres complications du traumatisme, un accès IV doit être obtenu, les patients doivent être placés sur des moniteurs cardiaques, une oxymétrie de pouls et, dans les rares cas où une ventilation à pression positive est nécessaire, une surveillance du CO2 en fin d'expiration.

PNEUMOTHORAX OUVERT :

Se produit lorsqu'un trou dans la paroi thoracique et la plèvre permet à l'air de s'accumuler dans l'espace pleural, normalement un trou plus grand que la taille d'un nickel.

Ces plaies sont presque exclusivement secondaires à un traumatisme pénétrant et sont souvent appelées « plaies thoraciques de succion » en raison des bruits qu'elles produisent lorsque le sang quittant la circulation se mélange à l'air aspiré dans la plaie lorsque le patient inhale.

Ces plaies ont un taux élevé de conversion en pneumothorax sous tension et/ou en hémothorax.

L'hémostase peut être impossible à maintenir en raison de l'incapacité à exercer une pression sur la surface interne de la plaie.

Cela se traduit souvent par des symptômes d'hémorragie légère à grave en plus des symptômes attendus d'une mauvaise ventilation.

La prise en charge du pneumothorax ouvert est centrée sur la mise en place d'un « pansement occlusif ».

En plaçant le pansement, en collant trois côtés et en laissant une extrémité ouverte à l'air, vous créez une valve unidirectionnelle qui scelle la poitrine lors de l'inspiration mais permet à l'air et au sang accumulés de quitter les poumons à l'expiration.

L'air peut encore s'accumuler si la plèvre viscérale des poumons est également endommagée, le fait de retirer temporairement le pansement de la plaie permettra à tout pneumothorax sous tension en développement de se décompresser.

Le pneumothorax peut progresser rapidement, vous obligeant à placer une main gantée sur la plaie jusqu'à ce qu'un pansement occlusif puisse être appliqué.

Le reste de la prise en charge est similaire à un pneumothorax ouvert, l'oxygène via un non-recycleur, des moniteurs cardiaques, une oxymétrie de pouls et une surveillance du CO2 en fin d'expiration sont indiqués.

Une réévaluation fréquente du développement d'un pneumothorax sous tension (hypotension, JVD et diminution des bruits respiratoires) et d'une perte de sang (maux de tête, extrémités froides, diaphorèse et pouls faible) est primordiale.

PNEUMOTHORAX DE TENSION :

Est une véritable urgence et résulte d'un trou dans le poumon ou la paroi thoracique agissant comme une valve unidirectionnelle, permettant à l'air d'entrer dans le thorax lors de l'inspiration et l'empêchant de sortir lors de l'expiration.

CONSEILS RAPIDES : Les signes caractéristiques d'un pneumothorax sous tension sont :

  • Distension jugulaire de Vien (JVD)
  • Hyper-résonance d'un côté
  • Tachycardie
  • Hypotension

Le pneumothorax sous tension est une affection progressive qui s'aggrave à mesure que chaque respiration augmente la pression à l'intérieur de la poitrine, dégonflant davantage les poumons.

Lorsque la pression augmente, le médiastin est poussé vers le côté opposé.

La déviation médiastinale et la pression travaillent ensemble pour diminuer le retour veineux vers le cœur, ce qui réduit considérablement la précharge et entraîne une distension du cou veines, pouls faible et hypotension.

Finalement, le changement médiastinal dramatique conduit à une déviation de la trachée loin du côté affecté.

Cette combinaison d'atteintes au système cardio-respiratoire entraîne une hypoxie dramatique et un choc obstructif.

La prise en charge du pneumothorax sous tension commence par son identification, le symptôme classique de la déviation trachéale ne doit pas être invoqué car il s'agit d'une découverte très tardive.

Un compromis progressif de la circulation combiné à des bruits pulmonaires inégaux à l'examen devrait inciter à envisager un pneumothorax sous tension et son traitement de terrain principal, la décompression à l'aiguille.

Selon votre juridiction, la décompression à l'aiguille peut être disponible pour les prestataires formés à l'EMT, l'AEMT ou Paramédical niveau.

La fourniture d'oxygène à 100 % via un masque sans recycleur ou un masque à valve à poche est indiquée, quelle que soit la disponibilité des décompressions à l'aiguille.

Tous les patients suspects de pneumothorax sous tension doivent être vus aux urgences même si la décompression soulage les symptômes, car la récurrence de la tension est presque garantie sans autre traitement.

Procédure de décompression à l'aiguille

La procédure de décompression à l'aiguille est indiquée chaque fois qu'un pneumothorax sous tension est suspecté sur la base de symptômes cliniques, la procédure à suivre est décrite ci-dessous.

Collectez Matériel-Un grand angiocath (calibre 14 ou plus) fonctionne bien. Il est impératif que vous utilisiez au moins une aiguille de 3 ¼" de long.

Pour que la procédure soit efficace, vous devez pouvoir perforer la cavité pleurale.

Certains patients peuvent avoir une paroi thoracique épaisse (2-3 cm).

Il existe sur le marché plusieurs dispositifs commerciaux spécialement conçus pour la décompression à l'aiguille.

La plupart comprennent une valve flottante ou un dispositif de valve unidirectionnelle.

Ces valves permettent à l'air de s'échapper mais pas de rentrer dans la cavité pleurale.

Un doigt coupé dans un gant en latex ou un préservatif fonctionne également.

L'utilisation d'une valve flottante sur l'aiguille n'est pas aussi impérative que l'utilisation d'une aiguille suffisamment longue.

La probabilité qu'une quantité suffisante d'air rentre par l'aiguille pour réellement affecter le patient est faible.

Identifier les points de repère - Vous pouvez utiliser le 2e espace intercostal (ICS) sur la ligne médio-claviculaire ou le 5e-6e ICS sur la ligne axillaire antérieure pour effectuer la procédure.

Prenez soin de noter le site et les points de repère appropriés.

Le 5e ICS est à peu près la ligne du mamelon. Choisissez votre site et nettoyez la zone avec de l'alcool ou de la bétadine.

Insérez l'aiguille sur la face supérieure de la côte.

N'oubliez pas qu'un nerf, une veine et une artère courent sur la face inférieure.

Vous pouvez percer la peau en tenant l'aiguille perpendiculairement ; Si vous frappez légèrement un "tunnel" thoracique pour perforer la face supérieure.

Lorsque l'aiguille pénètre dans l'espace pleural, vous devriez entendre un sifflement ou un souffle d'air lorsque l'air sous tension est libéré.

Fixez l'aiguille ou le dispositif à la paroi thoracique et, si disponible, fixez une valve flottante.

Anticiper la mise en place d'un drain thoracique dès que du personnel qualifié et du matériel sont disponibles.

Continuer à surveiller le patient pour la dyspnée ou le retour/aggravation des symptômes.

Si l'état du patient se détériore davantage, envisagez de répéter la procédure sur un autre site.

L'aiguille ou le dispositif placé précédemment pourrait avoir coagulé.

Hémothorax

L'hémothorax est le remplissage des poumons de la cavité thoracique avec du sang, cette condition présente à la fois de fortes similitudes et des différences avec le pneumothorax.

SIMILARITÉS AVEC LE PNEUMOTHORAX :

L'hémothorax peut résulter de toute blessure à la poitrine, comme pour le pneumothorax, il résulte souvent de fractures internes des côtes.

Les plaies perforantes qui entraînent un pneumothorax ouvert peuvent également se transformer en hémothorax si plus de sang s'accumule que d'air.

Les symptômes de l'hémothorax résultent du déplacement du tissu pulmonaire par le sang, compromettant la capacité ventilatoire.

Si on le laisse progresser, un hémothorax sous tension peut se présenter, ceux-ci sont en grande partie identiques dans leur présentation à un pneumothorax sous tension.

Comme pour le pneumothorax, l'hypoxie, la difficulté à respirer et la diminution ou l'absence de bruits pulmonaires du côté affecté sont les principaux symptômes.

DIFFÉRENCES AVEC LE PNEUMOTHORAX :

La majorité des patients qui présentent un pneumothorax traumatique auront du sang dans la cavité thoracique, le différenciateur qui en fait un hémothorax est la présence de plus de sang que d'air dans la cavité thoracique.

Une quantité suffisante de sang dans les poumons (comme une hémorragie pulmonaire) est également considérée comme un hémothorax.

Toute collecte de sang qui déplace de manière significative la capacité ventilatoire est appelée hémothorax.

Les signes et les symptômes de l'hémothorax sont basés sur la réalité qu'un liquide dense remplit l'espace normalement occupé par les poumons par opposition à l'air.

Il en résulte une poitrine terne à la percussion (hypo-résonnante), par opposition à tympanique (hyper-résonnante).

La perte de sang dans la cavité thoracique entraîne également le développement rapide de signes et de symptômes de perte de sang importante : tachycardie, tachypnée, peau froide, diaphorèse et éventuellement hypotension.

HEMOTHORAX : terne (hypo-résonance) à la percussion

Il n'y a pas de JVD (les veines du cou sont plates).

PNEUMOTHORAX : tympanique (hyper-résonance) à la percussion

Sauf en cas d'hypovolémie, il y a JVD (veines du cou distendues).

Bien que les deux puissent déplacer le médiastin (trachée), le pneumothorax le fera en premier, car il faudrait BEAUCOUP de sang pour accumuler suffisamment de sang pour créer une tension (ce qui, certes, serait une découverte très tardive et très mauvaise : un choc serait viens en premier!).

En d'autres termes, si vous êtes testé pour : pneumo- vs hémothorax et que la présence ou l'absence de JVD est mentionnée, optez pour

  • présence = pneumothorax, et
  • absence = hémothorax.

PRISE EN CHARGE DE L'HÉMOTHORAX : Deux intraveineuses de gros calibre

La prise en charge de l'hémothorax est similaire à celle du pneumothorax en ce sens que le maintien de l'oxygénation du patient est généralement la principale préoccupation.

Parallèlement à l'oxygénation, surveillez les signes de compromis circulatoire, car la cavité thoracique a un volume suffisant pour «cacher» suffisamment de sang pour entraîner un choc hémorragique chez presque tous les patients.

Rappelez-vous le principe de l'hypotension permissive, car une réanimation liquidienne excessive peut éliminer les facteurs de coagulation et entraîner d'autres saignements.

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