Ponction lombaire (rachicentèse) : en quoi consiste-t-elle, dans quel cas est-elle utilisée
La ponction lombaire est utilisée pour évaluer la pression endocrânienne et la composition du liquide céphalo-rachidien
Sur le plan thérapeutique, il est utilisé pour réduire la pression endocrânienne (par exemple, l'hypertension endocrânienne idiopathique) et pour administrer des médicaments intrathécaux ou un agent de contraste radio-opaque pour la myélographie.
Les contre-indications à la ponction lombaire ou à la ponction lombaire comprennent
- Infection au site de ponction
- Diathèse hémorragique
- Augmentation de la pression endocrânienne secondaire à une lésion de masse endocrânienne, une obstruction de l'écoulement du liquide céphalorachidien (p. ex., due à une sténose de l'aqueduc ou à une malformation de Chiari I) ou un blocage du liquide céphalorachidien dans spinal cordon (p. ex., en raison d'une tumeur vertébrale compressive)
En cas d'œdème papillaire ou de déficits neurologiques focaux, une TDM ou une IRM doit être réalisée avant la ponction lombaire pour exclure la présence d'une masse pouvant provoquer une hernie transtentorielle ou cérébelleuse.
Procédure de ponction lombaire
Pour la procédure, le patient est généralement placé en décubitus latéral gauche.
Un patient coopérant est invité à serrer les genoux et à les soulever (vers le menton) pliés et articulés autant que possible.
Les soignants devront tenir les patients qui ne peuvent pas maintenir cette posture, ou la colonne peut être mieux fléchie en plaçant le patient, en particulier les patients obèses, assis sur un côté du lit et en se penchant en avant sur la table gigogne à côté du lit.
Une zone de 20 cm de diamètre est lavée à la teinture d'iode, puis nettoyée à l'alcool pour éliminer l'iode et empêcher son introduction dans l'espace sous-arachnoïdien.
Une aiguille de ponction lombaire montée sur broche est insérée dans l'espace entre L3 et L4 ou L4 et L5 (l'apophyse épineuse de L4 est généralement située sur la ligne joignant les crêtes iliaques postéro-supérieures); l'aiguille est dirigée rostrale vers l'ombilic du patient et toujours maintenue parallèle au sol.
L'entrée dans l'espace sous-arachnoïdien est souvent associée à une sensation reconnaissable (pop) ; le guide est retiré pour permettre au liquide céphalo-rachidien de s'écouler.
La pression à l'introduction est mesurée à l'aide d'un manomètre ; 4 tubes sont remplis d'environ 2 à 10 ml de liquide céphalo-rachidien pour examen. Le site de ponction est ensuite recouvert d'un pansement adhésif stérile.
La céphalée post-ponction lombaire survient chez environ 10 % des patients.
La ponction lombaire sert à :
- Évaluer la pression endocrânienne et la composition du liquide céphalo-rachidien
- Réduire thérapeutiquement la pression endocrânienne (par exemple, l'hypertension endocrânienne idiopathique)
- Administrer des médicaments par voie intrathécale ou un agent de contraste radio-opaque pour la myélographie
Couleur du liquide céphalo-rachidien :
Le LCR normal est clair et incolore ; ≥ 300 cellules/microL entraînent une apparence opaque ou une turbidité du LCR.
La présence de sang peut être due à une ponction traumatique (enfoncer l'aiguille trop profondément dans le plexus veineux le long du canal rachidien antérieur) ou à une hémorragie sous-arachnoïdienne.
Une ponction traumatique se distingue par
- Compensation progressive du liquide céphalo-rachidien entre les 1er et 4e tubes (confirmée par une diminution du nombre de globules rouges)
- Absence de xanthochromie (liquide céphalo-rachidien jaunâtre dû à la lyse des globules rouges) dans un échantillon centrifugé
- Cellules sanguines fraîches non nouées
Dans l'hémorragie sous-arachnoïdienne intrinsèque, le liquide céphalo-rachidien reste uniformément hématique dans tous les tubes prélevés ; la xanthochromie est souvent présente si plusieurs heures se sont écoulées depuis l'accident vasculaire cérébral ; les globules rouges sont généralement plus âgés et d'apparence effilochée.
Un LCR légèrement jaune peut également être dû à une augmentation des chromogènes séniles, à un ictère sévère ou à une teneur accrue en protéines (> 100 mg/dL).
Nombre de cellules et taux de glucose et de protéines dans le liquide céphalo-rachidien
La numération cellulaire et la numération différentielle ainsi que les niveaux de glucose et de protéines sont utiles dans le processus de diagnostic de nombreuses maladies neurologiques.
Normalement, le rapport glycémie/LCR normal est d'environ 0.6 et, sauf en cas d'hypoglycémie sévère, le LCR est généralement > 50 mg/dL (> 2.78 mmol/L).
Une augmentation des protéines du LCR (> 50 mg/dL) est un indice sensible mais non spécifique de la maladie ; une augmentation des protéines à > 500 mg/dL se produit dans la méningite purulente, la méningite tuberculeuse avancée, le bloc complet du LCR dû à une tumeur de la moelle épinière ou une ponction lombaire sanglante.
Des examens spéciaux pour les globulines (généralement < 15 %), les bandes oligoclonales et la protéine basique de la myéline aident au diagnostic des maladies démyélinisantes.
Coloration, analyse et culture du liquide céphalo-rachidien
Si une infection est suspectée, le sédiment centrifugé du LCR est coloré pour les éléments suivants :
- Bactéries (tache de Gram)
- Tuberculose (coloration acido-résistante ou immunofluorescente)
- Cryptococcus sp (encre de Chine)
De plus grandes quantités de liquide (10 ml) augmentent les chances de détecter l'agent pathogène, en particulier les bacilles résistants aux acides et certains types de champignons, par coloration et culture.
Dans la phase précoce de la méningite à méningocoques ou en cas de leucopénie sévère, les protéines du liquide céphalo-rachidien peuvent être trop faibles pour que les bactéries adhèrent à la lame pendant la coloration de Gram, produisant un résultat faussement négatif.
Le mélange d'une goutte de sérum aseptique avec le sédiment de LCR évite ce problème.
Lorsqu'une méningo-encéphalite hémorragique est suspectée, une préparation fraîche est utilisée pour rechercher des amibes.
Le test d'agglutination des particules de latex et le test de coagglutination peuvent permettre une identification rapide des bactéries, en particulier lorsque la coloration et la culture sont négatives (par exemple dans le cas d'une méningite partiellement traitée).
Le liquide céphalo-rachidien doit être cultivé dans des conditions aérobies et anaérobies pour les bacilles et les mycètes résistants aux acides.
Les virus sont rarement isolés du liquide céphalo-rachidien, à l'exception des entérovirus.
Des panels disponibles dans le commerce pour l'identification des anticorps viraux sont disponibles.
Les tests des laboratoires de recherche sur les maladies vénériennes (VDRL) et les tests d'antigène cryptococcique sont souvent effectués en routine.
Les tests basés sur la réaction en chaîne par polymérase (PCR) pour le virus de l'herpès simplex et d'autres agents pathogènes du système nerveux central sont de plus en plus disponibles.
Des tests spécialisés du liquide céphalo-rachidien peuvent être effectués; ceux-ci incluent des tests pour des anticorps spécifiques dans divers troubles, tels que l'encéphalite auto-immune (voir également Mayo Clinic : Algorithme d'évaluation auto-immune de l'encéphalopathie : liquide céphalo-rachidien).
L'encéphalite auto-immune est un trouble cérébral médié par des anticorps ciblant des antigènes neuronaux spécifiques; les symptômes comprennent une altération du niveau de conscience, des convulsions et un dysfonctionnement cognitif et comportemental.
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