Premiers secours : prise en charge initiale et hospitalière des noyés

La noyade ou le «syndrome de noyade» en médecine désigne une forme d'asphyxie aiguë d'origine mécanique externe causée par l'occupation de l'espace alvéolaire pulmonaire par de l'eau ou un autre liquide introduit par les voies respiratoires supérieures, qui sont complètement immergées dans ce liquide.

Si l'asphyxie se prolonge longtemps, généralement plusieurs minutes, survient la « mort par noyade », c'est-à-dire la mort par suffocation par immersion, généralement liée à une hypoxie aiguë et à une défaillance aiguë du ventricule droit du cœur.

Dans certains cas non mortels, la noyade peut être traitée avec succès par des manœuvres de réanimation spécifiques

IMPORTANT : Si un proche a été victime de noyade et que vous ne savez pas quoi faire, contactez immédiatement les services d'urgence en appelant le Numéro Unique d'Urgence.

Traitement initial des victimes de noyade

Les manœuvres d'urgence doivent être pratiquées et l'aide doit être activée dès que possible en appelant le numéro d'urgence.

Dans l'intervalle, le secouriste doit soigneusement dégager les voies respiratoires du sujet et, en l'absence d'activité respiratoire spontanée, commencer le bouche-à-bouche jusqu'à ce que le patient retrouve une respiration indépendante.

La recherche d'un battement de cœur doit être effectuée après que le patient a été ramené à terre ou levé sur un flotteur suffisamment grand pour accueillir à la fois la victime et le sauveteur.

Les manœuvres de compression thoracique effectuées dans l'eau ne sont pas suffisamment efficaces pour rétablir le débit.

Si l'accident s'est produit en eau froide, il convient de rechercher quelques secondes supplémentaires les pulsations périphériques, afin d'écarter la présence d'une bradycardie marquée ou d'une activité cardiaque particulièrement faible.

Un massage cardiaque effectué à la hâte peut induire une fibrillation ventriculaire et, de fait, aggraver la perfusion cérébrale.

La manœuvre de Heimlich ne doit pas être effectuée à moins qu'une obstruction des voies respiratoires causée par un objet ne coexiste : les victimes de noyade peuvent avaler des quantités considérables d'eau et la manœuvre de Heimlich peut les amener à vomir, avec aspiration ultérieure, ce qui peut aggraver la situation.

La tête et cou ne doit pas être mobilisé, en particulier si la personne s'est noyée après avoir plongé en eau peu profonde.

Si une blessure au colonne vertébrale est suspectée, il est nécessaire d'immobiliser le patient avant le transport pour éviter d'éventuels dommages supplémentaires, dans certains cas irréversibles et invalidants, comme celui conduisant à la paralysie.

Dès que possible, le patient doit être transporté à l'hôpital.

Traitement hospitalier des victimes de noyade

Le personnel hospitalier doit préparer le nécessaire équipements pour l'intubation (laryngoscope, bistouris divers, canules de divers calibres, sondes souples, pinces de Magill, seringues pour vérifier la perméabilité des manchons et les gonfler, aspirateur, plâtre pour fixer la canule endotrachéale, ventilateur approprié du ballon-valve- masque').

Un kit d'hémogazanalyse artérielle et des vêtements appropriés doivent être disponibles pour assurer les précautions d'hygiène nécessaires.

Le traitement des victimes de noyade repose sur un examen clinique initial rapide et une classification ultérieure de la gravité de l'état du patient.

Noyade, le schéma suivant fait référence à la classification neurologique post-noyade de Modell et Conn :

A) Catégorie A. Éveillé

  • Patient éveillé, conscient et orienté

B) Catégorie B. Maturation

  • Affaiblissement de la conscience, le patient est léthargique mais peut être réveillé, réponse délibérée aux stimuli douloureux
  • Le patient ne peut pas être réveillé, répondant anormalement aux stimuli douloureux

C) Catégorie C. Comateux

  • C1 Flexion de type décérébré à des stimuli douloureux
  • C2 Extension de type décérébration aux stimuli douloureux
  • C3 Réponse flasque ou absente aux stimuli douloureux

Noyade, regardons maintenant les différentes catégories individuellement

Catégorie A (éveillé)

Ces patients sont en état d'alerte et ont un Échelle de Glasgow (GCS) de 14, indiquant des dommages hypoxiques minimes.

Bien que les victimes de cette catégorie soient fondamentalement saines, elles doivent néanmoins être hospitalisées et placées sous observation continue pendant 12 à 24 heures pour permettre une intervention précoce en cas de détérioration brutale de la fonction pulmonaire ou neurologique, détérioration qui doit toujours être anticipée même en cas de le cas d'un sujet apparemment parfaitement sain.

Les examens doivent comprendre :

  • une formule sanguine complète,
  • un dosage des électrolytes sériques et de la glycémie,
  • une radiographie pulmonaire,
  • une analyse des gaz du sang artériel,
  • tests de culture d'expectorations,
  • détermination des temps de coagulation.

Un dépistage toxicologique des médicaments peut également être nécessaire.

En cas de suspicion de traumatisme cervical, une radiographie et/ou une tomodensitométrie de la colonne vertébrale doivent être réalisées.

En cas de traumatisme crânien ou de fractures, l'imagerie doit évidemment également explorer le crâne et les fractures.

Le traitement des patients qui entrent dans cette catégorie est essentiellement symptomatique.

L'oxygène peut être administré, via une canule ou un masque, afin de maintenir une PaO2 supérieure à 60 mmHg.

La spirométrie peut être utile.

L'éventuelle aspiration de corps étrangers peut être confirmée par une radiographie pulmonaire ou une endoscopie.

Le bronchospasme peut être traité avec des médicaments β2-adrénergiques en aérosol.

Enfin, il est important d'assurer un accès veineux qui permet de contrôler l'équilibre hydro-électrolytique et d'intervenir rapidement en cas de détérioration de l'état clinique.

Une aggravation de l’état neurologique peut dépendre de nombreux facteurs, tels que :

  • hypoxémie, secondaire à une détérioration de la fonction pulmonaire ;
  • augmentation de la pression intracrânienne (PIC), secondaire à l'hypoxie ;
  • prise de médicaments ou de drogues avant l'accident ;
  • maladies métaboliques, respiratoires, coagulatives et/ou cardiologiques antérieures.

Si l'état clinique reste stable et qu'il n'y a pas d'aggravation de la fonction neurologique ou pulmonaire dans les 12 à 24 heures, le patient peut généralement sortir, sauf dans de rares cas.

Une visite médicale dans les 2-3 jours est fortement recommandée.

Catégorie B (Somnolence)

Ces patients sont dans un état d'engourdissement ou de semi-conscience, mais peuvent être réveillés.

Le score GCS est généralement compris entre 10 et 13, indiquant un épisode d'asphyxie plus sévère et prolongé.

Ils répondent aux stimuli douloureux par des mouvements délibérés, l'activité respiratoire et les réflexes pupillaires sont normaux.

Ils peuvent être irritables et agressifs.

Après réanimation et évaluation initiale aux urgences, ces patients doivent être admis dans une unité de soins intensifs (USI), en surveillant attentivement l'apparition de toute altération de la fonction neurologique, pulmonaire et/ou cardiovasculaire.

Leur séjour hospitalier est généralement plus long que pour les patients de catégorie A.

Tous les tests de diagnostic doivent être effectués et toutes les thérapies décrites ci-dessus dans la section sur les patients de catégorie A.

Une culture quotidienne de sang, de crachats et, si possible, d'échantillons d'urine doit être effectuée.

L'administration de vitamine K peut améliorer les temps de coagulation.

L'antibiothérapie ne doit être administrée qu'en présence de tests de culture positifs pour la flore bactérienne pathogène.

L'état neurologique du patient peut également changer rapidement et la routine normale pour les patients souffrant de traumatismes crâniens doit être respectée.

L'apparition d'un œdème pulmonaire ou d'une acidose métabolique réfractaire, et la nécessité de prolonger les manœuvres de réanimation (sauf pour les patients extraits d'eau très froide) sont le plus souvent révélateurs d'une hypoxie sévère.

L'hypoxémie peut devenir réfractaire à l'augmentation des concentrations d'oxygène dans l'air inspiré.

Afin de maintenir une PaO2 supérieure à 60 mmHg, une ventilation à pression positive continue (CPAP) à l'aide d'un masque ou d'un équipement mécanique peut être nécessaire.

Il est parfois nécessaire de réduire les apports hydriques, mais l'osmolalité plasmatique ne doit pas dépasser 320 mOsm/litre.

Catégorie C (Coma)

L'état neurologique de ces patients extrêmement critiques est tel qu'ils ne peuvent pas être réveillés.

Le score GCS est inférieur à 7.

Le traitement doit essentiellement viser à maintenir une oxygénation, une ventilation, une perfusion, une tension artérielle, une glycémie et des électrolytes sériques normaux.

Des études sur de petits animaux sur la réanimation cérébrale ont suscité de nouveaux espoirs pour le rétablissement de patients comateux qui ont subi une grave agression anoxique.

Le but des manœuvres de réanimation cérébrale est de prévenir une augmentation de la PIC et de préserver les neurones vitaux mais non fonctionnels.

Le traitement peut inclure l'hypothermie, l'hyperventilation, les inhibiteurs calciques, les barbituriques, la relaxation musculaire ou la paralysie, l'étomidate, la perfusion de fluorocarbone.

Malheureusement, les résultats des manœuvres de réanimation cérébrale sont inégaux et la question de savoir quel traitement est préféré reste controversée.

Un problème éthique sérieux porte sur le doute que la réanimation cérébrale n'améliore pas la qualité de vie des patients, mais retarde simplement leur mort en augmentant le nombre de personnes dans un état végétatif persistant.

Les paragraphes suivants sont basés sur les recommandations de Conn sur la réanimation cérébrale.

Dans ce contexte, le préfixe « HYPER » est utilisé de manière non aléatoire, car les patients atteints de lésions cérébrales graves sont fréquemment

  • hyperhydraté,
  • hyperpyrétique,
  • hyperexcitable,
  • hyperrigide,
  • hyperventilé.

Hyperhydratation 

L'hyperhydratation peut contribuer à une augmentation de la PIC et à l'apparition d'un œdème pulmonaire.

Pour tenter d'éviter cela, des diurétiques sont généralement administrés.

Une surveillance hémodynamique est effectuée pour éviter une restriction hydrique excessive, qui pourrait induire une insuffisance rénale.

De petites doses de dopamine (moins de 5 μg/kg/min) stimulent les récepteurs dopaminergiques rénaux, augmentent la perfusion rénale et peuvent ainsi stimuler la formation d'urine.

Cependant, la diurèse ne doit pas être forcée tant que l'osmolarité sérique ne dépasse pas 320 mOsm/litre.

La réalisation d'un monitoring hémodynamique invasif nécessite l'insertion d'un cathéter artériel pulmonaire, qui permet d'enregistrer la pression veineuse centrale, la pression artérielle pulmonaire et la pression de coin pulmonaire.

Si la pression artérielle est instable, ou si de nombreux ABG sont réalisés, la mise en place d'un cathéter artériel peut également être nécessaire.

Dans les années 1980, la PIC était largement pratiquée afin de prévenir ou de contrôler l'apparition de l'hypertension intracrânienne.

Actuellement, cette procédure est le plus souvent appliquée chez les patients appartenant aux catégories A et B et présentant des signes de détérioration mentale et neurologique.

On espère que l'hyperventilation et l'utilisation de diurétiques osmotiques et de thiopental pourront faire régresser l'œdème cérébral secondaire à l'ischémie.

Malheureusement, même un contrôle efficace de la PIC ne garantit pas une survie sans séquelles.

hyperventilation

Les patients nécessitant une ventilation mécanique doivent être hyperventilés, en maintenant la paC02 entre 25 et 30 mmHg.

La résistance vasculaire cérébrale est contrôlée par le tonus artériolaire, qui est modifié par les changements de pH.

Comme le pH est influencé par les valeurs de PaCO2, l'hyperventilation induit une vasoconstriction et réduit les valeurs d'ICP.

Le volume courant peut être réglé de 10 à 15 ml/kg, au débit ventilatoire requis pour induire la réduction de PaCO2 souhaitée.

L'oxygénation des tissus est un objectif important dans le traitement des patients atteints d'une insuffisance pulmonaire plus sévère.

Il serait optimal, mais pas toujours possible, de maintenir la saturation artérielle en oxygène (SaO2) autour de 96 % (PaO2 de 100 mmHg).

L'utilisation de la pression positive en fin d'expiration (PEP) est un moyen utile d'assurer une oxygénation adéquate (PaO2 supérieure à 60 mmHg).

Chez les adultes et les enfants plus âgés, les valeurs de PEP doivent être augmentées de 5 cm H2O à la fois jusqu'à ce qu'une oxygénation adéquate soit atteinte.

Chez les patients plus jeunes, les augmentations ultérieures devraient être plus faibles.

Hyperpyrexie

L'induction de l'hypothermie (température corporelle de 30 ± 1°C ou moins) a été proposée pour les patients cérébrolésés et comateux car elle peut réduire les demandes métaboliques du cerveau et de la PIC.

L'hypothermie, induite avant l'ischémie cérébrale, est connue pour exercer un effet protecteur sur le cerveau.

Malgré cela, cette procédure n'a pas amélioré l'état neurologique des patients ayant déjà subi une hypoxie cérébrale et peut au contraire induire des complications, telles que la suppression de la réponse immunitaire normale, un déplacement vers la gauche de la courbe de dissociation de l'hémoglobine et des arythmies cardiaques. .

Si la température corporelle est élevée, il faut rétablir la normothermie, avec l'administration d'antipyrétiques et l'utilisation de matelas réfrigérants, car la fièvre induit une augmentation de la consommation d'oxygène.

Hyper-excitabilité

On pense que les barbituriques réduisent l'ICP en induisant une vasoconstriction, en supprimant l'activité convulsive et en ralentissant le métabolisme cérébral.

Le thiopental est probablement le seul barbiturique capable d'éliminer les radicaux libres d'oxygène.

L'induction d'un coma pharmacologique avec les barbituriques n'a pas montré d'amélioration de la survie ou de l'évolution des conditions neurologiques chez les noyés avec lésions cérébrales sévères et peut au contraire accentuer l'instabilité cardiovasculaire.

Pour ces raisons, l'administration de barbituriques ne fait plus partie du traitement recommandé ; au lieu de cela, ces médicaments sont utilisés pour contrôler les crises convulsives.

L'administration de stéroïdes a été proposée, en cas d'échec de noyade, dans l'espoir de réduire la PIC, mais des études ultérieures ont montré leur inefficacité.

De plus, ces médicaments peuvent interférer avec la réponse immunitaire aux infections bactériennes, entraînant une incidence plus élevée de septicémie.

Hyperrigidité

Une rigidité posturale décérébrée et décortiquée est un signe d'hypertension intracrânienne.

L'augmentation de la PIC peut être secondaire à un œdème cérébral dû à l'hypoxie, à la ventilation mécanique et à la PEP, à la toux, à la position de Trendelemburg.

Les manœuvres d'aspiration peuvent entraîner une augmentation de la PIC pendant jusqu'à 30 minutes.

La PIC peut être réduite chez les patients nécessitant une ventilation mécanique par l'administration de sédatifs et d'agents paralysants.

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