hpv-vaccino-cancro-utero Prolasso utero-vaginale

Prolapsus utéro-vaginal : quel est le traitement indiqué ?

By Cristiano-Antonino On Le 21 novembre 2022

Le prolapsus utéro-vaginal est une pathologie extrêmement d'actualité car, avec l'augmentation de l'âge moyen des femmes, de plus en plus de femmes sont confrontées à cette pathologie gynécologique

La défaillance des structures de soutien de l'appareil génital féminin entraîne une série de problèmes qui affectent la qualité de vie de la femme

En effet, le prolapsus provoque une gêne lorsque la femme marche, s'assied ou lors des rapports sexuels ; il interfère également avec la fonction de la vessie et du rectum, entraînant, dans le premier cas, une incontinence urinaire, des difficultés à uriner et des infections urinaires récurrentes, et dans le second cas une altération des selles, comme des difficultés à déféquer.

Cela nécessite une nouvelle prise de conscience du problème de la part de la femme et une nouvelle approche de la part du gynécologue dans l'évaluation des caractéristiques de la femme afin d'identifier le traitement thérapeutique le plus approprié, qui peut être pharmacologique, rééducatif et/ou chirurgical.

Le programme thérapeutique ne peut cependant pas être stéréotypé, mais doit être personnalisé, quantifiant l'entité objective du prolapsus et évaluant avant tout l'importance subjective des troubles.

Il est clair que le prolapsus utérin-vaginal asymptomatique léger ne doit pas être traité chirurgicalement, car la chirurgie pourrait entraîner une détérioration de la qualité de vie, provoquant des symptômes initialement inexistants.

Il sera ensuite intervenu avec des médicaments ou des exercices appropriés pour restaurer la fonction musculaire du plancher pelvien, qui est fondamentale pour soutenir les viscères pelviens.

Il n'y a plus d'âge pour pratiquer la chirurgie aujourd'hui : grâce aux progrès des procédures périopératoires et des techniques d'anesthésie, même les femmes âgées, souvent de plus de 80 ans, se font opérer alors qu'elles sont handicapées par un prolapsus.

Les quatre degrés du prolapsus utéro-vaginal

Le prolapsus utéro-vaginal est la descente vers le bas de l'utérus et des parois vaginales, associée à la vessie et au rectum.

Selon l'étendue de la descente des viscères, on distingue quatre degrés de prolapsus :

1er degré : lorsque l'organe est encore contenu dans le canal vaginal ;

2e degré : lorsqu'il fait saillie dans l'orifice vaginal ;

3e année : lorsqu'il dépasse de l'orifice vaginal ;

4e année : lorsqu'il est complètement à l'extérieur.

Le prolapsus représente l'une des pathologies les plus fréquentes chez les femmes, puisque plus de 50% d'entre elles présentent un déficit de soutien pelvien et dans 10 à 20% de ces cas des symptômes cliniques importants sont présents.

Normalement, ces viscères pelviens sont maintenus dans leur position anatomique par deux types de supports ; un système de soutien, représenté par les muscles du plancher pelvien, notamment le muscle élévateur de l'anus ; et un système de suspension, constitué par le tissu conjonctif du fascia endopelvien, en particulier les ligaments cardinaux et utéro-sacrés.

Ces supports au cours de la vie peuvent être altérés par des agressions traumatiques ou le vieillissement cellulaire.

Prolapsus utéro-vaginal : quelles en sont les causes

Les causes les plus fréquentes de prolapsus utéro-vaginal sont l'accouchement et la ménopause.

En effet, le prolapsus est plus fréquent chez les multipares, alors qu'il est rare chez les nullipares ; de plus, il a tendance à se produire principalement après la ménopause.

En cas d'accouchement, pendant la période d'expulsion, la tête fœtale dans sa progression le long du canal vaginal peut produire des lésions des structures musculaires et conjonctives.

Pendant la ménopause, avec l'arrêt de l'activité fonctionnelle des ovaires, il y a une perte progressive de collagène et de fibres élastiques, entraînant un affaiblissement du support fascial.

De plus, il existe d'autres facteurs qui entraînent une augmentation chronique de la pression abdominale, tels que la toux, la constipation chronique, une activité de travail intense.

Les symptômes du prolapsus utéro-vaginal

Les symptômes du prolapsus sont liés au degré de prolapsus lui-même et varient d'une femme à l'autre.

Le symptôme le plus fréquemment rapporté est la sensation de l'utérus et du vagin tombant vers le bas, comme un corps étranger.

Si une cystocèle ou une rectocèle est présente, d'autres plaintes sont associées.

La cystocèle provoque des difficultés à uriner et oblige souvent la femme à uriner en position semi-assise jusqu'à ce qu'elle doive repositionner manuellement le prolapsus pour uriner; à d'autres moments, il y a une perte involontaire d'urine à l'effort; dans d'autres cas, il peut y avoir une urgence urinaire, avec ou sans incontinence, des mictions fréquentes le jour et la nuit.

La rectocèle est presque toujours asymptomatique bien que des degrés élevés puissent entraîner des difficultés de défécation, obligeant la femme à repositionner la rectocèle pour déféquer.

Souvent, un problème dans les rapports sexuels, avec ou sans douleur, est également signalé par la femme.

L'incontinence urinaire, lorsqu'elle est présente, est le trouble le plus grave d'un point de vue hygiéno-social.

Il est fondamental, pour une approche thérapeutique adéquate, de distinguer l'incontinence par impériosité (SIU), c'est-à-dire la perte d'urine après un effort tel qu'une toux, un éternuement, etc., et l'incontinence urinaire par impériosité, c'est-à-dire la perte d'urine suite à une envie intense d'uriner.

En effet, l'incontinence d'effort, en général, est traitée, en premier lieu, par une rééducation périnéale et seulement après échec de celle-ci, par une correction chirurgicale (mini-écharpe) ; l'incontinence par impériosité, en revanche, n'a pas d'indication chirurgicale, mais uniquement de rééducation médicale.

Dans les cas particulièrement complexes ou chez les femmes qui doivent subir une intervention chirurgicale, une évaluation instrumentale complémentaire par examen urodynamique est nécessaire, ce qui permet de mieux caractériser la fonction urinaire du patient.

Enfin, il est important de considérer la possibilité d'une incontinence urinaire d'effort, masquée par le prolapsus, qui doit être détectée par des manœuvres de repositionnement du prolapsus lui-même, lors de l'évaluation uro-gynécologique.

En effet, la présence d'une volumineuse cystocèle détermine un agenouillement de l'urètre qui empêche la fuite des urines à l'effort, masquant l'incontinence, qui peut survenir après réparation chirurgicale du prolapsus.

Traitement du prolapsus utéro-vaginal et rééducation du plancher pelvien

Le but du traitement du prolapsus utéro-vaginal est de redonner une qualité de vie satisfaisante à la femme.

Les objectifs de la thérapie sont essentiellement quatre

éliminer les symptômes
restaurer l'anatomie
rétablir la fonction normale
assurer un résultat durable.

Le défi est d'obtenir ces résultats sans recourir à la chirurgie.

Les 3 étapes fondamentales pour y parvenir sont

la rééducation périnéale associée à la rééducation posturale ;

l'oestrogénothérapie locale ou, très récemment, la prastérone par voie vaginale, chez les femmes ménopausées ;

l'utilisation des nouveaux pessaires en silicone, à la fois cube et anneau, pour les femmes avec prolapsus utéro-vaginal, ou l'utilisation de pessaires bol avec support urétral pour les femmes avec prolapsus et SIU associé ou masqué.

La rééducation du plancher pelvien comprend le biofeedback, l'électrostimulation fonctionnelle et la kinésithérapie

Le biofeedback permet à la femme de prendre conscience d'une partie du corps qui lui est normalement inconnue (1 femme sur 2 ne peut pas bouger son plancher pelvien de manière coordonnée sur commande).

Souvent lors de la tentative de contraction elle bouge simultanément les abdominaux, les fessiers et les adducteurs : le Biofeedback a pour but d'éliminer les synergies antagonistes (abdominaux) et agonistes (adducteurs et fessiers).

Cela se fait en insérant une sonde dans le vagin et deux électrodes adhésives sur l'abdomen : un appareil relié aux transducteurs montre au patient le résultat de la contraction musculaire, ainsi la femme apprend à séparer la contraction périnéale de la contraction abdominale.

Dans les cas où le contrôle des muscles est faible, l'électrostimulation fonctionnelle peut être utilisée, dans le but de déterminer une contraction passive des muscles du plancher pelvien que le patient apprend progressivement à contrôler.

Lorsque la prise de conscience des muscles du plancher pelvien est atteinte, nous procédons à la kinésithérapie périnéale, qui est la pierre angulaire de la thérapie de réadaptation.

La patiente apprend une série d'exercices de contraction musculaire et de relaxation qu'elle peut effectuer à la maison.

Crucialement, la femme utilise alors le plancher pelvien à chaque fois qu'elle doit faire un effort, afin de soutenir les viscères pelviens et corriger le SIU associé ou non au prolapsus.

De nouvelles stratégies thérapeutiques

Mais l'innovation qui a révolutionné la stratégie thérapeutique dans le prolapsus utéro-vaginal, ce sont les nouveaux pessaires en silicone, en forme d'anneau ou de cube.

Dans notre Centre d'urogynécologie, grâce à l'utilisation de ces appareils, il a été possible de réduire de plus de moitié les interventions chirurgicales, et nous n'opérons actuellement que les femmes qui refusent le pessaire ou celles qui, malgré plusieurs tentatives avec différents pessaires, ne le font pas. avoir une restauration satisfaisante de leur qualité de vie.

Le pessaire cube est constitué d'un cube en silicone, de différentes tailles, qui est inséré par la patiente le matin et retiré le soir.

Le prolapsus est un problème lié à la station debout : lorsque la femme est alitée, elle n'a pas besoin du pessaire car le prolapsus se remet en place.

L'avantage de l'enlever la nuit est que les petites érosions liées à la persistance d'un pessaire dans le vagin pendant des mois, ce qui se produit avec le pessaire à anneau, sont éliminées.

Pour les femmes qui ont des difficultés à mettre et à enlever le pessaire cube, on peut proposer un anneau en silicone qui est retiré par le médecin tous les 6 mois et réinséré après une pause de 20 à 30 jours.

Les femmes qui signalent un SIU avec ces pessaires peuvent être traitées avec des pessaires à bol à support urétral, qui évitent l'inconfort signalé.

Le traitement par pessaires peut durer toute une vie sans effets secondaires majeurs et peut être utilisé à tout âge : il permet de pratiquer n'importe quelle activité sans ressentir de gêne liée au prolapsus.

Traitement chirurgical du prolapsus utéro-vaginal

Il est important de considérer que les meilleurs résultats sont obtenus à partir de l'intégration des trois méthodes mentionnées (rééducation, œstrogènes et pessaires) avec une restauration complète de la qualité de vie.

Quant à la chirurgie, elle ne doit être réservée qu'aux échecs de la prise en charge conservatrice ou aux femmes nécessitant une intervention chirurgicale.

Il existe plus de 120 opérations décrites pour le traitement du prolapsus utéro-vaginal, avec différentes approches, vaginale, laparoscopique et robotique, et avec des résultats et des complications souvent très variables.

Dans notre Ecole, le prolapsus à opérer est traité dans 98% des cas par voie vaginale et seulement 2% des cas sont pris en charge par laparoscopie (essentiellement des femmes très jeunes, de 35 à 50 ans, et/ou souhaitant conserver l'utérus) avec Opération de Dubuisson (hystérocystoplastie à l'aide d'un filet de polypropylène titanisé suspendu « sans tension » au fascia des muscles obliques de l'abdomen.

Pour la correction du prolapsus total, la chirurgie que nous proposons est une colpohystérectomie avec une technique mini-invasive, une urétrocystoplastie selon Lahodny modifiée avec Prolene Mesh, une rectopexie de type Nichols et une colpopérinéoplastie.

Grâce à ce type de chirurgie, que nous pratiquons depuis plus de 20 ans, avec les évolutions technologiques nécessaires mises en place dans le temps, nous avons un taux de guérison sur prolapsus d'environ 90% et sur SIU associé ou masqué par un prolapsus d'environ 85% .

Toutes les nouvelles propositions chirurgicales, prothétiques ou non, laparoscopiques ou robotiques qui ont vu le jour ces 20 dernières années, n'ont pas encore donné de meilleurs résultats que ceux-ci à un recul moyen d'environ 10 ans.

Les risques des interventions de correction d'un prolapsus utéro-vaginal sont les risques généraux associés aux interventions chirurgicales : risques anesthésiques, hémorragiques, infectieux, thrombo-emboliques et lésions iatrogènes vésicales, urétérales, intestinales et rectales.

De plus, les risques typiques de la chirurgie du prolapsus doivent être pris en compte :

la récidive du prolapsus, qui apparaît généralement après un court laps de temps, lorsque les facteurs qui ont provoqué son apparition persistent ;
anomalies de la miction : permanence ou apparition d'une incontinence urinaire ;
apparition de phénomènes obstructifs ou de rétention urinaire en cas d'hypercorrection (10-15% des cas) ;
apparition d'une vessie aréflexe, souvent liée à une dénervation de la vessie ;
perturbation des rapports sexuels, due à la perte de la capacité vaginale, entraînant une dyspareunie.

Quelle approche choisir ?

Le traitement du prolapsus utéro-vaginal doit toujours être conservateur, également par respect pour notre célèbre aphorisme « Primum, non nocere ».

Les résultats de la chirurgie, entre des mains expertes, sont très bons, mais il reste malheureusement toujours un certain pourcentage important inévitable de complications possibles et/ou de récidives de prolapsus.

Par conséquent, compte tenu de l'absence totale de complications et du taux de guérison élevé du traitement conservateur, je recommande toujours une approche rééducative initiale, avec l'utilisation associée de pessaires et d'œstrogènes locaux, lorsqu'ils sont indiqués, en réservant le bloc opératoire aux seuls cas sélectionnés dans lesquels, le la volonté du patient ou la défaillance des pessaires, nécessite une réponse chirurgicale.

Conseils utiles en cas de prolapsus utéro-vaginal

En cas de prolapsus et/ou d'incontinence urinaire, ne pas adresser à un gynécologue généraliste ou à un urologue mais à un uro-gynécologue.

Préférez toujours, en premier lieu, une approche conservatrice par un traitement rééducatif, l'utilisation de pessaires et d'oestrogènes locaux lorsque cela est indiqué.

N'envisagez l'approche chirurgicale qu'à la fin d'un cours et jamais au début.

La source:

Pages médicales

Santé curseur