Rétinopathie diabétique : l'importance du dépistage

By Cristiano-Antonino On Le 14 décembre 2022

La rétinopathie diabétique est la 4e cause de cécité dans le monde et la première cause de cécité chez les personnes âgées dans les pays industrialisés

C'est donc un problème social pertinent, à tel point que l'Organisation mondiale de la santé l'a inclus dans la liste prioritaire des maladies évitables, en donnant des directives précises pour son dépistage.

En effet, l'importance du dépistage est très élevée : on estime que les patients diabétiques qui ne se soumettent pas à un dépistage régulier ont un risque 4 fois plus élevé de développer une rétinopathie sévère.

La principale cause de la rétinopathie diabétique : le diabète

Comme son nom l'indique, la cause de la rétinopathie diabétique est le diabète, une maladie qui touche plus de 415 millions de personnes dans le monde, un nombre estimé à 642 millions d'ici 2040.

Il existe 2 formes de diabète :

type 1 (insulino-dépendant, IDDM), qui est plus typique du jeune âge ;
type 2 (non insulino-dépendant, NIDDM), qui apparaît normalement à l'âge adulte.

Dans chaque cas, il s'agit d'une maladie chronique et lentement évolutive qui induit des complications dans plusieurs organes cibles :

principalement les reins (néphropathie, insuffisance rénale chronique avec nécessité de subir une dialyse) ;
cardiaque (le risque de maladie cardiovasculaire est 2 à 4 fois plus élevé chez les personnes atteintes de diabète que dans le reste de la population et est responsable de plus de la moitié de tous les décès liés au diabète) ;
système nerveux central (neuropathie périphérique, fibrillation auriculaire);
oculaire : au niveau oculaire, le diabète entraîne des conséquences notamment au niveau des lésions de la rétine. Un tiers de tous les diabétiques souffrent de rétinopathie, et la prévalence des formes diabétiques de rétinopathie qui altèrent l'acuité visuelle est de 7.9 %.

Facteurs de risque de progression de la rétinopathie diabétique

Les principaux facteurs de risque de développement et de progression de la rétinopathie diabétique sont :

âge avancé;
durée du diabète (avant 5 ans de maladie, la rétinopathie diabétique a une prévalence négligeable, pour atteindre plus de 60 % des patients après 20 ans de maladie dans le diabète de type 2, atteignant des pics de 97 % dans le diabète de type 1) ;
mauvaise compensation glycémique ;
hypertension concomitante ;
certaines étapes de la vie telles que la grossesse et la puberté, car elles sont sujettes à des changements hormonaux liés à une résistance insulinémique accrue.

Parmi ces facteurs de risque, la compensation glycémique est la plus importante : le maintien d'un bon contrôle glycémique (hémoglobine glyquée inférieure à 7) réduit en effet le risque de développement et de progression de la rétinopathie diabétique.

Qu'est-ce que la rétinopathie diabétique

En termes de mécanisme d'action, la rétinopathie diabétique est une maladie neurovasculaire : elle affecte les cellules neuronales et endothéliales de la rétine.

Les dommages causés à ces cellules entraînent :

fermeture des vaisseaux capillaires avec ischémie rétinienne qui commence dans la partie périphérique de la rétine et s'étend vers le centre (macula);
accumulation de liquide dans la région centrale de la rétine elle-même (œdème maculaire).

Complications

L'ischémie progressive entraîne la formation de néovases, qui peuvent saigner et provoquer une hémorragie intraoculaire (appelée hémovitréo), entraînant une perte de vision aiguë.

Parfois, cet événement se résout par une réabsorption spontanée du sang ; d'autres fois, l'ablation chirurgicale de l'hémorragie vitréenne par vitrectomie est nécessaire.

Au fil du temps, les néovases non traités deviennent fibreux et peuvent entraîner un décollement de la rétine, une complication grave qui entraîne un déclin visuel brutal et nécessite une intervention chirurgicale d'urgence complexe, souvent suivie d'un échec de récupération ou d'une récupération partielle de la vision.

Ces vaisseaux peuvent également se développer à la surface de l'iris (la partie colorée de l'œil) et conduire à des images de rubéose irienne (présence de capillaires sur l'iris) et de glaucome dit néovasculaire, une forme de glaucome caractérisée par une augmentation importante dans la pression intraoculaire avec des lésions irréversibles du nerf optique suivies de cécité et de douleur.

Il s'agit d'une complication qui a peu de chances d'être guérie par des traitements médicaux et chirurgicaux.

Il ressort de ce qui a été dit jusqu'ici que la rétinopathie diabétique est une maladie très insidieuse

Elle ne devient symptomatique que lorsque la pathologie atteint la région de la macula, ou lorsque les complications graves qui suivent l'ischémie et la phase proliférante de la maladie surviennent donc à un stade déjà avancé.

C'est aussi pourquoi un programme de dépistage minutieux et précoce est essentiel.

Nous disposons de nombreuses armes pour diagnostiquer précocement la rétinopathie diabétique et la surveiller au mieux.

Le dépistage, en particulier, repose sur l'analyse du fond d'œil.

La première évaluation doit être effectuée :

après 5 ans de diagnostic de diabète de type 1 ;
au diagnostic immédiat de diabète de type 2.

L'intervalle entre les visites de suivi est décidé par le spécialiste en fonction de la présence ou de l'absence de rétinopathie diabétique et de sa gravité.

Nouvelle instrumentation pour le diagnostic

Le diagnostic des maladies de la rétine, dont celui de la rétinopathie diabétique, a beaucoup progressé ces dernières années : il existe aujourd'hui des instruments qui permettent en une seule visite une évaluation précise de tous les aspects de cette maladie.

La voie diagnostique implique la réalisation de :

fluorangiographie;
OCTOBRE;
examen du fond d'œil en autofluorescence ;
angio-OCT.

Chacun de ces examens nous donne une pièce du « puzzle » pour une évaluation finale appropriée.

Avec la fluorangiographie, nous évaluons la présence et l'étendue de l'ischémie rétinienne et la présence de néovases

L'OCT, quant à lui, est l'examen qui nous permet d'évaluer l'augmentation de l'épaisseur maculaire due à l'accumulation de liquide (œdème maculaire), ainsi que la présence de membranes épirétiniennes tractionnelles (« non élastiques », tissus fibreux capables d'exercer une traction sur la macula entraînant la formation d'un œdème ou la perforant au centre avec de graves lésions de la vision centrale) sur la rétine pouvant nécessiter une intervention chirurgicale.

Comment la rétinopathie diabétique est traitée

La première étape du traitement consiste à surveiller attentivement la pathologie sous-jacente, à savoir le diabète, à motiver et à informer le patient sur l'importance de maintenir une bonne glycémie.

La deuxième étape est une bonne campagne de prévention qui, dans l'évaluation globale du patient diabétique, fait appel à l'examen du fond d'œil et à l'imagerie de nouvelle génération avec étude de la macula (OCT, angio-OCT et FAF).

En cas d'oedème maculaire

Lorsque la maladie a provoqué une baisse visuelle parce qu'elle a touché la macula (œdème maculaire), nous avons les techniques moins invasives mais efficaces de 'grid' ou photocoagulation laser directe utilisées depuis longtemps dans le traitement de l'œdème lui-même :

le laser dit « sous-seuil », un laser spécial à lumière jaune qui permet le traitement de l'œdème maculaire diabétique grâce à l'utilisation de basses énergies (micropulsées sous-seuil) réservées à l'œdème initial avec peu d'augmentation de l'épaisseur fovéale ;
injections intravitréennes de médicaments directement dans l'œil à base d'anti-VEGF ou de stéroïdes lorsque l'œdème est plus prononcé.

L'aide dans les premiers stades de l'œdème maculaire est fournie par des suppléments contenant du curcuma et des substances similaires.

Ces nouvelles thérapies permettent souvent de retrouver une vision centrale décente avec une amélioration de la qualité de vie de nos patients.

Rétinopathie diabétique, en cas d'ischémie rétinienne et de formation de néovases

Lorsque la maladie atteint la partie médio-périphérique de la rétine avec ischémie et néovases, le traitement de choix est la photocoagulation laser sectorielle (pour une ischémie localisée à une zone de la rétine) ou panrétinienne (touchant tous les secteurs lorsque l'atteinte est plus étendue).

Ce traitement vise à ralentir la progression de la maladie et à prévenir l'apparition de complications graves.

En conclusion, aujourd'hui, nous pouvons essayer de contrôler les effets dévastateurs de la rétinopathie diabétique à travers :

bonne compensation métabolique;
un diagnostic précoce avec un programme de dépistage codifié ;
un suivi constant grâce aux différents outils dont nous disposons ;
le cas échéant, une thérapie ciblée visant à prévenir l'évolution de la maladie vers ses nombreuses complications.

La sensibilisation des patients diabétiques est très importante car nous avons avant tout besoin de leur aide pour obtenir les meilleurs résultats.

La source:

GSD

Santé curseur