Maladie de Parkinson : symptômes, causes et diagnostic

By Cristiano-Antonino On Le 15 octobre 2022

Maladie de Parkinson : en 1817, James Parkinson publie une monographie intitulée 'Essai sur la paralysie tremblante'

Il s'agit de la première description scientifique d'un état morbide mettant l'accent sur la combinaison de deux phénomènes contradictoires, la paralysie musculaire et le tremblement.

Depuis, les études sur cette maladie se sont multipliées au point d'esquisser l'une des maladies neurologiques les plus connues et les plus approfondies de la médecine moderne, même si les aspects, notamment ceux concernant ses causes, restent loin d'être clairs.

Qu'est-ce que la maladie de Parkinson

Selon les connaissances actuelles, la maladie de Parkinson est une maladie nerveuse dégénérative primaire, c'est-à-dire un processus de mort cellulaire programmée (apoptose) qui affecte un type particulier de cellule nerveuse au cours de la vie d'un individu.

Les cellules nerveuses, comme la plupart des gens le savent, sont des éléments dont la capacité de reproduction s'arrête à la fin du développement intra-utérin et qui restent potentiellement viables jusqu'à la mort humaine naturelle. En réalité, au cours de la vie d'un sujet, un très grand nombre de cellules nerveuses dégénèrent, de sorte que le cours naturel du processus de vieillissement consiste en la perte d'importantes populations de neurones, qui est contrée par la consolidation des circuits synaptiques (c'est-à-dire les connexions entre cellules nerveuses) des cellules survivantes.

Cette double tendance, mort cellulaire et consolidation synaptique, est aujourd'hui considérée comme la base structurelle des processus d'apprentissage du cerveau au cours de la vie relationnelle, c'est pourquoi les maladies dégénératives primaires telles que la maladie de Parkinson, la maladie d'Alzheimer ou l'Atrophie Multisystémique sont considérées comme l'effet de un déséquilibre par lequel le rythme de la mort cellulaire programmée l'emporte sur l'harmonie du processus normal de vieillissement global du neuraxis.

La cellule nerveuse la plus impliquée dans la dégénérescence précoce au cours de la maladie de Parkinson est la cellule dopaminergique, c'est-à-dire sécrétant un neurotransmetteur appelé dopamine caractérisé par un pigment noirâtre particulier.

La concentration la plus élevée de cellules dopaminergiques se trouve dans une zone de la zone basale inférieure du cerveau (mésencéphale, dans une structure laminaire appelée substance noire) et dont les prolongements forment un circuit avec une autre zone cérébrale supérieure, appelée noyau strié.

Ce circuit (nigro-striatal) fait partie d'une connexion plus étendue entre les structures cérébrales, collectivement appelées « noyaux basaux », qui régissent globalement de manière complexe les mouvements des muscles striés, c'est-à-dire « volontaires ».

En réalité, il existe plusieurs variantes de maladies dégénératives primaires qui affectent les cellules dopaminergiques, avec des mécanismes très différents et avec des localisations de perte neuronale différentes.

La raison pour laquelle la maladie de Parkinson est si "célèbre" vient du fait que ses manifestations sont communes à plusieurs états pathologiques, c'est pourquoi d'autres maladies neurologiques dégénératives qui ne correspondent pas exactement à la maladie classiquement décrite sont aussi souvent appelées "Parkinson". ; d'autre part, toutes les agressions de nature différente, comme l'inflammation, les traumatismes, les intoxications, les carences nutritionnelles et, surtout, les lésions ischémiques liées à la détérioration de l'arbre vasculaire cérébral sont potentiellement capables de mimer les signes et symptômes de la maladie de Parkinson, simplement parce qu'elles peuvent impliquer les mêmes zones cérébrales. Dans ce cas, on parle de parkinsonisme, c'est-à-dire de syndromes qui chevauchent en partie ceux de la maladie dégénérative, qui dans ces cas est cependant définie comme « secondaire ».

Quels sont les symptômes de la maladie de Parkinson

La maladie de Parkinson est principalement un trouble du mouvement. La maladie apparaît rarement avant l'âge de 30 ans.

La description originale de James Parkinson comprend trois caractéristiques de base, qui constituent la « triade classique » :

tremblement de repos des extrémités (typiquement des mains, avec un mouvement involontaire rappelant le geste de "compter les pièces") ayant un rythme régulier (assez précisément à 3 Hz) et prédominant presque toujours sur l'un des côtés
rigidité des segments musculaires, aussi bien ceux des membres que ceux du tronc ; la rigidité est ressentie par le patient comme une "maladresse" dans les mouvements, mais le plus souvent elle est objectivement détectée par le médecin, qui évalue le tonus musculaire au repos lors de la mobilisation passive des articulations, ainsi que la posture typique du dos en hyperflexion ("posture camtocormique")
l'hypo-akinésie, c'est-à-dire la réduction ou la perte globale de la motilité spontanée du sujet, qui montre une réduction généralisée des mouvements accessoires (ex. mouvements pendulaires des membres supérieurs lors de la marche) mais surtout une difficulté manifeste à initier des séquences motrices visant un programme exécutif , du simple passage à la station debout d'une position assise à la production de gestes à signification communicative. L'hypokinésie est perçue par l'observateur comme une lenteur des mouvements (« bradykinésie ») et comme un manque d'aptitude aux gestes relationnels.

En règle générale, le sujet semble également réticent à l'expression faciale spontanée à moins d'être expressément invité à faire des expressions particulières.

L'hypomimie typique avec dissociation automatique-intentionnelle s'exprime dans la condition dans laquelle le patient ne sourit pas provoqué par un mot d'esprit mais est capable de produire un «sourire de courtoisie» sur commande.

Le patient est conscient de sa difficulté à se mouvoir, en subit les conséquences tant en terme de perte d'autonomie motrice qu'en terme de pauvreté expressive et, dans les cas plus avancés, ressent la sensation d'être bloqué par une force irrésistible, notamment lors de l'alitement.

Objectivement, le malade atteint de la maladie de Parkinson non traitée, ou dans les stades de la maladie où le traitement perd tout ou partie de son efficacité thérapeutique, est un invalide grave.

En plus des troubles du mouvement, la maladie de Parkinson entraîne, à des degrés divers, deux autres conditions pathologiques

dysautonomie, c'est-à-dire altération de l'activité nerveuse responsable du contrôle des fonctions végétatives (principalement thermorégulation, activité gastro-intestinale et contrôle des paramètres cardiovasculaires)
humeur altérée ressemblant, mais ne coïncidant pas avec, un trouble dépressif majeur. Dans des cas particulièrement avancés, la pathologie peut venir impliquer les zones corticales du cerveau, induisant des états de troubles cognitifs.

C'est pourquoi plusieurs auteurs parlent de « Parkinson-Démence » comme une variante nosologique distincte.

Cependant, comme il existe d'autres maladies neurodégénératives en quelque sorte « apparentées » à la maladie de Parkinson dans lesquelles l'apparition de la démence est beaucoup plus précoce et plus prononcée (démence à corps de Lewy, paralysie supranucléaire progressive, dégénérescence cortico-basale, etc.), ces les distinctions ont tendance à paraître fragiles.

S'agissant d'une maladie chronique dont le degré de dégénérescence augmente sur plusieurs années (décennies), les signes et symptômes mentionnés ci-dessus sont susceptibles de fortes variations dans le temps, en partie parce que l'inférence des thérapies médicamenteuses est actuellement capable de modifier significativement (pour le meilleur ou pire) le cours des manifestations pathologiques, et en partie parce que chaque sujet tend à manifester les trois signes de la triade classique à un degré différent.

Certains patients ne développent pas de tremblements du tout (ou ne les développent que tardivement), tout comme d'autres manifestent des tremblements comme un signe presque unique de la maladie ("variante trémorigénique").

La rigidité musculaire (appelée « plasticité » par les cliniciens) et, surtout, l'hypokinésie sont des caractéristiques plus constantes, même si elles varient également considérablement d'un patient à l'autre.

Les causes de la maladie de Parkinson

Ce qui a été dit plus haut sur la définition de la maladie de Parkinson suggère immédiatement que les causes de la maladie proprement dite sont à rechercher dans les processus biomoléculaires intrinsèques aux cellules impliquées.

Au fil des décennies, de nombreuses conditions déclenchantes possibles pour la dégénérescence sélective des cellules dans les neurones de la sostance noire ont été invoquées.

Il s'agit notamment de certaines variantes de la maladie de Parkinson familiale, qui peuvent être comptées parmi les maladies d'apparition tardive génétiquement déterminées, dont des exemples rares mais certains ont été trouvés dans diverses populations.

Compte tenu de leur rareté, ces descriptions ont cependant été plus utiles pour la recherche de mutations particulières dans les gènes impliqués dans les mécanismes moléculaires de dégénérescence du neurone dopaminergique que pour expliquer les phénomènes effectivement à l'œuvre dans la majorité des cas de maladie de Parkinson, la ce dernier étant dépourvu de toute transmission héréditaire reconnaissable. En d'autres termes, la maladie courante chez l'homme est, jusqu'à preuve du contraire, sporadique, c'est-à-dire sans aucune hérédité génétiquement démontrable.

Il en va de même pour diverses autres hypothèses pathogéniques, de celles basées sur d'éventuelles toxicités spécifiques auto-induites par les neurones eux-mêmes (excitotoxicité), à celles impliquant des substances environnementales capables d'accélérer sélectivement les phénomènes oxydo-réducteurs sur la membrane des neurones (stress oxydatif), à celles qui font l'hypothèse de réactions inflammatoires dirigées contre les cellules dopaminergiques, réactions peut-être déclenchées par des interactions anormales avec le milieu extérieur.

Certes, nous disposons aujourd'hui d'une mine d'informations sur les anomalies caractéristiques retrouvées dans les cellules atteintes par la maladie : certains processus de dégénérescence cellulaire sont typiques, mais non exclusifs, de la maladie (corps de Lewy notamment, inclusions intracytoplasmiques particulières) ; de plus, les mutations dynamiques liées au trouble spécifique de la neurotransmission dopaminergique sont à la base de phénomènes involutifs affectant également les autres populations neuronales impliquées dans la circuiterie du système, au point de déterminer des altérations structurelles dans les systèmes cérébraux connectés (noyau caudé, globus pallidus , thalamus, cortex moteur et cortex associatif).

Les observations obtenues à partir des rares cas de maladies génétiquement transmissibles, ainsi que les résultats obtenus sur les vertébrés inférieurs, ont certainement contribué à esquisser des modèles plausibles de production de maladies «natives», conduisant à l'identification de molécules protéiques spécifiquement impliquées dans la production de dommages neuronaux. (par exemple les alpha-synucléines dans les corps de Lewy).

Malheureusement, à l'heure actuelle, cela ne permet pas encore d'esquisser une voie causale claire et incontestable expliquant les causes de l'induction de la maladie de Parkinson chez les patients individuels, du moins pas dans les termes que nous utilisons, par exemple, pour expliquer la relation entre le tréponème Infection à Pallidum et développement de la syphilis.

Dans le monde, la maladie est la maladie neurodégénérative primaire la plus fréquente après la maladie d'Alzheimer

Il y a actuellement environ 230,000 1 personnes atteintes de la maladie de Parkinson en Italie ; la prévalence (nombre de personnes atteintes par rapport au reste de la population dans l'année en cours) de la maladie est de 2 à 60 % de la population de plus de 3 ans et de 5 à 85 % de la population de plus de XNUMX ans.

Sur 100,000 20 personnes dans le monde, XNUMX personnes contractent la maladie de Parkinson chaque année.

Le diagnostic

La « combinaison » d'un âge moyen de début autour de 60 ans, où un individu est souvent déjà porteur d'un cumul variable d'états pathologiques tendant à endommager le système nerveux central (comorbidité), couplée à la dimension microscopique (invisible voire aux examens neuroradiologiques) des atteintes neurodégénératives primaires fait que le diagnostic de la maladie de Parkinson reste l'une des épreuves les plus difficiles pour le médecin.

Les médecins formés à la reconnaissance des troubles du système nerveux, c'est-à-dire les neurologues, doivent garder à l'esprit qu'il est de leur responsabilité de reconnaître les aspects cliniques (en premier lieu la triade parkinsonienne classique précitée, parfois brouillée par d'autres troubles du mouvement) qui, par la formulation diagnostique, les conduisent à influencer drastiquement la vie du patient, avec l'imposition d'un régime complexe de prescriptions pharmacologiques, d'astuces diététiques et d'une nouvelle perspective existentielle, annonçant tôt ou tard la nécessité d'assurer son autonomie motrice par des efforts organisationnels et économiques toujours plus importants.

Malgré l'énorme développement des outils de diagnostic visant les maladies du système nerveux au cours des 20 dernières années (de la neurophysiologie clinique à la neuroimagerie iconographique et fonctionnelle), une procédure d'objectivation instrumentale de la maladie de Parkinson chez le vivant n'a pas encore vu le jour.

Plus récemment, un test de scintigraphie cérébrale sélectivement sensible de l'activité des neurones dopaminergiques des noyaux basaux (DaTSCAN) a été proposé mais ceci, ainsi que d'autres approches neuroradiologiques avancées (Tomographie par Emission de Positons TEP, Imagerie par Résonance Magnétique IRM, etc.), s'est avéré plus utile pour différencier les aspects cliniques individuels au sein d'hypothèses diagnostiques limitées (par exemple si le tremblement est attribuable à la maladie de Parkinson ou à d'autres pathologies neurodégénératives) plutôt que pour produire l'acte diagnostique lui-même.

En termes simples, il n'est pas possible à ce jour de remplacer le neurologue clinicien par une machine capable de délivrer un diagnostic.

Au lieu de cela, les examens instrumentaux sont extrêmement importants pour le développement des connaissances sur les phénomènes pathologiques qui se développent au cours de la maladie, à la fois en termes qualitatifs, c'est-à-dire la manière dont la pathologie infère sur les mécanismes du système nerveux, et en termes quantitatifs. , c'est-à-dire le degré d'atteinte pathologique qui peut être exprimé par des paramètres mathématiques d'observation.

La formulation d'un diagnostic correct est, en revanche, une condition fondamentale, surtout s'il est effectué dans les premiers stades de la maladie.

En effet, on sait que les patients qui sont traités de manière appropriée dès le départ avec la meilleure approche thérapeutique sont ceux qui auront une meilleure qualité de vie dans le futur, à la fois parce qu'ils répondront globalement mieux aux médicaments actifs pour faciliter la motricité générale et car bon nombre des aides thérapeutiques pharmacologiques, diététiques et professionnelles utilisées ont été reconnues comme partiellement capables de ralentir les processus de dégénérescence des neurones dopaminergiques.

Maladie de Parkinson : prévention

Par souci de brièveté et de concision, voici un bref extrait des définitions de la prévention de la maladie de Parkinson disponibles sur le site du ministère italien de la Santé : « La prévention primaire a son champ d'action sur le sujet sain et vise à maintenir des conditions de bien-être et éviter l'apparition de maladies (…).

La Prévention Secondaire se rapporte à un stade plus tardif que la Prévention Primaire, intervenant sur des sujets déjà malades, même à un stade précoce (…).

La Prévention Tertiaire fait référence à toutes les actions visant à contrôler et à contenir les conséquences les plus complexes d'une maladie (…) ».

De ces constats, à la lumière de ce qui a déjà été dit sur la nature et les modalités de la contraction (« étiopathogénie ») et sur l'évolution de la maladie de Parkinson, il ressort que plus le champ d'application de la Prévention Primaire reste restreint, puisqu'il s'agit d'une maladie dont la cause n'est pas encore connue, plus les signaux de Prévention Secondaire et Tertiaire seront utiles.

Nous avons fait allusion à des conditions particulières et inhabituelles dans lesquelles la maladie de Parkinson survient comme un résultat déterminé par certaines causes : la plus importante est la possibilité que la maladie de Parkinson soit transmise génétiquement, une circonstance plutôt rare limitée à des familles géographiquement isolées caractérisées par un degré élevé d'intra- -la promiscuité sexuelle familiale.

Une deuxième condition causale, avec une diffusion également circonscrite et limitée par des interventions socio-sanitaires successives, a été reconnue comme conséquence de l'exposition environnementale à des toxines particulières, principalement utilisées dans l'industrie et l'agriculture (paraquat, roténone, 1-méthyl-4-phényl -1,2,3,6-tétrahydropyridine MPTP et substances apparentées), c'est-à-dire capables de reproduire presque fidèlement le schéma pathologique de la maladie de Parkinson habituelle, c'est-à-dire sporadique.

Les autres mécanismes théoriques qui ont émergé sur la pathogenèse de la maladie sont riches de détails et de références à des phénomènes moléculaires bien étudiés : les processus de régulation des équilibres oxydo-réducteurs intervenant au cours de l'activité neuronale, le rôle de la modulation de divers neurotransmetteurs, médiateurs de l'inflammation et les mécanismes mêmes de l'apoptose (mort cellulaire programmée) identifiés dans l'action de facteurs moléculaires (alpha-synucléine) sont autant d'indices d'une éventuelle « percée » future dans le traitement préventif non seulement de la maladie de Parkinson mais aussi de nombreuses autres maladies dégénératives primaires de le système nerveux.

A ce jour, nous nous sommes limités à tester diverses hypothèses de traitement préventif (antioxydants, « cytoprotecteurs », modulateurs de l'inflammation de la microglie, etc.) dont les résultats cliniques apparaissent malheureusement encore trop faibles, voire parfois discutables.

Des perspectives de succès bien différentes découlent du domaine de la Prévention Secondaire : soixante ans d'expérience clinique et de recherche pharmacologique ont produit, comme déjà mentionné, un affinement notable de la capacité des patients à se prendre en charge, au moins sur le plan moteur (c'est-à-dire prédominant) manifestations de la maladie.

Aujourd'hui, l'utilisation combinée de différents "points d'attaque" sur les processus synaptiques sous-jacents au dysfonctionnement des neurotransmetteurs (dopamine, mais aussi médicaments actifs sur les circuits collatéraux au tractus nigro-striatal) permet de "porter" des malades âgés de plus de 20 ans; La variabilité de la réponse au traitement apparaît aujourd'hui encore en partie liée à des facteurs biologiques individuels plus ou moins permissifs (métabolisme intermédiaire, comorbidité), bien plus souvent le résultat d'une habileté plus ou moins grande du thérapeute à doser et à choisir le plus utile combinaisons médicamenteuses dans la succession des phénomènes cliniques (qui sont très hétérogènes) qui caractérisent l'évolution de la maladie chez le patient individuel.

À cet égard, d'autres aspects qui ne sont pas directement pharmacologiques, tels que l'alimentation, l'activité physique et les loisirs sociaux, dans lesquels le médecin peut s'élever au rôle de «directeur», obtenant des succès thérapeutiques parfois impressionnants, deviennent de plus en plus importants.

Les syndromes dépressifs associés à la maladie de Parkinson nécessitent une prise en charge plus personnalisée, nécessitant souvent une concertation entre différents spécialistes (neurologues et psychiatres), la dysautonomie pose des problèmes difficiles à résoudre, impliquant à leur tour d'autres sphères spécialisées (cardiologie, gastro-entérologie, endocrinologie), et d'éventuelles la détérioration peut être un résultat dramatique, malheureusement irréversible.

Ces derniers éléments, qui peuvent être encadrés dans le domaine d'intérêt de la Prévention Tertiaire, s'imbriquent dans les diverses combinaisons de pathologies liées à l'âge, en premier lieu les maladies vasculaires dégénératives.

A ce sujet, il est même évident de rappeler que plus la compétence médicale est capable d'être attentive au patient dans sa globalité, plus grande sera sa capacité à soulager la souffrance.

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