Tamponnade cardiaque : symptômes, ECG, pouls paradoxal, recommandations
En médecine, la « tamponnade cardiaque » fait référence à une accumulation anormale de liquide ou de sang dans la cavité péricardique qui entraîne des altérations du système cardiovasculaire.
La tamponnade cardiaque peut être aiguë ou chronique et se caractérise par une série d'événements hémodynamiques liés pouvant évoluer vers un collapsus cardiovasculaire
La tamponnade de rupture de la paroi libre du myocarde est le plus souvent présente chez les personnes âgées ayant des antécédents cardiaques, comme un infarctus aigu du myocarde.
Physiopathologie
L'accumulation de sang dans la cavité péricardique, qui est normalement une cavité virtuelle, entraîne :
- une augmentation de la pression intrapéricardique ;
- l'augmentation de pression provoque une élévation de la pression veineuse centrale, qui est destinée à maintenir le remplissage cardiaque et à prévenir l'affaissement de la paroi ventriculaire ;
- cela entraîne une diminution du retour veineux vers le cœur ;
- en même temps, la pression transmurale (c'est-à-dire la pression diastolique moins la pression péricardique) est réduite à zéro, ce qui entraîne une réduction de la précharge.
Le résultat final est donc une élévation de la pression auriculaire et péricardique, une diminution inspiratoire de la pression artérielle systolique (pouls paradoxal) et une hypotension artérielle.
Causes de la tamponnade péricardique
Dans un péricarde sain, il y a entre 25 et 50 ml de liquide, appelé liquide péricardique, qui sert à lubrifier et à réduire les frottements qui se produiraient lors du glissement mutuel des deux feuillets péricardiques.
Au fur et à mesure que le liquide augmente, la pression péricardique va augmenter proportionnellement et nous aurons des tableaux cliniques et symptomatiques différents : si le liquide augmente brutalement comme dans le cas d'une rupture de la paroi myocardique, la pression intrapéricardique augmente rapidement et peut dépasser la pression intracardiaque, conduisant à une tamponnade cardiaque.
Plusieurs études ont montré que des symptômes peuvent déjà survenir à environ 100 ml.
Les causes pouvant conduire à une telle accélération sont :
- obstruction veineuse et lymphatique, suite à des manœuvres intracardiaques, telles que l'insertion d'un stimulateur cardiaque, ou lors d'un cathétérisme cardiaque
- tumeur et/ou métastases ;
- traumatisme affectant le myocarde, par exemple dans un accident de voiture ou de sport.
Diverses maladies peuvent conduire au développement d'une tamponnade, dont les néoplasmes et les maladies inflammatoires chroniques du péricarde : cependant, l'évolution est moins rapide et l'insuffisance cardiaque avec œdèmes périphériques se manifestera sur une plus longue période.
Les principales causes de tamponnade cardiaque sont :
1) prélèvements sanguins secondaires à :
- plaies pénétrantes ou traumatismes contondants graves ;
- rupture d'anévrismes aortiques ou coronaires;
- rupture du cœur au cours d'un infarctus aigu du myocarde;
- perforation du myocarde lors d'un cathétérisme cardiaque, mise en place d'un stimulateur cardiaque, biopsie de la moelle osseuse sternale, péricardiocentèse ;
- diathèse ou traitement hémorragique) anticoagulant (collections exsudatives hémorragiques).
2) collections séreuses ou exsudatives secondaires à :
- péricardite aiguë d'étiologie virale, bactérienne, tuberculeuse, néoplasique, urémique ;
- processus néoplasiques cardiaques et extracardiaques (syndromes paranéoplasiques);
- anasarque.
Symptômes de tamponnade cardiaque
Une tamponnade cardiaque légère peut être asymptomatique, tandis que les formes modérées et sévères se manifestent par des symptômes tels que dyspnée, angine de poitrine et vertiges.
La présence du pouls dit paradoxal, c'est-à-dire la diminution de la pression artérielle à l'inspiration au-delà des 10 mmHg physiologiques, associée à l'augmentation de la pression veineuse, se traduisant par une turgescence jugulaire, une hypotension artérielle et la perception de tonalités cardiaques étouffées (triade de Beck) , conduit souvent à l'absence de perception du pouls périphérique, même en présence d'une activité électrique normale (dissociation électromécanique).
Schématiquement, les symptômes de la tamponnade sont :
- diminution de la pression systolique pendant la phase inspiratoire ;
- sensation de douleur et d'oppression précordiales (thorax);
- dyspnée;
- tachycardie (augmentation de la fréquence cardiaque);
- hypotension artérielle (baisse de la tension artérielle);
- tons lointains et feutrés;
- pouls paradoxal de Kussmaul (diminution de l'amplitude du pouls, jusqu'à sa disparition, pendant la phase inspiratoire) ;
- signe de Kussmaul (distension inspiratoire du cou veines);
- turgescence des veines du cou et des membres supérieurs, secondaire à une augmentation de la pression veineuse ;
- choc.
Diagnostic de tamponnade cardiaque
Le diagnostic de tamponnade cardiaque est suspecté par la clinique (antécédents et examen objectif) et confirmé par
- électrocardiogramme.
- radiographie pulmonaire : montre un élargissement de l'ombre cardiaque avec des champs pulmonaires non congestionnés
- échocardiographie : lors de la tamponnade cardiaque, la vitesse des flux tricuspide et pulmonaire augmente avec l'inspiration, tandis que celle des flux aortique et mitral diminue, puisque cela s'observe dans la quasi-totalité des cas, l'absence de cet élément suggère la présence d'un non-" épanchement de tamponnade
- cathétérisme cardiaque : utile si l'on veut être certain du diagnostic dans les cas douteux, en mesurant la pression auriculaire droite, qui en cours de tamponnade est égale à la pression péricardique, alors qu'elle est normalement supérieure.
ECG dans la tamponnade cardiaque
Sur l'électrocardiogramme réalisé sur un patient avec tamponnade cardiaque, on remarque
- alternance électrique inconstante du QRS et des ondes P et T ;
- diminution de la tension de l'onde P, QRS (dans aucune dérivation périphérique l'onde R n'est supérieure à 5 mm et dans aucune dérivation précordiale l'onde R n'est supérieure à 10 mm) et l'onde T.
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Le diagnostic différentiel de la tamponnade cardiaque doit être fait principalement avec :
- choc cardiogénique;
- décompensation congestive aiguë droite.
Dans les deux cas, un pouls paradoxal est rare.
Pouls paradoxal : comment est-il évalué ?
Un pouls paradoxal est une diminution significative de l'amplitude du pouls et de la pression systolique de plus de 10 mmHg pendant l'inspiration.
Une légère réduction de la pression systolique secondaire à une augmentation relative du sang dans les vaisseaux pulmonaires pendant l'inspiration est normale, alors qu'en cas de tamponnade, la réduction est plus prononcée.
L'amplitude du pouls paradoxal peut être quantifiée avec un sphygmomanomètre : elle est égale à la différence de pression audible à l'expiration au premier son de Korotkoff et au niveau de pression auquel les sons sont audibles dans toutes les phases du cycle respiratoire.
La forme inversée (diminution de la pression systolique et diastolique à l'effort), en revanche, est un indice de cardiomyopathie hypertrophique.
Traitement de la tamponnade cardiaque
Le protocole de traitement comprend :
- l'admission rapide du patient, éventuellement dans une unité de soins intensifs, afin d'effectuer une péricardiocentèse et éventuellement une péricardiectomie ;
- l'évitement de la réduction de la pression veineuse avec saignées et diurétiques puisque l'hypertension veineuse, en équilibrant l'augmentation de la pression intrapéricardique, assure un certain degré de remplissage cardiaque, représentant un mécanisme de compensation temporaire.
Il est important de se rappeler que l'élimination de même de petites quantités de liquide (même en dessous de 100 ml) entraîne rapidement une bonne amélioration des symptômes et de l'hémodynamique, car elle modifie le rapport pression/volume péricardique, c'est pourquoi le drainage est la thérapie la plus importante. chez le patient avec tamponnade cardiaque.
Péricardiocentèse
Lorsque le tamponnement est à basse pression (moins de 10 cm d'eau), il est préférable de ne pas utiliser la péricardiocentèse.
Au contraire, dans les cas les plus sévères, la procédure de drainage doit être utilisée : chirurgicalement (par incision sous-xiphoïdienne ou thoracoscopie vidéo-assistée) ou par voie percutanée, avec une aiguille ou un cathéter à ballonnet.
Les avantages du drainage à l'aiguille « couverte » sont liés à la méthode écho-guidée : la simplicité d'insertion et de maintien du cathéter en place même pendant des jours et la possibilité d'administrer des médicaments directement dans l'espace péricardique.
Le moindre traumatisme et la possibilité de suivre hémodynamiquement le drainage, guident le moment du prélèvement, qui est généralement déconseillé sauf si le liquide résiduel est d'environ 25 ml.
Les avantages du drainage « ouvert » sur la table d'opération sont liés à la possibilité d'évacuation complète du liquide, à l'accès direct aux tissus pour d'éventuelles biopsies et à la possibilité de drainer les épanchements localisés.
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