Ulcère peptique, symptômes et diagnostic

Un ulcère peptique est une plaie (de 'ulcus' = ulcère), une lésion de la paroi interne du tube digestif, de sa paroi interne

Il se présente comme une solution continue de la muqueuse avec perte de substance plus ou moins étendue ; la perte qui, à partir du plan superficiel de la muqueuse, dépasse le niveau de la muqueuse muscolaris, s'étendant parfois encore plus loin dans la paroi du tube digestif et atteignant la sous-muqueuse et la muscolaris propria.

On l'appelle aussi « peptique » (de « peptikòs » = digestif) par analogie avec la « pepsine », une substance enzymatique dont l'action joue un rôle important dans la digestion et, dans certains cas, dans le déterminisme de la maladie.

Une lésion plus superficielle, qui n'atteint pas la muqueuse muscolaris, est appelée érosion.

L'ulcère gastro-duodénal peut affecter différentes voies du système digestif telles que l'œsophage, l'estomac, le duodénum, ​​l'anse anastomosée chez les gastrorésectés, le diverticule de Meckel dans l'intestin grêle

Elle a une étiologie multifactorielle et se forme à la suite d'un déséquilibre entre les facteurs « agressifs » et « protecteurs » de la muqueuse.

Les facteurs agressifs sont la pepsine et l'acide chlorhydrique, normalement présents en quantités et proportions variables dans le suc gastrique, tandis que les facteurs protecteurs sont représentés essentiellement par la barrière muqueuse, barrière protectrice constituée de mucus, de bicarbonates et d'une bonne irrigation sanguine des tissus normaux.

Mais un rôle important dans le mécanisme pathogénique de l'ulcère que nous connaissons est souvent joué par l'infection à Helicobacter pylori (HP, anciennement appelé Campylobacter pylori), un germe dont la découverte a ouvert des horizons totalement nouveaux dans l'étiopathogénie et la thérapie des ulcères.

La découverte du micro-organisme a révolutionné la thérapie, entraînant une forte baisse du nombre de patients ulcéreux au cours des 30 dernières années, en particulier les patients atteints d'ulcère duodénal, et réduisant considérablement le nombre de chirurgies et de gastrorésections (Billroth II) pour les ulcères.

Très probablement, la maladie dépend également de l'interaction entre les facteurs de virulence génétique de la souche HP (CagA, VacA) et la prédisposition génétique du sujet hôte (le groupe 0, par exemple, semble plus prédisposé que certains haplotypes HLA), ainsi que d'autres facteurs environnementaux, alimentaires et/ou toxiques (par exemple tabac, caféine, substances gastro-lésives, stress, etc.) caractéristiques du sujet lui-même.

Mais attention, des ulcères peptiques, gastriques ou duodénaux peuvent apparaître même en l'absence d'infection à HP :

En effet, on parle d'ulcère HP positif ou HP négatif selon la présence ou l'absence d'Helicobacter Pylori.

Il convient également de souligner que la présence d'Helicobacter Pylori dans l'estomac entraîne toujours une maladie chronique, la gastrite chronique, qui peut durer longtemps même de manière asymptomatique (même à vie) et qui ne peut se développer que dans un certain pourcentage de cas. conduire à un ulcère gastro-duodénal (environ 15 à 20 % des cas), mais qu'environ 80 % des ulcères sont infectés par HP. P. et que l'ulcère gastrique représente le facteur de risque le plus important d'adénocarcinome gastrique.

L'infection à P. est en effet la principale cause d'ulcère peptique, gastrique et duodénal, de lymphome du MALT gastrique et de cancer gastrique.

Cependant, toutes les infections à HP ne conduisent pas à un ulcère peptique, mais seulement chez 10 à 20 % des personnes infectées.

L'ulcère peptique doit donc être plus correctement traité dans le cadre plus général des gastropathies

Les gastropathies peuvent être aiguës ou chroniques, d'Helicobacter pylori et pathologies apparentées ou de médicaments comme la gastrite jatrogène ou de stress, ou d'autres facteurs et agents gastro-lésifs (alcool, fumée de tabac, caféine, cytomégalovirus CMV, rotavirus, etc.).

Les facteurs génétiques précités affecteraient significativement l'évolution d'une gastrite chronique, inactive ou active, vers une atrophie et une métaplasie, et la survenue d'un ulcère gastrique ou duodénal, ou ses complications.

Les complications peuvent également inclure les différentes formes de néoplasies bénignes ou malignes (par exemple lymphome, adénome, GIST, adénocarcinome gastrique), ces dernières étant presque exclusivement confinées à l'estomac.

En particulier, l'ulcère gastrique semble reconnaître le tabagisme et l'alcool comme des facteurs de risque majeurs, alors que dans l'ulcère duodénal, le facteur de risque prédominant est HP

Épidémiologie

Dix pour cent de la population souffrent d'ulcères peptiques au cours de leur vie.

Selon les dernières données, l'ulcère gastrique touche actuellement 2.5 % de la population, mais le pourcentage est deux fois plus élevé chez les hommes que chez les femmes ; l'ulcère duodénal affecte environ 1.8%, principalement des personnes plus jeunes.

Parmi les personnes infectées par HP, seulement 20 % environ ont des ulcères gastro-duodénaux.

Mais 80% des ulcères sont causés par HP et 20 à 30% de la population occidentale est infectée par HP.

Dans les pays en développement, cependant, une grande partie de la population est infectée par HP, au moins jusqu'à 70 %.

D'où l'importance et le rôle de HP dans la cause et la propagation de l'ulcère peptique et par conséquent l'importance de son éradication dans le traitement de l'ulcère peptique, ainsi que dans la prévention de la gastrite chronique et du cancer de l'estomac.

L'autre cause fréquente d'ulcères est la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), de nombreux autres médicaments et agents gastro-intestinaux, et le stress (dont le stress chirurgical). Vingt-cinq pour cent des personnes prenant des AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) présentent des ulcères à l'examen endoscopique, mais la plupart restent cliniquement silencieuses.

Les patients les plus à risque sont les personnes âgées et les malades chroniques qui prennent des médicaments gastro-lésionnels sur de longues périodes (ventilateurs, cortisone, anticoagulants, aspirine même à faible dose) qui doivent donc recevoir en même temps des gastroprotecteurs.

On estime que la complication aiguë la plus alarmante des ulcères – l'hémorragie digestive, qui entraîne une mortalité de 10 % – touche un quart des personnes âgées qui utilisent des AINS.

Quels sont les symptômes de l'ulcère peptique

Les symptômes caractéristiques d'un ulcère sont des brûlures et/ou des douleurs dans l'épigastre (l'épigastre est la partie supérieure et moyenne de l'abdomen), qui sont particulièrement intenses aux premières heures de la nuit et disparaissent avec l'ingestion de nourriture.

La douleur, surtout lorsqu'elle est intense, peut irradier vers l'arrière de la poitrine.

Ces symptômes peuvent être associés à une sensation de poids épigastrique après avoir mangé (dyspepsie), des nausées et/ou vomissement.

Il n'est pas rare que l'ulcère se manifeste de manière atypique avec de vagues douleurs abdominales ou même ne provoque aucun symptôme.

La douleur ulcéreuse est aggravée par la pression sur l'épigastre.

Cette constatation est importante en ce qu'elle permet de la distinguer de la douleur cardiaque, qui peut être localisée "dans l'estomac" mais qui n'est pas affectée par la palpation profonde de l'épigastre, et qui de toute façon doit toujours être suffisamment exclue au moment de l'examen. première intervention.

Les symptômes de l'ulcère peptique sont différents selon qu'il s'agit d'un ulcère gastrique ou duodénal

La douleur épigastrique est commune aux deux, mais parfois il n'y a pas ou seulement des symptômes mineurs, tels qu'une vague dyspepsie ou une aérogastrie ou une sensation de congestion postprandiale.

Dans certains cas, cependant, l'ulcère peptique peut être asymptomatique et peut-être se présenter soudainement avec une hémorragie ou une autre complication.

L'ulcère de l'œsophage mériterait alors un traitement à part du fait de la particularité de ses mécanismes d'apparition et de traitement, car il est souvent lié à la présence d'un reflux gastro-œsophagien.

L'ulcère duodénal se manifeste principalement par des douleurs douloureuses et une hyperacidité, des brûlures d'estomac, généralement quelque temps après le repas (2-3 heures), des nausées, une aérogastrie, une mauvaise haleine ; souvent la douleur s'atténue ou est soulagée par l'ingestion de lait ou d'aliments; parfois la douleur épigastrique survient à jeun et/ou pendant la nuit.

Dans les ulcères gastriques, les symptômes sont des douleurs épigastriques profondes et sourdes, irradiant parfois vers l'arrière du dos, une douleur qui survient tôt, immédiatement après un repas ou même exacerbée par le repas, un manque d'appétit, une sensation de satiété, une anémie, des nausées et vomissement; l'ingestion de nourriture n'apporte pas de soulagement.

L'histoire naturelle d'un ulcère est celle d'une maladie qui a tendance, surtout si elle est insuffisamment ou insuffisamment traitée, à récidiver dans le temps avec des périodes de poussées saisonnières ou à se compliquer brutalement avec des urgences possibles et difficiles.

Un quart des patients présentent des complications sévères, des événements aigus tels qu'une hémorragie (15-20 %) et/ou une perforation (2-10 %), comme une sténose due à une évolution fibrokystique ou une perforation et une atteinte inflammatoire et nécrotique du pancréas.

Chez certains individus, surtout s'ils ne sont pas éradiqués de HP, ou réinfectés, de multiples ulcérations ou épisodes de récidive d'ulcère ou de complications répétées peuvent se développer comme dans le syndrome de Zollinger-Ellison ou le gastrinome.

A cet égard, il convient de souligner l'importance d'un test encore peu connu et utilisé comme le Gastropanel, qui permet de détecter la présence d'un excès d'hypersécrétion acide, d'hypertrophie antrale des cellules G ou d'hypogastrinémie, ainsi que l'existence éventuelle d'un terrain à risque d'ulcère et de néoplasmes comme la gastrite chronique ou l'atrophie des muqueuses, dans tout ou certaines parties de l'estomac.

Quels tests faire pour diagnostiquer un ulcère peptique

Jusqu'à il y a quelques années, à l'ère pré-endoscopique, l'examen principal pour diagnostiquer un ulcère était l'examen radiographique avec repas baryté.

De nos jours, le principal examen permettant de diagnostiquer avec certitude un ulcère est l'endoscopie par fibre optique (oesophago-gastro-duodénoscopie ou EGDscopie).

Il s'agit d'une investigation simple et sans risque qui permet également un petit prélèvement de la muqueuse pour rechercher la présence d'Helicobacter Pylori ou pour exclure la présence d'une tumeur (nécessaire en cas d'ulcère gastrique) ou pour diagnostiquer une gastrite chronique. Mais la radiologie n'est pas supplantée, elle reste utile et dans certains cas nécessaire.

L'examen endoscopique a une sensibilité de 95 à 100% pour détecter la pathologie de l'ulcère et permet également d'éventuelles biopsies ou un traitement d'urgence, comme dans le cas d'une hémorragie.

L'endoscopie est également importante pour reconnaître, classer et surveiller les cas de gastrite chronique et d'atrophie des muqueuses.

Par ailleurs, dans des centres particulièrement bien équipés, l'oesophagogastroduodénoscopie permet aujourd'hui également un diagnostic plus précis de pathologies éventuellement associées ou suspectées, grâce à des méthodes innovantes telles que la chromoendoscopie avec l'utilisation de la coloration vitale.

L'endoscopie est nécessaire chez les patients de plus de 45 ans afin d'exclure la présence d'une tumeur.

Chez les patients plus jeunes, en particulier ceux présentant des symptômes typiques, un test pour Helicobacter Pylori seul peut également être réalisé : s'il est positif, la présence d'un ulcère est plus probable.

La recherche de la bactérie peut être effectuée avec différents tests, des tests invasifs (test rapide à l'uréase, examen histologique et test de culture) et des tests non invasifs (C-urea Breath test, test de selles et sérologie).

Le plus connu est le test respiratoire à l'urée labellisé (Urea Breath Test).

Pour effectuer ce test, le patient doit boire un liquide contenant de l'urée marquée avec un isotope non radioactif du carbone [C13] puis souffler à différents moments dans un tube à essai.

La présence d'une infection est établie en mesurant la concentration de C13 dans l'air émis avec l'haleine.

Un autre test largement utilisé est le test d'anticorps anti-Helicobacter Pylori, qui est généralement effectué sur le sang, mais présente l'inconvénient de ne pas distinguer une infection en cours d'une précédente.

En revanche, la recherche de l'antigène HP dans les fèces est beaucoup plus utile et fiable, et peut également être effectuée sur la salive ou les fèces.

Il est à noter que la détection de l'antigène HP dans les fèces a une sensibilité et une spécificité de plus de 95%, ce qui est donc comparable au test respiratoire à l'urée et supérieur au test perendoscopique rapide à l'uréase, plus invasif, qui ne dépasse pas 90-95% .

Seul le test culturel, invasif et peu utilisé, est plus fiable et peut atteindre 99 %.

Mais elle est réservée à quelques cas particuliers.

Il convient de mentionner, une fois de plus, le Gastropanel, le laboratoire de diagnostic de l'état de la muqueuse gastrique, qui détecte le dosage du pepsinogène I et du pepsinogène II et leur rapport, la gastrinémie et les anticorps anti-HP dans le sang.

Quelles sont les étapes de l'ulcère peptique

L'ulcère peptique est une maladie récurrente, avec des poussées caractéristiques au changement de saison et surtout lors de stress. Un traitement correct peut réduire la tendance à la récidive de la maladie.

En l'absence de traitement adéquat, des complications peuvent survenir qui peuvent être classées comme suit

  • hémorragie : l'ulcère peut éroder les vaisseaux sanguins et provoquer une hémorragie qui se manifeste par l'émission de poixtabourets noirs (méléna) ou par des vomissements ou une hématémèse foncés de couleur café (hématémèse) ;
  • perforation : survient lorsque l'ulcère touche toute l'épaisseur de la paroi gastrique ou duodénale et débouche dans la cavité péritonéale. Elle est immédiatement suivie d'une inflammation aiguë du péritoine (péritonite) qui se manifeste par de violentes douleurs abdominales et une occlusion intestinale ;
  • pénétration : elle se produit lorsque le processus ulcératif, ayant franchi la paroi intestinale, pénètre dans un organe voisin (le plus souvent le pancréas) ;
  • sténose pylorique : un ulcère situé au bout de l'estomac ou dans le canal qui relie l'estomac et le duodénum (pylore) peut entraîner un rétrécissement de ce canal entraînant une incapacité à vider l'estomac (stagnation gastrique) ;
  • cancer de l'ulcère gastrique.

Ulcère peptique : quelques conseils

Si un ulcère peptique a été diagnostiqué, il est important de connaître quelques notions de base.

Il n'est pas nécessaire de suivre un régime particulier (le soi-disant "régime blanc" qui était autrefois fréquemment recommandé est inutile) ; il suffit d'avoir une alimentation saine et équilibrée et de respecter des rythmes et heures de repas réguliers.

En outre:

  • il est définitivement nocif de fumer des cigarettes, car cela réduit le risque de guérison des ulcères; il endommage en outre la muqueuse gastrique et affecte négativement le cardia et le tonus du sphincter inférieur de l'œsophage.
  • Éviter ou limiter la consommation d'alcool et de boissons stimulantes comme le café, le thé, le cola; éviter l'eau gazeuse, les repas copieux et certains aliments comme le bouillon de viande, les sauces au poivre, les tomates, les sauces cuites à l'huile ou au beurre ou à la margarine, les agrumes, les sucreries raffinées, l'excès de chocolat, la menthe, les aliments épicés, la charcuterie et les saucisses, les fritures , viandes bouillies ou trop cuites, thon en conserve, fruits secs. D'autre part, la réglisse, la viande maigre, la banane, l'ail, le chou, les fruits non acides, frais ou cuits, pour certains aussi les épices et les piments, le pain grillé ou sans chapelure, le yaourt, le poisson frais, la charcuterie, le fromage et fromage grana padano sont utiles. Avec modération, vin, menthe, agrumes, poivrons, lait écrémé, poivre ; les pâtes, le riz, les pommes de terre, les fruits mûrs et les légumes de saison sont autorisés.
  • La prise de médicaments gastro-lésifs (tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens, la cortisone, etc.) doit être évitée à tout prix, car ils peuvent aggraver le processus ulcératif, entraînant des complications (hémorragies notamment) ; s'ils sont absolument nécessaires, utilisez des gastroprotecteurs.
  • Un traitement approprié doit être scrupuleusement suivi.
  • Subir des tests Helicobacter Pylori jusqu'à ce qu'il soit éradiqué.
  • Évitez les occasions stressantes.
  • Consultez périodiquement votre médecin et profitez de l'expertise de votre gastro-entérologue.

Approches thérapeutiques des ulcères peptiques

La thérapie médicale est basée sur l'utilisation de divers médicaments. Premièrement, les médicaments antisécrétoires qui bloquent la production d'acide gastrique.

Ces médicaments sont les anti-H2 (comme la ranitidine), aujourd'hui presque entièrement supplantés par les IPP inhibiteurs de la pompe à protons plus récents et plus efficaces (lansoprazole, oméprazole, pantoprazole, ésoméprazole, etc.).

Lorsque l'ulcère peptique est causé, comme c'est souvent le cas, par une infection à Helicobacter Pylori, les IPP sont associés à certains antibiotiques en association (ex : amoxicilline + clarithromycine + IPP) ou à d'autres substances selon les protocoles adoptés, pour une durée courte et limitée de temps, pour éradiquer l'infection.

Il arrive cependant que la tentative d'éradication échoue et que l'infection persiste, du fait d'une résistance aux antibiotiques utilisés, résistance le plus souvent retrouvée à la clarithromycine.

Dans de tels cas, il est nécessaire de passer à d'autres associations (en trithérapie') d'antibiotiques : amoxicilline + métronidazole ou (ou plus tard) lévofloxacine + amoxicilline ; ou traitement concomitant par clarithromycine + métronidazole + amoxicilline.

La composition la plus récente proposée, en quadruple thérapie, est constituée (elle aussi contenue dans un seul conditionnement commercial) de sous-citrate de bismuth potassique + amoxicilline + tétracycline, toujours associés à des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP).

Le traitement ainsi indiqué doit être poursuivi pendant 10 à 14 jours. Après cela, le traitement par IPP seul est poursuivi.

Il est bien sûr important de vérifier si l'éradication a eu lieu au moyen de l'investigation de laboratoire appropriée

Si l'éradication a réussi, le traitement par IPP est généralement poursuivi pendant une période limitée, plus ou moins longue selon les cas, jusqu'à ce que l'état clinique se stabilise.

La thérapie à long terme presque en règle générale, qui a été utilisée dans le passé, n'est plus utilisée, sauf dans des cas particuliers jugés par le médecin.

Outre les médicaments susmentionnés, il existe de nombreuses autres molécules et produits pharmaceutiques dont l'utilisation est fréquemment retrouvée dans la pratique médicale, soit pour compléter les thérapies susmentionnées, soit pour traiter des troubles organiques ou fonctionnels particuliers liés à la maladie ulcérative.

Les antiacides, dont il existe de nombreuses variétés (par exemple l'hydroxyde d'aluminium et l'hydroxyde de magnésium) peuvent être combinés en tant qu'agents symptomatiques pour tamponner temporairement l'acidité et protecteurs des muqueuses pour empêcher les lésions acides et favoriser la cicatrisation des ulcères ; magaldrate, alginate de sodium et alginate de magnésium, bicarbonate de potassium.

D'autres molécules utiles et souvent utilisées dans le traitement des ulcères, dans leurs possibles et diverses présentations cliniques et aspects symptomatiques, sont le sucralfate pour son action protectrice et réparatrice sur la muqueuse, ainsi que le misoprostol comme agent cytoprotecteur ou le bismuth colloïdal ou l'acide hyaluronique et de la kératine hydrolysée, des procinétiques comme le lévosulpiride ou la dompéridone pour favoriser la vidange gastrique, des anti-météoriques contre le météorisme.

Enfin, les probiotiques sont prometteurs selon les derniers avis, avec des perspectives thérapeutiques intéressantes.

En présence de symptômes « alarmants » tels que méléna ou hématémèse, une hospitalisation immédiate est importante.

Le traitement chirurgical, largement utilisé par le passé, n'est plus indiqué que pour le traitement des complications graves qui autrement ne peuvent être surmontées (perforation, sténose pylorique, hémorragie non contrôlée par un traitement médical ou endoscopique).

Bien entendu, le cancer gastrique précoce, ou cancer initial, et en tout cas la chancellisation d'un ulcère nécessitent une solution chirurgicale décisive, opportune et adaptée.

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