Ischémie intestinale : survie, tests, traitement, suivi

By Cristiano-Antonino On Le 22 septembre 2022

En médecine, "l'ischémie intestinale" désigne une altération de la circulation sanguine dans les tissus de l'intestin, provoquée par diverses causes, comme l'occlusion d'une artère qui amène le sang oxygéné à l'intestin, mais aussi l'altération du flux veineux intestinal

Types d'ischémie intestinale :

On distingue donc l'ischémie intestinale veineuse ou artérielle, ainsi que l'ischémie intestinale aiguë ou chronique et aussi l'ischémie intestinale occlusive et non occlusive.

En raison de la circulation altérée, la muqueuse intestinale a un apport réduit en nutriments et en oxygène, de sorte que - si le flux sanguin n'est pas rapidement rétabli - la muqueuse intestinale entre en « nécrose » (c'est-à-dire meurt), entraînant la image d'un "infarctus intestinal", une complication qui peut être mortelle.

Rappelons que la muqueuse intestinale est fortement sollicitée en flux sanguin (elle reçoit près du quart du débit cardiaque total), ce qui la rend très sensible aux effets d'une diminution de la perfusion : l'ischémie intestinale s'installe donc assez rapidement et peut entraîner à une série d'événements séquentiels, voire mortels :

nécrose de la muqueuse
perforation de la muqueuse;
libération de bactéries, de toxines et de médiateurs vasoactifs ;
dépression myocardique;
syndrome de réponse inflammatoire systémique (septicémie et choc septique);
défaillance multiviscérale ;
la mort des malades.

La nécrose peut survenir aussi peu que 10 heures après le début des symptômes.

L'ischémie mésentérique se distingue de la colite ischémique :

ischémie mésentérique : le flux sanguin est altéré dans l'intestin grêle. Moins fréquent;
colite ischémique : le flux sanguin est altéré dans le côlon (gros intestin). Plus fréquent.

L'ischémie intestinale peut survenir en raison d'une obstruction ou d'une rupture vasculaire au niveau des trois principaux vaisseaux qui vascularisent les organes abdominaux :

tronc cœliaque : irrigue l'œsophage, l'estomac, le duodénum proximal, le foie, la vésicule biliaire, le pancréas et la rate ;
artère mésentérique supérieure : irrigue le duodénum distal, le jéjunum, l'iléon et le côlon jusqu'à l'angle splénique ;
artère mésentérique inférieure : irrigue le côlon descendant, le sigma et le rectum.

Le flux sanguin mésentérique peut être altéré au niveau de ces artères, mais aussi au niveau des vaisseaux veineux qui collectent le sang, qui n'est plus oxygéné, de l'intestin.

Causes d'ischémie intestinale aiguë et chronique, occlusives et non occlusives

L'ischémie mésentérique peut être aiguë ou chronique :

ischémie mésentérique aiguë : l'interruption de l'apport sanguin est brutale et sévère (très peu de sang atteint les tissus). Il est généralement plus sévère ;
ischémie mésentérique chronique : le flux sanguin vers l'intestin diminue progressivement et progressivement. Elle est généralement moins grave que l'ischémie aiguë, bien que ce ne soit pas une affection grave au sens absolu.

L'ischémie mésentérique aiguë a trois causes principales survenant dans l'artère mésentérique supérieure

occlusion de l'artère par un caillot sanguin (embole) provenant du cœur, par exemple en cas de fibrillation auriculaire prolongée (fréquente) ;
occlusion de l'artère par un thrombus provoqué par la lésion d'un athérome (dépôt de cholestérol qui rétrécit les vaisseaux artériels souffrant d'athérosclérose), par exemple en cas de pic de tension artérielle
réduction du débit dans l'artère par hypotension artérielle brutale, qui peut être induite par un choc, une insuffisance cardiaque, une hémorragie interne, une insuffisance rénale, l'abus de certains médicaments ou drogues.

Les deux premières situations sont appelées « ischémie mésentérique aiguë occlusive », tandis que la troisième situation est appelée « ischémie mésentérique aiguë non occlusive ».

L'ischémie mésentérique chronique, quant à elle, est presque toujours causée par une occlusion de l'artère mésentérique provoquée par un athérome qui se dilate progressivement.

Dans ce cas, l'athérosclérose est donc à l'origine de l'ischémie chronique : l'ischémie mésentérique chronique est donc toujours de type « non occlusif ».

Ischémie intestinale d'origine veineuse

L'ischémie intestinale peut être causée non seulement par des causes artérielles, mais aussi par des causes veineuses : lorsqu'une obstruction empêche le sang veineux de sortir correctement de l'intestin, elle provoque une accumulation puis un reflux, c'est-à-dire que le sang « reflue ».

La base de l'obstruction veineuse est presque toujours un caillot sanguin (embole) qui bloque la veine mésentérique ou ses branches.

Une telle embolie est généralement causée ou facilitée par :

pancréatite aiguë ou chronique;
infection abdominale;
tumeur abdominale;
colite ulcéreuse;
La maladie de Crohn;
diverticulite;
traumatisme abdominal;
hypercoagulation;
traitement anticoagulant incorrect (INR inadéquat);
arythmies cardiaques;
chirurgie récente, par exemple après une fracture du fémur.

L'ischémie intestinale d'origine veineuse est également appelée « thrombose veineuse mésentérique ».

L'ischémie d'origine veineuse est cependant moins fréquente que l'ischémie artérielle et, en théorie, moins sévère.

Les patients les plus à risque d'ischémie mésentérique sont ceux qui présentent les caractéristiques et pathologies suivantes :

les hommes;
âge > 50 ans ;
embonpoint et obésité;
obstruction intestinale de diverses causes;
constipation intestinale chronique;
fécalome;
tumeurs du côlon;
grosses tumeurs abdominales;
mégacôlon ;
dolichocôlon;
hypotension artérielle sévère et soudaine ("pression artérielle très basse") ;
embolie artérielle;
maladie de l'artère coronaire;
arrêt cardiaque;
maladie des valves cardiaques;
hypertension artérielle;
fibrillation auriculaire;
volvulus intestinal;
rétrécissement intestinal;
chirurgie précédente;
antécédents positifs d'embolie artérielle antérieure ;
thrombose artérielle (30%);
athérosclérose généralisée;
thrombose veineuse (15%);
hypercoagulabilité;
une pancréatite;
diverticulite;
inflammation chronique;
le tabagisme;
régime riche en graisses;
les traumatismes, en particulier les traumatismes abdominaux (par exemple lors d'accidents de la route) ;
arrêt cardiaque;
insuffisance rénale;
hypertension portale;
maladie de décompression;
arrêt cardiaque;
choc;
circulation extracorporelle ;
vasoconstriction splanchnique;
adhérences intestinales;
consommation de cocaïne, d'amphétamines et de méthamphétamines;
vascularite de l'artère intestinale;
le lupus érythémateux disséminé (LES);
l'anémie falciforme;
utilisation de : médicaments à effet vasoconstricteur, médicaments pour le traitement des maladies cardiaques, médicaments pour le traitement de la migraine, médicaments hormonaux (tels que les œstrogènes) ;
effort physique excessif, en particulier un effort physique prolongé.

Symptômes et signes

Le premier signe caractéristique de l'ischémie mésentérique est une douleur intense accompagnée de signes physiques minimes.

L'abdomen reste mou, avec peu ou pas de douleur.

Une légère tachycardie peut être présente.

Plus tard, lorsque la nécrose se développe, des signes de péritonite apparaissent, avec une sensibilité abdominale marquée, une réaction défensive, une rigidité et une absence de bruits intestinaux.

Les selles peuvent présenter des traces de sang (d'autant plus probables que l'ischémie progresse), de couleur différente selon le tractus intestinal atteint : brun plus foncé si l'intestin grêle est atteint, progressivement rouge plus vif si la lésion touche des zones plus proches de l'anus ( ex., côlon descendant et sigma).

Des signes typiques de choc se développent, qui sont souvent suivis de la mort.

L'apparition brutale de la douleur évoque une embolie artérielle mais ne permet pas son diagnostic, alors qu'une apparition plus progressive est typique d'une thrombose veineuse.

Les patients ayant des antécédents de troubles abdominaux postprandiaux (suggérant une angine intestinale) peuvent présenter une thrombose artérielle.

Les symptômes et les signes peuvent être différenciés selon trois facteurs principaux

ischémie intestinale artérielle ou veineuse;
colite ischémique ou ischémie mésentérique;
ischémie aiguë ou chronique.

Symptômes de la colite ischémique

Lorsque l'ischémie touche le côlon descendant (côlon gauche), il y a :

douleur abdominale soudaine dans le quadrant inférieur gauche ;
présence de sang rouge vif (si la partie inférieure est touchée) ou brun (si la partie supérieure est touchée) dans les selles.

Lorsque l'ischémie affecte le côlon ascendant (côlon droit) il y a :

douleur abdominale soudaine dans le quadrant inférieur droit ;
absence de sang dans les selles ou présence minimale de sang brun ou noir dans les selles.

Symptômes d'ischémie mésentérique aiguë d'origine artérielle

Lorsque l'ischémie affecte de manière aiguë l'intestin grêle, il existe:

douleurs abdominales soudaines et très intenses, surtout si la cause est occlusive (par exemple embolie);
malaise général
distension abdominale;
douleur abdominale;
la nausée;
vomissement;
selles anormales;
besoin urgent de déféquer.

Symptômes de l'ischémie mésentérique chronique d'origine artérielle

Lorsque l'ischémie affecte l'intestin grêle de manière chronique, il existe :

douleurs abdominales post-prandiales (10 à 30 minutes après les repas, culminant après environ 2 heures puis diminuant progressivement). Cette douleur a tendance à s'intensifier avec le temps;
crampes abdominales;
baisse du poids corporel (le patient mange moins de peur de ressentir de la douleur).

Symptômes d'ischémie mésentérique d'origine veineuse

Lorsque l'ischémie touche l'intestin grêle d'origine veineuse, il y a :

douleurs abdominales (moins intenses qu'en cas d'ischémie d'origine artérielle)
malaise général;
la nausée;
vomissement;
la diarrhée;
sang dans les selles (pas toujours).

Diagnostic et diagnostic différentiel de l'ischémie intestinale

Un diagnostic précoce est d'autant plus important que la mortalité augmente significativement une fois l'infarctus intestinal survenu : un diagnostic précoce sauve généralement la vie du patient.

L'ischémie mésentérique doit être envisagée chez tout patient de > 50 ans, avec des facteurs de risque connus ou des conditions prédisposantes, qui présente des douleurs abdominales soudaines et sévères.

Les patients présentant des signes péritonéaux clairs doivent être envoyés directement au bloc opératoire pour le diagnostic et le traitement.

Dans d'autres cas, l'angiographie mésentérique sélective ou l'angioscanner est la procédure diagnostique de choix.

D'autres études d'imagerie et marqueurs sériques peuvent être altérés mais ne sont ni sensibles ni spécifiques dans les premiers stades de la maladie, moment où il est le plus important de poser le diagnostic.

La radiographie directe de l'abdomen est utile dans le diagnostic différentiel pour exclure d'autres causes de douleur (intestin perforé), bien qu'à des stades avancés de la maladie, la présence de bulles de gaz dans la veine porte ou d'une pneumatose intestinale puisse être observée.

Ces résultats sont également visibles sur les tomodensitogrammes, qui peuvent également visualiser directement l'occlusion vasculaire plus précisément du côté veineux.

L'échodoppler peut parfois identifier une occlusion artérielle, mais la sensibilité est faible. L'IRM est très précise en occlusion vasculaire proximale, mais moins en occlusion vasculaire distale.

Examens hématochimiques

Les marqueurs sériques (créatine phosphokinase et lactate) augmentent avec la nécrose, mais sont non spécifiques et tardifs.

La leucocytose des neutrophiles et le sang occulte dans les fèces sont d'autres paramètres importants pour le diagnostic. Une protéine de liaison grave aux acides gras intestinaux pourrait peut-être s'avérer utile comme marqueur précoce à l'avenir.

Présentation du traitement

Si le diagnostic est posé lors d'une laparotomie exploratrice, les options sont l'embolectomie chirurgicale, la revascularisation ou la résection.

Un « deuxième examen » laparotomique peut être nécessaire pour réévaluer la viabilité des zones suspectes de l'intestin.

Thérapies spécifiques selon la cause et le type d'ischémie intestinale

Le traitement spécifique de l'ischémie intestinale varie selon la cause, la gravité et le type d'ischémie.

Trois objectifs communs à toutes les thérapies

pour rétablir un flux sanguin normal vers l'intestin
réduire les symptômes douloureux du patient;
enlever chirurgicalement les voies intestinales qui peuvent ne plus être viables (nécrotiques).

Thérapies spécifiques de la colite ischémique

Si la cause est l'athérosclérose, la thérapie implique un traitement pharmacologique :

anticoagulant;
vasodilatateur.

Dans les cas les plus graves, il peut être nécessaire

chirurgie d'angioplastie par stent (l'occlusion est retirée avec une sorte de ballon)
une chirurgie de pontage, pour créer une «voie alternative» qui permet au sang d'atteindre encore le tractus ischémique.

Dans les autres cas (pas d'embolie), on intervient si possible sur la cause spécifique : volvulus intestinal, cancer du côlon, insuffisance cardiaque, vascularite, toxicomanie… autant de situations sur lesquelles on intervient pour interrompre l'ischémie.

Si les dommages à l'intestin sont irréversibles, une intervention chirurgicale est effectuée pour retirer le tractus intestinal nécrotique.

Thérapies spécifiques de l'ischémie mésentérique aiguë d'origine artérielle

Si la cause est une embolie, le traitement comprend :

thérapie anticoagulante;
thérapie vasodilatatrice;
embolectomie (si l'embole n'est pas retiré avec des remèdes pharmacologiques).

Si la cause est un thrombus, le traitement implique une angioplastie avec un stent.

Dans les autres cas (pas de caillot sanguin, ni de thrombus), on s'adresse si possible à la cause précise : insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, tumeur occlusive, toxicomanie… autant de situations dans lesquelles nous intervenons pour interrompre l'ischémie.

Si les dommages à l'intestin sont irréversibles, une intervention chirurgicale est effectuée pour retirer le tractus intestinal nécrotique.

Thérapies spécifiques de l'ischémie mésentérique chronique d'origine artérielle

La thérapie comprend :

chirurgie d'angioplastie par stent (l'occlusion est retirée avec une sorte de ballon)
chirurgie de pontage, pour créer une «voie alternative» qui permet au sang d'atteindre encore le tractus ischémique.

Il est important de réduire le risque d'athérosclérose (par exemple avec un régime et des statines).

Thérapies spécifiques de l'ischémie mésentérique d'origine veineuse

Le traitement consiste à prendre des anticoagulants pendant 3 à 6 mois (dans certains cas, le traitement est à vie). En présence de lésions irréversibles de l'intestin, en plus du traitement anticoagulant, une intervention chirurgicale est réalisée pour retirer le tractus intestinal nécrotique.

Cours postopératoire

L'évolution postopératoire dépend essentiellement de l'état du patient, du type de traitement appliqué et de la partie de l'intestin qui a subi une nécrose. En cas d'ablation de grandes parties de l'intestin, le séjour à l'hôpital peut être prolongé.

Les patients reprennent généralement leurs activités normales dans les 3 à 4 semaines, au cours desquelles ils doivent éviter les efforts et suivre le régime alimentaire recommandé par leur médecin.

Complications de l'ischémie intestinale

L'ischémie intestinale, qu'elle touche le côlon ou l'intestin, qu'elle soit d'origine occlusive ou non, est un événement potentiellement mortel, surtout s'il est aigu et surtout si le diagnostic et le traitement ne sont pas rapides, conduisant à l'infarctus intestinal.

En l'absence de traitement rapide ou si elle est très sévère, l'ischémie peut entraîner diverses complications :

nécrose du tractus intestinal impliqué (infarctus intestinal)
perforation du tractus intestinal impliqué;
hémorragie intestinale;
fuite du contenu intestinal (aliments digérés ou fèces selon le tractus perforé);
péritonite (infection du péritoine);
cicatrisation dans le tractus intestinal atteint, avec rétrécissement de la lumière du tractus intestinal qui favorise les futures occlusions intestinales ;
dépression myocardique;
syndrome de réponse inflammatoire systémique (septicémie et choc septique);
défaillance multiviscérale ;
décès du patient par hémorragie et/ou choc et/ou septicémie et/ou autres causes connexes.

Survival

La survie à l'ischémie mésentérique aiguë est très variable et fortement influencée par la rapidité d'intervention : si le diagnostic et le traitement ont lieu avant que l'ischémie n'entraîne un infarctus intestinal, le pronostic est bien meilleur, avec une faible mortalité.

Si le diagnostic et le traitement ont lieu après l'infarctus intestinal, la mortalité est généralement très élevée, atteignant 70 à 90 %, avec une variabilité due à de nombreux facteurs, tels que l'âge du patient et toute autre pathologie comme le diabète ou les coagulopathies : les patients âgés atteints de telles pathologies ont un risque moyen plus élevé.

Un diagnostic précoce et un traitement précoce, comme et plus que dans d'autres maladies, font la vraie différence entre la vie et la mort dans ce cas.

Pourboires

Vous pouvez réduire le risque d'ischémie intestinale et de récidives en apportant quelques changements simples à votre mode de vie, qui aident à prévenir l'athérosclérose et d'autres facteurs de risque.

Une alimentation riche en fruits, légumes et grains entiers et réduisant la quantité de sucres ajoutés, de glucides, de cholestérol et de lipides est essentielle.

Les fibres ne doivent être ni trop ni trop peu.

Il est également recommandé de :

ne pas fumer;
perdre du poids si vous êtes obèse ou en surpoids ;
faire de l'exercice régulièrement;
contrôlez votre tension artérielle;
éviter les traumatismes abdominaux;
éviter les efforts intenses;
éviter les crises de boulimie;
éviter les drogues;
éviter l'alcool;
éviter le stress psycho-physique et les accès de colère.

La source:

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