Traitement de l'hypertension artérielle

Dans la lutte contre les maladies cardiovasculaires, le contrôle de l'hypertension artérielle est celui qui donne les meilleurs résultats en termes de rentabilité

En effet, de vastes études d'intervention pharmacologique ont montré qu'une réduction de seulement 10 % de la pression artérielle entraînait une réduction de 40 % de la mortalité par accident vasculaire cérébral et une réduction de 16 à 20 % de la mortalité par accident coronarien.

Ce résultat, considéré par beaucoup comme modeste, est cependant bon par rapport à la réduction de 40 % de la mortalité coronarienne obtenue avec les statines, mais avec plus du double de la réduction de la cholestérolémie.

La recherche pharmacologique a mis à la disposition du médecin un grand nombre de médicaments avec les exigences de base pour une utilisation satisfaisante dans le traitement de l'hypertension artérielle.

Ils se caractérisent par diverses propriétés : mécanisme d'action, effets secondaires, propriétés annexes….

Ces dernières, en particulier, sont les caractéristiques pharmacodynamiques spécifiques à certaines catégories d'antihypertenseurs et pas à d'autres, et qui, séparées de leur action sur la tension artérielle, les rendent particulièrement utiles dans le traitement de l'hypertension associée à d'autres maladies ou à lésions organiques secondaires à l'hypertension.

  • activité antiarythmique
  • activité anti-angineuse
  • régression de l'hypertrophie ventriculaire gauche
  • régression ou ralentissement de l'histoire naturelle de l'athérosclérose
  • activité hypolipidémiante
  • activité antihémorragique
  • prévention de la néphropathie
  • efficacité dans le prostatisme

Les principales missions du médecin vis-à-vis du patient hypertendu sont de documenter l'existence d'une hypertension et d'en définir la gravité, de rechercher les lésions organiques associées, et d'identifier les pathologies associées nécessitant des mesures thérapeutiques pouvant interférer avec les antihypertenseurs ou conditionner le choix. d'antihypertenseur.

À l'exception des chimiothérapies, les antihypertenseurs sont peut-être aujourd'hui la catégorie de médicaments la plus riche à la disposition du médecin.

C'est un avantage indéniable par rapport à la disponibilité limitée dans le passé, même dans un passé récent, mais cela peut entraîner le risque d'une désorientation totale au moment de faire un choix.

C'est pourquoi il convient d'ajouter quelques suggestions quant aux critères à suivre afin de mettre en place un traitement rationnel et adapté pour ramener les valeurs de tension artérielle à la normale ou le plus près possible de la normale.

Le premier critère doit être basé sur le degré d'hypertension, qu'elle soit légère, modérée ou sévère, qui, bien qu'elle ait une valeur purement indicative, est très utile d'un point de vue clinico-thérapeutique.

Chez le patient souffrant d'hypertension légère, une période suffisamment prolongée d'observation clinique contrôlée, jusqu'à 4-5 mois, est en effet conseillée avant de commencer le traitement, car la pression artérielle peut revenir à des valeurs normales spontanément ou avec de simples mesures hygiéno-diététiques.

De plus, dans l'hypertension légère, il est conseillé de débuter par un traitement médicamenteux "léger", en monothérapie, car le contrôle de la pression artérielle est souvent facile et le risque de complications est projeté loin dans le futur et est de toute façon faible.

En cas d'hypertension modérée ou sévère, en revanche, il n'y a plus de doute sur l'opportunité d'un traitement pharmacologique immédiat.

Dans ce cas, le patient sera mis sous traitement, qui doit être entrepris de manière progressive et continue.

Celle-ci s'effectue le plus souvent par étapes ("step up") : en commençant par un médicament, à associer, en cas de réponse thérapeutique insatisfaisante, à un deuxième médicament puis à un troisième et ainsi de suite jusqu'à ce que l'hypertension soit contrôlée.

Parfois ne pouvant prévoir le médicament le plus efficace et le mieux toléré, on peut déjà commencer par une association de deux antihypertenseurs, essayer d'arrêter l'un d'eux après normalisation des valeurs de tension, pour identifier celui responsable de la bonne réponse (' démissionner'). Enfin, on peut essayer un type d'antihypertenseur, à modifier, en cas de réponse insatisfaisante, par un autre aux caractéristiques pharmacodynamiques différentes ("side stepping").

La première façon de mener une thérapie ("step up") est celle recommandée il y a de nombreuses années par l'American Joint National Committee et est encore largement suivie.

Le second ("step down") est utilisé lorsqu'il est nécessaire d'obtenir rapidement un bon contrôle de la pression, mais que l'on souhaite ensuite alléger le programme de traitement.

Le troisième ("side stepping") nécessite une longue période d'observation et ne doit être suivi que lorsqu'il n'y a pas d'urgence à normaliser les valeurs de tension artérielle, car pour de nombreux antihypertenseurs, la réponse thérapeutique maximale n'apparaît que quelques semaines plus tard.

Un autre critère utile aux fins de l'approche thérapeutique est celui qui repose sur la présence ou l'absence de lésions organiques, c'est-à-dire sur les conséquences de l'hypertension

Il est clair que le traitement d'une hypertension ayant déjà entraîné une insuffisance cardiaque, des accidents vasculaires cérébraux ou une insuffisance rénale pose des problèmes beaucoup plus difficiles que l'hypertension sans complications évidentes et nécessite un effort considérable de la part du médecin.

Un troisième critère est celui de la présence éventuelle de pathologies concomitantes sur lesquelles certains antihypertenseurs peuvent interférer négativement ou dont le traitement peut interagir négativement avec celui de l'hypertension.

C'est le cas de l'hypertension migraineuse dans laquelle l'utilisation de bêta-bloquants non cardiosélectifs permet de contrôler l'hypertension et les céphalées, de l'hypertension avec hypertrophie prostatique, dans laquelle l'utilisation d'un a1-bloquant est recommandée pour contrôler la pression et la pollakiurie.

Heureusement, la grande majorité des cas d'hypertension sont représentés, comme déjà mentionné, par la forme légère et simple, de sorte que le problème de la mise en place de la thérapie n'est pas si crucial et s'identifie essentiellement au problème du choix du ou des médicaments plus propice.

Le choix de l'antihypertenseur est en effet encore aujourd'hui largement empirique.

En effet, nous ne disposons pas de critères nous permettant de faire des choix thérapeutiques rationnels, c'est-à-dire basés sur les caractéristiques physiopathologiques de l'état hypertendu.

Tout au plus peut-on s'appuyer sur certaines données cliniques, qui ont une certaine pertinence pour la physiopathologie, mais qui ne sont pas strictement physiopathologiques.

Choix initial du traitement antihypertenseur en fonction des complications de l'hypertension

  • Hypertrophie ventriculaire gauche : inhibiteurs de l'ECA, inhibiteurs des récepteurs Ang II AT1, inhibiteurs calciques, antiadrénergiques centraux
  • Infarctus aigu du myocarde : bêta-bloquants, inhibiteurs de l'ECA
  • Angine de poitrine : bêta-bloquants, inhibiteurs calciques
  • Néphropathie hypertensive et insuffisance rénale légère : inhibiteurs de l'ECA, inhibiteurs calciques, antiadrénergiques centraux, alpha1bloquants, diurétiques de l'anse
  • Insuffisance rénale avancée : inhibiteurs calciques, antiadrénergiques centraux, alpha-bloquants, diurétiques de l'anse
  • Insuffisance cardiaque : inhibiteurs de l'ECA, bloqueurs des récepteurs Ang II AT1, diurétiques
  • Claudication : inhibiteurs calciques, alpha1bloquants, inhibiteurs de l'ECA, inhibiteurs des récepteurs Ang II AT1
  • Le premier des critères qui doit guider le médecin dans le choix des médicaments à utiliser est représenté par une bonne tolérance.

Ce dernier est bon même à l'exception des effets secondaires indiqués ci-dessus pour les catégories individuelles

Il est cependant fréquent qu'au début du traitement le patient ressente cette légère sensation d'asthénie physique, psychologique et sexuelle, qui accompagne si souvent la chute même de la tension artérielle chez les patients habitués aux régimes à haute tension : il s'agit en fait d'un phénomène transitoire , cela ne peut dispenser le médecin de poursuivre son objectif premier qui est de ramener la tension artérielle à des valeurs normales ou au plus près de la norme.

Dans le choix du médicament antihypertenseur, un autre critère est le physiopathologique-clinique :

  • Choix initial du traitement antihypertenseur en fonction des caractéristiques clinico-démographiques du patient
  • Dyslipidémie, syndrome multimétabolique : alpha1bloquants, IEC
  • Hyperuricémie : losartan
  • Syndrome hyperkinétique : bêta-bloquants
  • Grossesse : alfaméthyldopa, aténolol
  • Diabétiques : inhibiteurs de l'ECA, inhibiteurs calciques
  • Race noire : diurétiques, inhibiteurs calciques

Le choix se fait sur la base de certaines caractéristiques cliniques du patient examiné, caractéristiques qui sont le reflet de son état physiopathologique.

Face à un hypertendu jeune et tachycardique, qui a donc certainement une circulation hyperkinétique et probablement un débit cardiaque élevé, le choix s'oriente facilement vers l'utilisation d'un bêta-bloquant.

En revanche, face à un patient bradycardique et chez lequel il existe une augmentation prévalente de la pression diastolique, le médecin est autorisé à faire l'hypothèse que le débit cardiaque est normal et les résistances périphériques augmentées, il orientera donc son choix vers un médicament à activité vasodilatatrice. .

Enfin, si l'augmentation de la pression systolique prévaut et que la pression différentielle est élevée, il est très probable qu'en plus de l'augmentation de la résistance artériolaire, il y ait également une moindre compliance des gros vaisseaux élastiques, il est donc possible d'utiliser des actifs médicaments à la fois sur les petits. vaisseaux artériels que sur les gros vaisseaux élastiques, c'est-à-dire les antagonistes du calcium ou les inhibiteurs de l'ECA.

D'autres critères d'orientation dans le choix des antihypertenseurs pourraient provenir des tests de laboratoire.

La découverte d'une hypokaliémie en dehors de tout traitement diurétique antérieur conduira au contrôle de l'activité rénine plasmatique.

Si celui-ci est élevé (après exclusion de l'hypertension rénovasculaire secondaire corrigible), il sera logique d'orienter dans un premier temps sa préférence vers les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les bloqueurs du récepteur AT1 de l'ANG II ; s'il est faible, il sera plus logique de penser à une hypertension hypervolémique et de s'orienter vers des diurétiques, associant naturellement les spironolactones aux thiazidiques, en raison d'une hypokaliémie et d'un éventuel hyperaldostéronisme, bien que latent.

La détection d'une hyperuricémie ou d'une hyperglycémie rendra également l'utilisation des diurétiques prudente, compte tenu des effets secondaires biochimiques de ce groupe de médicaments.

D'autres éléments à prendre en compte sont ceux dérivant d'une évaluation clinique globale du patient, notamment en ce qui concerne la présence d'éventuelles pathologies associées et, en cas d'hypertension sévère, les complications de l'hypertension elle-même.

Il faut seulement rappeler la prudence avec laquelle les bêta-bloquants doivent être utilisés chez les patients diabétiques, et les contre-indications constituées par la présence d'une bronchopneumopathie chronique obstructive ou d'asthme, d'un bloc av, d'une décompensation ventriculaire gauche.

Les bêta-bloquants sont également contre-indiqués chez les hypertendus qui présentent une claudication intermittente due à l'athérosclérose des artères des membres : dans de tels cas, les médicaments à action vasodilatatrice (inhibiteurs de l'ECA, antagonistes du calcium, a1-bloquants) deviendront évidemment les médicaments de premier choix. .

Chez les patients hypertendus présentant une maladie coronarienne de type angineux, les bêta-bloquants et les inhibiteurs calciques seront les médicaments de choix, du moins en première instance. En cas d'antécédent d'infarctus, l'utilisation de bêta-bloquants et d'IEC est impérative, sauf contre-indications, car différentes études ont montré leur efficacité pour prévenir les récidives d'infarctus et la mort subite.

Chez les patients hypertendus présentant une insuffisance rénale manifeste, l'utilisation de diurétiques est rationnelle, puisqu'il s'agit majoritairement de patients hypervolémiques ; cependant, le choix du diurétique doit être prudent, étant donné que chez les patients ayant une clairance de la créatinine particulièrement faible, les seuls diurétiques efficaces et bien tolérés sont les diurétiques de l'anse, utilisés à des doses plus élevées que d'habitude.

La série de cas pourrait s'allonger, mais il suffit ici d'avoir cité quelques exemples pour rappeler que chez tout patient hypertendu, l'évaluation clinique doit être approfondie et complète pour que l'approche thérapeutique ait une certaine rationalité voire ne soit pas nocive.

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