Dermatite atopique : traitement et guérison
La dermatite atopique (DA) est une affection chronique difficile à prendre en charge thérapeutiquement. Compte tenu de son évolution chronique-récidivante, le traitement doit être planifié dans une perspective à long terme et doit prendre en compte les multiples aspects de la maladie
Le véritable défi thérapeutique réside dans la prise en charge des exacerbations de la dermatite atopique
La capacité à contrôler efficacement les phases aiguës à court terme est cruciale pour améliorer l'adhésion aux recommandations et à la thérapie.
Le but de la thérapie AD est de
- induire une rémission des symptômes
- parvenir à une stabilisation à long terme
- prévenir les poussées
- limiter les effets secondaires causés par la thérapie chronique.
En association avec un traitement médicamenteux, il est essentiel d'éduquer les patients et les parents de jeunes patients sur l'hygiène cutanée et la thérapie émolliente.
Sur quoi repose le traitement de la dermatite atopique ?
Le traitement de la MA repose sur :
- Hygiène cutanée correcte
La peau doit être nettoyée avec des nettoyants hypoallergéniques et non irritants, peut-être dans des formulations huileuses ou sous forme de crèmes nettoyantes pour leur plus grand pouvoir hydratant.
Les nettoyants spécifiques pour peaux atopiques nettoient la peau en douceur sans endommager la barrière cutanée déjà compromise, favorisant l'hydratation naturelle et évitant la déshydratation, en respectant le pH physiologique de la peau. Le bain doit être court (max. 5 min) et effectué avec de l'eau tiède.
Le séchage doit être doux, sans frotter, mais en tapotant doucement la peau avec une serviette.
- Hydrater la peau avec des émollients
Les émollients, indispensables au maintien de la rémission et à la prévention des récidives, sont le plus souvent des émulsions (laits et baumes), parfois plus épaisses (crèmes) ou riches en matières grasses (onguents).
Le choix est basé sur le stade de la DA et sur la tolérance et l'agrément du produit.
Grâce à leurs composants (céramides, acides gras polyinsaturés, acide glycyrrhétinique, bisabolol, vitamine E), les émollients font partie intégrante de la thérapie en favorisant la réparation de la barrière cutanée, la réduction de l'inflammation, la réduction de la xérose et des démangeaisons ainsi que l'utilisation de corticostéroïdes topiques.
- Thérapie anti-inflammatoire locale
En présence de lésions, l'application d'émollients doit être associée à un traitement anti-inflammatoire local, qui vise à « éteindre » l'inflammation.
La thérapie anti-inflammatoire de premier choix repose sur l'application de corticoïdes topiques qui, bien que caractérisés par une bonne rapidité d'action, sont grevés d'effets secondaires (comme l'atrophie cutanée) lorsqu'ils sont appliqués au long cours.
Le choix de la force et de la formulation du corticostéroïde est basé sur le type d'eczéma, le site et l'âge du patient.
Les démangeaisons sont le symptôme à prendre en compte lors de l'évaluation de la réponse au traitement, et le traitement ne doit pas être réduit tant que les démangeaisons n'ont pas disparu.
L'arrêt progressif du traitement par réduction progressive de la dose est recommandé.
L'utilisation intermittente à long terme de corticostéroïdes (deux fois/semaine) dans les zones les plus sujettes aux rechutes, associée à l'application de crèmes émollientes, est appelée «traitement proactif» et constitue un mode efficace et sûr de contrôle de la maladie.
Les crèmes émollientes contenant des substances anti-inflammatoires d'origine naturelle sont moins efficaces que les corticothérapies mais sont plus sûres en utilisation à long terme et dans des zones plus délicates comme le visage et sont un soutien précieux dans le traitement d'entretien.
- Sédation des démangeaisons
Le contrôle des symptômes de démangeaisons est essentiel dans la prise en charge de la MA.
Des preuves scientifiques récentes montrent que la principale composante des démangeaisons associées à la dermatite atopique est indépendante de l'histamine.
C'est pourquoi les lignes directrices les plus récentes pour le traitement de la MA ne recommandent pas l'utilisation d'antihistaminiques pour le traitement des démangeaisons.
Les antihistaminiques anti-H1 sédatifs (hydroxyzine, loratadine, cétirizine) ne peuvent être utiles que par leur effet sédatif pour favoriser le sommeil en cas de démangeaisons très intenses.
Le traitement pour réduire les démangeaisons doit être basé sur la réduction de la xérose par l'application d'émollients et la réduction de l'inflammation par l'utilisation de corticostéroïdes topiques.
- Traitement et prévention des infections
Les patients présentant une forte colonisation par Staphylococcus aureus peuvent bénéficier de l'utilisation d'antiseptiques topiques (chlorhexidine) et du traitement topique combiné de corticostéroïdes et d'antibiotiques (acide fusidique).
Le traitement par antibiotiques systémiques n'est justifié qu'en présence de poussées de DA associées à des signes cliniques de surinfection.
- Protection de l'environnement et élimination des allergènes alimentaires et inhalés
La corrélation entre la dermatite atopique et les allergies alimentaires reste controversée ; ce n'est que dans quelques cas que l'élimination de l'allergène aide à contrôler la maladie.
Un régime alimentaire dans la dermatite atopique ne doit être appliqué que lorsqu'il existe des preuves documentées d'une allergie alimentaire.
Un effet bénéfique des mesures prophylactiques environnementales a été rapporté ; une réduction drastique de l'exposition des ménages aux acariens est une mesure efficace pour prévenir les poussées de la maladie.
Que faire en cas de dermatite atopique sévère ou topiquement résistante ?
En cas de DA étendue et/ou résistante aux traitements topiques, une photothérapie (UVB à bande étroite) 2 à 3 séances/semaine peut être envisagée, notamment dans les formes chroniques prurigineuses et lichénifiées chez l'adulte.
Un traitement systémique doit être envisagé dans les formes sévères réfractaires au traitement topique.
Les corticostéroïdes systémiques doivent être utilisés pendant de courtes périodes en raison des effets secondaires à long terme et du risque d'effet rebond à l'arrêt.
La ciclosporine est un médicament immunosuppresseur à efficacité rapide et peut être envisagée pour des traitements d'une durée de 3 à 6 mois avec surveillance de la pression artérielle et de la fonction rénale pour le risque d'atteinte rénale.
Traitement de la dermatite atopique, quoi de neuf ?
Pour le traitement systémique de la dermatite atopique modérée à sévère de l'adulte à partir de 2018, les dermatologues disposent d'une nouvelle arme : le médicament biologique dupilumab, un anticorps monoclonal humain qui a la capacité d'inhiber simultanément l'interleukine-4 (IL-4) et l'interleukine-13 ( IL-13) de signalisation, les deux molécules inflammatoires principalement impliquées dans la pathogenèse de la MA.
En Italie, le dupilumab est remboursé par le Service National de Santé pour le traitement de la dermatite atopique sévère chez les patients adultes pour lesquels le traitement par la ciclosporine est contre-indiqué, inefficace ou non toléré.
Le dupilumab représente une innovation dans le paysage thérapeutique de la dermatite atopique de l'adulte et un nouvel espoir pour les patients dont la qualité de vie est gravement compromise par la DA sévère et invalidante.
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