Les infections médiastinales (appelées conjointement médiastinite) sont principalement liées à la chirurgie, à la perforation de l'œsophage et à la propagation infectieuse à partir des régions adjacentes, l'incidence variant selon le contexte clinique. La médiastinite postopératoire est l'entité la plus fréquemment observée.

Face à une médiastinite aiguë, tous les efforts de traitement doivent être adaptés à la pathologie primaire et aux manifestations cliniques associées

Alors que la chirurgie est souvent pratiquée dans les cas aigus de la maladie, dans les cas chroniques, l'utilité du traitement chirurgical n'est que palliative.

En général, une approche spécialisée multidisciplinaire est justifiée, compte tenu à la fois de l'état général des patients et de la dynamique et des caractéristiques spécifiques de la maladie qui ont entraîné la médiastinite en premier lieu.

Un diagnostic précoce, un traitement initial définitif et un suivi tomodensitométrique programmé après le traitement initial sont nécessaires pour évaluer la nécessité d'une réintervention chirurgicale.

Principes généraux de la gestion de la médiastinite

Même si la prise en charge de la médiastinite est guidée par l'étiologie de la maladie sous-jacente, certains éléments de soins sont communs à tous les patients. En tant qu'infection plutôt sévère, la médiastinite évolue souvent vers un choc septique.

Chez les patients atteints de médiastinite nécrosante descendante, il existe une forte corrélation entre le moment de l'admission aux unités de soins intensifs (et les scores de gravité correspondants) et la mortalité globale.

Il faut s'attendre à une altération des voies respiratoires au début de la prise en charge, en particulier dans les cas connus pour impliquer le cou et la partie supérieure du médiastin.

En raison du gonflement local et de la mâchoire verrouillée, l'accès frontal aux voies respiratoires et la visualisation laryngoscopique peuvent être compromis.

Les directives des experts stipulent que l'anesthésiste doit gérer les voies respiratoires (avec un plan alternatif bien défini).

Cependant, l'implication du chirurgien maxillo-facial et de l'oto-rhino-laryngologiste pendant le processus de planification de l'intubation est approuvée, mais aussi leur présence au moment de l'intubation pour atténuer les difficultés potentielles.

Traitement antimicrobien

Lorsqu'un traitement antimicrobien de la médiastinite est envisagé, il doit être guidé selon les mêmes principes proches de la thérapie antimicrobienne empirique chez les patients admis en unité de soins intensifs.

Cependant, des échantillons microbiologiques doivent être prélevés avant de commencer les antibiotiques.

Les données spécifiques sur l'efficacité des antibiotiques dans la médiastinite étant rares, les recommandations actuelles sont encore majoritairement basées sur des avis d'experts.

Dans la médiastinite causée par une infection de plaie sternale profonde, le traitement antimicrobien empirique doit couvrir Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline, les bactéries Gram-négatives d'origine gastro-intestinale et les bactéries commensales cutanées. La pénicilline bêta-lactamine à large spectre est habituellement prescrite.

Les patients présentant une médiastinite due à une perforation de l'œsophage reçoivent généralement des agents antimicrobiens à large spectre par voie intraveineuse qui couvrent les espèces bactériennes aérobies et anaérobies qui résident dans le tractus gastro-intestinal supérieur.

Les médicaments de choix comprennent les céphalosporines de troisième génération (généralement avec l'ajout de métronidazole).

Enfin, dans la médiastinite due à une médiastinite nécrosante descendante, le traitement empirique doit couvrir les bactéries aérobies et anaérobies associées aux infections de l'oreille, du nez et de la gorge.

Un schéma similaire à l'approche susmentionnée dans la perforation œsophagienne est recommandé, généralement avec l'ajout de clindamycine.

Médiastinite, approches chirurgicales

Le contrôle de la source infectieuse et le débridement tissulaire (si nécessaire) sont deux étapes fondamentales du traitement chirurgical de la médiastinite.

La stratégie est décidée en fonction de la cause sous-jacente et de l'ampleur de la maladie.

Ceci est généralement établi à l'aide de techniques d'imagerie, plus particulièrement d'études d'imagerie transversale.

Lorsque la médiastinite est située dans la partie supérieure du médiastin, il suffit généralement d'effectuer un drainage transcervical ; en revanche, les cas de maladie s'étendant sous la carène trachéale (crête séparant les ouvertures de deux bronches principales) nécessitent généralement un drainage cervical/transthoracique.

Il faut souligner qu'un délai entre le diagnostic de la maladie et l'intervention chirurgicale est lié à de moins bons résultats et, par conséquent, cette période ne devrait pas dépasser 24 heures.

Prévention de la médiastinite

Une myriade de mesures préventives est efficace pour réduire l'incidence de la médiastinite.

La plupart d'entre eux sont conformes aux mesures de base utilisées pour prévenir les infections du site opératoire, notamment le dépistage préopératoire pour exclure le portage de micro-organismes multirésistants.

Naturellement, le strict respect des techniques aseptiques pendant la chirurgie, la prophylaxie antimicrobienne, une hémostase appropriée, une technique chirurgicale précise, une fermeture sternale prudente et une gestion adéquate des plaies sont tous essentiels pour prévenir la montée de la médiastinite, avec toutes ses conséquences désastreuses potentielles.

Auteur de l'article : Dr Tomislav Meštrović / News-Medical

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Sources:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1312210/

https://academic.oup.com/ejcts/article/51/1/10/2670570

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/hed.24183

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00104-016-0172-7

https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(19)30394-5/fulltext

Rees CJ, Cantor RM, Pollack Jr. CV, Riese VG. Médiastinite. Dans : Pollack Jr. CV (eds) Diagnostic différentiel des maladies cardio-pulmonaires. Springer, Cham, Springer Nature Suisse SA 2019