Diagnostic du pneumothorax sous tension sur le terrain : aspiration ou soufflage ?

Parfois, il vaut la peine de se demander si les choses que nous entendons, voyons et ressentons sont tout à fait telles que nous les pensions. Le Dr Alan Garner examine vos sens lorsque vous entrez dans la poitrine et se demande si tout est aussi simple que nous aimons le penser ?

Commençons cet article en déclarant dès le départ qu'il s'agit de blessures à la poitrine. Si ce n'est pas ce que vous pensiez, il est temps de chercher ailleurs.

Ce dont je veux discuter, c'est le diagnostic clinique du pneumothorax sous tension sur le terrain. La raison de la discussion est que je pense qu'elle est bien sur-diagnostiquée. Lorsque je travaillais au Royaume-Uni il y a 6 ans, il semblait que la tension était fréquemment diagnostiquée et la raison invoquée était le bruit lorsqu'ils ont percé la plèvre avec la pince. Comme le patient était ventilé à pression positive à ce moment-là, le son devait être de l'air sortant de l'espace pleural car sa pression intrathoracique était positive tout au long du cycle respiratoire, n'est-ce pas ?

Rappelez-vous comment nous ne pouvons pas compter sur les sons impliqués dans l'examen clinique dans l'environnement préhospitalier parce qu'ils sont trop peu fiables ? Eh bien, on m'a dit que celui-ci avait toujours raison. "Toujours" est un grand mot en médecine

Je suis également au courant d'au moins un cas où un patient avec une seule blessure par balle épigastrique causée par une arme à faible vitesse a subi une intubation puis des thoracostomies bilatérales des doigts. Le commentaire de l'époque était que le médecin préhospitalier, qui sans doute s'y est mis de bonne foi, a déclaré qu'au moment des thoracostomies ils avaient trouvé un pneumothorax d'un côté et une tension de l'autre.

Cependant, lors de l'imagerie et de la chirurgie, le projectile est retourné directement dans le pancréas et nulle part près de l'hémithorax ou du diaphragme. En effet, les seules blessures identifiées à n'importe quelle partie de la poitrine étaient les blessures de thoracostomie elles-mêmes. Encore un patient intubé donc la pression intrathoracique devait être positive non ? Si le poumon tombait, ça devait être un pneumothorax ? Et s'il y avait eu un bruit sur la brèche de la plèvre, ça devait être une tension ?

Il est clair que dans le second cas, les signes étaient trompeurs, alors que se passe-t-il ici ? Laissons de côté un instant les enjeux du diagnostic initial de pneumothorax et intéressons-nous au toucher au doigt et au son aux oreilles. Se pourrait-il que certaines des preuves que nous avons été amenées à croire nous disent que nous avons affaire à un pneumothorax peuvent induire en erreur des cliniciens expérimentés et bien formés ?

Plongée

J'ai peut-être fait quelques drains thoraciques de plus que la plupart. Cela est en partie dû au fait que j'ai passé plus de 20 ans dans l'espace préhospitalier, mais j'en ai probablement fait encore plus lorsque j'étais greffier il y a 25 ans. J'ai passé 6 mois à travailler pour un couple de pneumologues et j'ai posé beaucoup de drains (principalement pour des épanchements malins) chez des patients qui n'avaient certainement pas de pneumothorax avant de commencer. Il était courant d'entendre un bruit lorsque la plèvre était percée lorsque l'air s'engouffrait. Mais c'était bien sûr chez les patients qui ventilaient spontanément et c'est différent, n'est-ce pas ?

Évidemment, nous devons revenir à la physiologie pour voir ce qui entraîne le mouvement de l'air dans ou hors du trou que nous avons fait pour déterminer si le son que nous entendons est de l'air entrant ou de l'air sortant.

Back to Basics

La pression transpulmonaire est le gradient de pression qui entraîne une ventilation normale. C'est la différence entre le pression alvéolaire et pression intrapleurale et poumons.

Ptp = PALV - Pip. Où Ptp est la pression transpulmonaire, PALV est la pression alvéolaire, et Pip est la pression intrapleurale.

(Si vous en voulez un peu plus à ce sujet, l'excellent Life in the Fast Lane a un peu sur la pression transpulmonaire ici.)

Il s'avère également que vous pouvez obtenir un aperçu sur Google du manuel classique de John West sur la physiologie respiratoire. Prenez un moment pour aller profiter Figure 4-9 à la page 59. 

Vous pouvez voir sur le panneau B (je le pensais, allez voir) que la pression intrapleurale varie entre environ -5 et -8 cmH2O au niveau moyen des poumons pendant la respiration normale. Il est toujours négatif et cela est dû au recul élastique du poumon auquel s'oppose la paroi thoracique. Elle est moins négative au niveau des régions dépendantes du poumon (diminution de la taille alvéolaire) et plus négative au niveau de l'apex (augmentation de la taille alvéolaire).

Ajoutons de l'air

Dans la situation d'un petit pneumothorax, l'air dans l'espace pleural rend la pression intrapleurale moins négative et la différence de pression motrice pour la ventilation est donc réduite. Si le pneumothorax est complètement ouvert à l'air comme avec une plaie de thoracostomie ouverte, la pression intrapleurale est égale à la pression atmosphérique, le recul élastique du poumon provoque un collapsus complet et la ventilation par expansion thoracique est impossible - une pression positive des voies aériennes doit être appliquée.

Ce n'est pas la situation du pneumothorax qui me préoccupe particulièrement. S'ils sont hypoxiques ou hypotensifs et que le patient a un pneumothorax, la poitrine doit être décompressée – une évidence. La question est pourquoi les bons cliniciens décompressent-ils des poitrines normales et pensent-ils qu'il y a eu un pneumothorax ou même une tension alors qu'il n'y en a pas eu ? La physiologie nous y conduit-elle ?

Patient un

Considérons d'abord le patient non intubé avec une respiration normale et sans pneumothorax. C'est le cas des patients atteints d'épanchements malins dans lesquels je mettais des drains il y a des années. Ici, la pression alvéolaire n'est jamais supérieure à un cmH2O ou deux positifs ou négatifs. La pression intrapleurale est cependant de -5 à -8 cmH2O. Par conséquent, peu importe la phase de respiration dans laquelle vous franchissez la plèvre, le gradient de pression entre l'espace pleural et l'atmosphère est négatif et l'air s'engouffrera.

Le gradient est plus important en inspiration lorsque la pression alvéolaire est négative (et donc la pression totale est d'environ -8 cmH2O) et moins négative à l'expiration quand elle est plutôt à -5 cmH2O. Il est cependant toujours négatif. Peu importe la partie du cycle respiratoire où vous percez la plèvre, l'air va s'écouler dans l'espace pleural et le recul élastique du poumon le conduira à s'effondrer. Si vous entendez un bruit comme je l'ai souvent fait, c'est de l'air qui s'engouffre, la classique plaie thoracique de succion. Un iatrogène.

Patient XNUMX

Je ne pense pas que quiconque aurait un problème avec les choses jusqu'à présent. Passons donc au patient intubé qui n'a pas de pneumothorax. Je vais supposer ici qu'il n'y a pas beaucoup de résistance des voies respiratoires chez notre patient traumatisé (ce qui ne veut pas dire qu'il n'a pas de maladie pulmonaire obstructive sous-jacente, d'anaphylaxie aux médicaments d'induction que vous avez donnés ou de caillot assis dans une grosse bronche /ETT) car cela facilite un peu la discussion de supposer que la résistance est minime (futile selon les Daleks) et que la pression que vous voyez sur votre manomètre de ventilateur est en grande partie transmise directement aux alvéoles.

En regardant notre équation de pression transpulmonaire, à moins que la pression des voies respiratoires et donc la pression alvéolaire ne soient supérieures à environ 5 cmH2O alors le gradient au moment où vous ouvrez la plèvre signifie que l'air va entrer la cavité pleurale. (S'ils ont une résistance importante des voies respiratoires, cela peut se produire avec des pressions des voies respiratoires beaucoup plus élevées).

Il suffit d'avoir un aperçu rapide de ce graphique de pression temporelle d'un ventilateur à volume cyclique standard sans PEP (et un sac autogonflant fournira une trace similaire mais plus variable). Et je n'ai délibérément pas de PEP dans ce tableau. La PEP n'est probablement pas la première chose que nous recherchons chez le patient traumatisé hypotensif que nous venons d'intuber lorsque nous sommes préoccupés par la possibilité d'un pneumothorax.

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Avec des poumons normaux, la pression maximale ici est probablement d'environ 20 cmH2O. Dans quelle proportion du cycle respiratoire total la pression des voies aériennes (et donc la pression alvéolaire chez notre patient présentant une faible résistance des voies aériennes) est-elle susceptible d'être inférieure à 5 cmH2Oh ? Si votre petit ventilateur préhospitalier a un rapport I:E d'environ 1:2 comme la plupart, alors la réponse est la plupart du temps.

En d'autres termes sauf si vous avez une PEP d'au moins 5 cmH2O même chez votre patient intubé la pression transpulmonaire est négative pendant une bonne moitié du cycle respiratoire. Pendant au moins la moitié du cycle respiratoire, si vous entendez un bruit lorsque vous percez la plèvre, vous entendez de l'air se précipiter DANS.

Le recul élastique du poumon est la raison pour laquelle vous sentez que le poumon s'est effondré au moment où vous retirez la pince et mettez votre doigt à l'intérieur, à moins que vous n'ayez une PEP en jeu.

Maintenant, je ne dis pas qu'il n'y a jamais eu un moment où l'air ne s'engouffrait pas. Je ne pense pas beaucoup au mot « toujours » en médecine, vous vous souvenez ? Je suggère simplement que ce que nous savons de la physiologie soutiendrait qu'il y a au moins une bonne proportion du temps où ce gradient de pression transpulmonaire est négatif lorsque vous percez la plèvre, ce qui signifie qu'il y a probablement une bonne proportion de cas où ces « certains » signes cliniques deviennent moins fiables.

Pour une démonstration de cela avec la mère de toutes les thoracotomies ouvertes (sur un cadavre), consultez cette vidéo.

Le cadavre est intubé, une plaie de décompression pleurale « généreuse » a été créée et à chaque expiration, le poumon s'effondre à moins que la PEP ne soit appliquée. Et notez que l'effondrement est complet à chaque expiration.

Tant que la thoracostomie est suffisamment grande pour communiquer librement avec l'air (et si vous comptez sur la technique du « doigt » ouvert plutôt que de mettre un drain, il doit être grand ou ils peuvent se retendre), lorsque vous mettez votre doigt pendant l'expiration, le poumon sera effondré à moins qu'il n'y ait une quantité raisonnable d'attelles PEP qui s'ouvrent de manière assez impressionnante.

Il s'effondrera, que ce soit déjà avant que vous fassiez la blessure ou que cela se produise lorsque vous avez écarté la pince et fait le trou de communication. Le temps qui s'écoule entre la réalisation du trou et l'obtention de cette sensation de poumon vers le haut ou vers le bas avec le doigt est amplement suffisant pour que le poumon s'effondre. Il semble que ce signe clinique particulier ne vous dise probablement rien sur l'état des lieux avant que la plaie ne soit faite.

Ainsi, les bruits peuvent être trompeurs et sentir un poumon effondré signifie simplement que le poumon a reculé lorsque la plèvre a été ouverte. Pouvez-vous même garantir dans quelle phase du cycle respiratoire se trouvait le patient lorsque vous avez fait ce trou ? Sauf si vous aviez au moins 5 cmH2O (et peut-être plus) PEP au moment où vous avez percé la plèvre, aucun de ces signes ne signifie nécessairement rien.

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Peut-être qu'aucun de nous ne peut faire confiance à ses grandes oreilles ?

Maintenant quoi?

Encore une fois, je n'aime pas vraiment dire des choses comme « toujours » ou « jamais ». Ce que je suggère, c'est qu'il pourrait y avoir beaucoup plus de gris autour de ces signes cliniques qu'il n'y paraît à première vue.

Alors comment savoir s'ils ont eu un pneumothorax ? Pour moi, c'est presque toujours par échographie maintenant. Je ne sais pas comment j'ai géré 15 de ces 20+ années de soins préhospitaliers sans un. Parfois, bien sûr, le scan est équivoque et vous devez passer un appel en fonction des signes que vous voyez et de l'état du patient, mais je trouve que cela est très rare avec une bonne sonde linéaire à haute fréquence.

Et en ce qui concerne la tension, la caractéristique est une physiologie anormale, en particulier la pression artérielle. Si décompresser la poitrine corrige la physiologie alors ils avaient une tension. Si ce n'est pas le cas, ils ont eu un simple pneumothorax - ou pas du tout. Étant donné que le bruit que vous avez entendu lorsque vous avez percé la plèvre peut provenir de l'air entrant ou sortant du bâtiment, entendre un bruit ne vous aide d'aucune façon. Elvis a-t-il déjà été dans le bâtiment ?

Notes:

J'ai demandé au brillant Dr Blair Munford d'examiner un tas de la physiologie ici pour m'assurer qu'elle correspondait.

Après ce lien avec le bit LITFL sur la pression transpulmonaire à nouveau ? puis va à droite ici.

Et le chef-d'œuvre de John West (enfin du moins la page mentionnée) est ici.

Cette image de Nahni aux grandes oreilles a été postée sur le Creative Commons partie de flickr par Allan Henderson et n'est pas modifié ici.

Oh, et au cas où vous ne le sauriez pas, l'incroyable John West, Adelaide boy made good, a enregistré toute sa série de conférences pour que vous alliez regarder. Parce que quand vous aurez 80 ans, vous contribuerez probablement aussi à l'éducation médicale, n'est-ce pas ?

Lire aussi:

Intubation trachéale : quand, comment et pourquoi créer une voie respiratoire artificielle pour le patient

Qu'est-ce que la tachypnée transitoire du nouveau-né ou du syndrome du poumon humide néonatal?

La source:

Vol de soins Collectif

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