L'échographie DVT échoue aussi - Suffit-il de détecter une maladie réelle?

«J'ai été vraiment effrayé par un récent article du Journal of Emergency Medicine rapportant un diagnostic manqué de thrombose veineuse profonde (TVP). Un patient jeune et en bonne santé s'est présenté à l'urgence pour se plaindre d'un gonflement unilatéral des jambes. Elle a été évaluée lors de sa première visite avec une échographie des membres inférieurs réalisée par radiologie, qui était négative.

«Je me demandais à l'époque combien d'entre nous utilisions l'échographie de manière inappropriée, en comptant uniquement sur elle pour exclure la TVP. Evidemment, aucun test n'est parfait. L'utilité d'un test n'est souvent pas simple; il s'agit plutôt d'une combinaison de termes auxquels nous ne pensons peut-être pas beaucoup, comme la sensibilité et la prévalence. Pour la plupart d'entre nous, lorsque nous pensons à la TVP, nous pensons à l'échographie, quelles que soient ses lacunes.

J'obtiens une variété de réponses, la plupart négatives lorsque j'évoque le D-dimère avec mes résidents. Dans le meilleur des cas, ils gémissent en signe de protestation. Dans le pire des cas, ils disent: "Je sais que ça va être positif." Indépendamment de sa perception, le D-dimère reste une composante des algorithmes de diagnostic de la TVP. La plupart des études sur l'échographie de compression limitée (en comparaison avec la compression de la jambe entière, qui est beaucoup plus étendue) incluent la probabilité clinique et la mesure du D-dimère. (New Engl J Med 2003; 349 [13]: 1227.) Récemment, nous avons eu un cas dans notre salle d’urgence qui semblait, comme le cas précédent, renforcer l’argument non seulement pour commander le D-dimère, mais également pour envisager des mesures supplémentaires après les ultrasons.

Un homme âgé de 53 s'est présenté au service des urgences pour évaluer un éventuel TVP. Il a signalé un gonflement et une douleur à la jambe droite. Non récent immobilisation ou la chirurgie a été noté. Un examen effectué lors de sa visite initiale révéla un gonflement du mollet droit et une sensibilité à la palpation. Le reste de l'examen était sans particularité. Une échographie de compression limitée a été réalisée lors de cette visite, qui était négative, et le patient a été libéré avec un contrôle de la douleur. Aucun dimère n'a été tiré.

Le patient est revenu une semaine plus tard se plaignant de douleurs persistantes et d'enflure. L'examen à ce moment-là a révélé un œdème et une sensibilité à la palpation de la jambe droite ainsi qu'un érythème. Une échographie de compression limitée répétée était négative pour la TVP. Un D-dimère a été commandé, ce qui était significativement élevé. L'équipe d'évaluation a ordonné un scanner avec contraste du membre inférieur, principalement préoccupé par une éventuelle infection de l'espace lointain. La tomodensitométrie a démontré une TVP du veau sans autre résultat significatif. Le patient a été mis sous anticoagulation orale et renvoyé chez lui sans autre incident.

Le patient dans ce cas était susceptible d'avoir une TVP sur la base de sa présentation clinique initiale. Par cette désignation (et l'algorithme référencé ci-dessus), un ultrason de compression limité et un D-dimère auraient été appropriés. Si le D-dimère d'origine avait été positif, ce que je soupçonne qu'il l'aurait été, répéter l'échographie après une semaine aurait été approprié. Le vrai point de friction, dans ce cas, était la deuxième échographie négative face à une forte suspicion clinique et un D-dimère positif. Finalement, et peut-être de manière surprenante, la tomodensitométrie a posé le diagnostic dans ce cas lorsque l'échographie a échoué.

Ce cas soulève des inquiétudes supplémentaires concernant l'utilisation de l'échographie, en particulier chez nos patients à haut risque. S'ils sont susceptibles d'avoir une TVP basée sur un examen clinique et un jugement et que le D-dimère est positif, est-il suffisant d'arrêter avec une échographie de compression limitée? Deux cas ne constituent certainement pas une prépondérance des preuves, mais cela suffit pour me faire réfléchir.

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