रेस्पिरेटरी डिस्ट्रेस सिंड्रोम (एआरडीएस): थेरेपी, मैकेनिकल वेंटिलेशन, मॉनिटरिंग
तीव्र श्वसन संकट सिंड्रोम (इसलिए संक्षिप्त नाम 'एआरडीएस') एक श्वसन विकृति है जो विभिन्न कारणों से होती है और वायुकोशीय केशिकाओं को फैलने वाली क्षति की विशेषता होती है जिससे ऑक्सीजन प्रशासन के लिए धमनी हाइपोक्सिमिया दुर्दम्य के साथ गंभीर श्वसन विफलता होती है।
इस प्रकार एआरडीएस को रक्त में ऑक्सीजन की सांद्रता में कमी की विशेषता है, जो ओ 2 थेरेपी के लिए प्रतिरोधी है, अर्थात रोगी को ऑक्सीजन के प्रशासन के बाद यह एकाग्रता नहीं बढ़ती है।
हाइपोक्सैमिक श्वसन विफलता वायुकोशीय-केशिका झिल्ली के घाव के कारण होती है, जो फुफ्फुसीय संवहनी पारगम्यता को बढ़ाती है, जिससे अंतरालीय और वायुकोशीय शोफ होता है।
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एआरडीएस का उपचार मौलिक रूप से सहायक है और इसमें शामिल हैं
- एआरडीएस को ट्रिगर करने वाले अपस्ट्रीम कारण का उपचार;
- पर्याप्त ऊतक ऑक्सीकरण (वेंटिलेशन और कार्डियोपल्मोनरी सहायता) का रखरखाव;
- पोषण संबंधी सहायता।
एआरडीएस एक सिंड्रोम है जो कई अलग-अलग अवक्षेपण कारकों द्वारा ट्रिगर किया जाता है जिससे समान फेफड़ों की क्षति होती है
एआरडीएस के कुछ कारणों में हस्तक्षेप करना संभव नहीं है, लेकिन ऐसे मामलों में जहां यह संभव है (जैसे सदमे या सेप्सिस के मामले में), सिंड्रोम की गंभीरता को सीमित करने और वृद्धि को बढ़ाने के लिए प्रारंभिक और प्रभावी उपचार महत्वपूर्ण हो जाता है। रोगी के बचने की संभावना।
एआरडीएस के औषधीय उपचार का उद्देश्य अंतर्निहित विकारों को ठीक करना और हृदय क्रिया के लिए सहायता प्रदान करना है (उदाहरण के लिए संक्रमण के इलाज के लिए एंटीबायोटिक्स और हाइपोटेंशन के इलाज के लिए वैसोप्रेसर्स)।
ऊतक ऑक्सीजनकरण पर्याप्त ऑक्सीजन रिलीज (O2del) पर निर्भर करता है, जो धमनी ऑक्सीजन के स्तर और कार्डियक आउटपुट का एक कार्य है।
इसका तात्पर्य यह है कि रोगी के जीवित रहने के लिए वेंटिलेशन और कार्डियक फ़ंक्शन दोनों महत्वपूर्ण हैं।
एआरडीएस के रोगियों में पर्याप्त धमनी ऑक्सीजनकरण सुनिश्चित करने के लिए सकारात्मक अंत-श्वसन दबाव (पीईईपी) यांत्रिक वेंटिलेशन आवश्यक है।
सकारात्मक दबाव वेंटिलेशन, हालांकि, बेहतर ऑक्सीजन के संयोजन के साथ, कार्डियक आउटपुट को कम कर सकता है (नीचे देखें)। धमनी ऑक्सीजनकरण में सुधार बहुत कम या कोई फायदा नहीं होता है यदि इंट्राथोरेसिक दबाव में एक साथ वृद्धि कार्डियक आउटपुट में इसी कमी को प्रेरित करती है।
नतीजतन, रोगी द्वारा सहन किए जाने वाले पीईईपी का अधिकतम स्तर आम तौर पर कार्डियक फ़ंक्शन पर निर्भर होता है।
गंभीर एआरडीएस के परिणामस्वरूप ऊतक हाइपोक्सिया के कारण मृत्यु हो सकती है जब अधिकतम द्रव चिकित्सा और वैसोप्रेसर एजेंट कुशल फुफ्फुसीय गैस विनिमय सुनिश्चित करने के लिए आवश्यक पीईईपी के दिए गए स्तर के लिए कार्डियक आउटपुट में पर्याप्त रूप से सुधार नहीं करते हैं।
सबसे गंभीर रोगियों में, और विशेष रूप से यांत्रिक वेंटिलेशन से गुजरने वालों में, अक्सर कुपोषण की स्थिति उत्पन्न होती है।
फेफड़ों पर कुपोषण के प्रभावों में शामिल हैं: इम्युनोसुप्रेशन (कम मैक्रोफेज और टी-लिम्फोसाइट गतिविधि), हाइपोक्सिया और हाइपरकेनिया द्वारा श्वसन उत्तेजना में कमी, बिगड़ा हुआ सर्फेक्टेंट फ़ंक्शन, इंटरकोस्टल और डायाफ्राम मांसपेशी द्रव्यमान में कमी, श्वसन मांसपेशी संकुचन बल में कमी, शरीर के संबंध में कैटोबोलिक गतिविधि, इस प्रकार कुपोषण कई महत्वपूर्ण कारकों को प्रभावित कर सकता है, न केवल रखरखाव और सहायक चिकित्सा की प्रभावशीलता के लिए, बल्कि यांत्रिक वेंटिलेटर से वीनिंग के लिए भी।
यदि व्यावहारिक हो, तो एंटरल फीडिंग (नासोगैस्ट्रिक ट्यूब के माध्यम से भोजन का प्रशासन) बेहतर है; लेकिन अगर आंतों के कार्य से समझौता किया जाता है, तो रोगी को पर्याप्त प्रोटीन, वसा, कार्बोहाइड्रेट, विटामिन और खनिजों के साथ भरने के लिए माता-पिता (अंतःशिरा) खिलाना आवश्यक हो जाता है।
एआरडीएस में यांत्रिक वेंटिलेशन
मैकेनिकल वेंटिलेशन और पीईईपी एआरडीएस को सीधे तौर पर नहीं रोकते या उनका इलाज नहीं करते हैं, बल्कि रोगी को तब तक जीवित रखते हैं जब तक कि अंतर्निहित विकृति का समाधान नहीं हो जाता है और पर्याप्त फेफड़े का कार्य बहाल नहीं हो जाता है।
एआरडीएस के दौरान निरंतर यांत्रिक वेंटीलेशन (सीएमवी) का मुख्य आधार 10-15 मिली/किलोग्राम की ज्वारीय मात्रा का उपयोग करते हुए पारंपरिक 'वॉल्यूम-निर्भर' वेंटिलेशन होता है।
रोग के तीव्र चरणों में, पूर्ण श्वसन सहायता का उपयोग किया जाता है (आमतौर पर 'सहायता-नियंत्रण' वेंटिलेशन या आंतरायिक मजबूर वेंटिलेशन [आईएमवी] के माध्यम से)।
आंशिक श्वसन सहायता आमतौर पर वेंटिलेटर से ठीक होने या दूध छुड़ाने के दौरान दी जाती है।
PEEP से एटेलेक्टैसिस ज़ोन में वेंटिलेशन फिर से शुरू हो सकता है, जो पहले से अलग किए गए फेफड़ों के क्षेत्रों को कार्यात्मक श्वसन इकाइयों में बदल देता है, जिसके परिणामस्वरूप प्रेरित ऑक्सीजन (FiO2) के कम अंश पर बेहतर धमनी ऑक्सीजनेशन होता है।
पहले से ही ऐटेलेक्टिक एल्वियोली के वेंटिलेशन से कार्यात्मक अवशिष्ट क्षमता (एफआरसी) और फेफड़ों के अनुपालन में भी वृद्धि होती है।
आम तौर पर, PEEP के साथ CMV का लक्ष्य 2 से कम के FiO60 पर 2 mmHg से अधिक PaO0.60 प्राप्त करना है।
यद्यपि एआरडीएस वाले रोगियों में पर्याप्त फुफ्फुसीय गैस विनिमय बनाए रखने के लिए पीईईपी महत्वपूर्ण है, लेकिन दुष्प्रभाव संभव हैं।
वायुकोशीय अतिवृद्धि, शिरापरक वापसी और कार्डियक आउटपुट में कमी, पीवीआर में वृद्धि, दाएं वेंट्रिकुलर आफ्टरलोड में वृद्धि, या बैरोट्रॉमा के कारण फेफड़ों का अनुपालन कम हो सकता है।
इन कारणों से, 'इष्टतम' PEEP स्तरों का सुझाव दिया जाता है।
इष्टतम PEEP स्तर को आम तौर पर उस मान के रूप में परिभाषित किया जाता है जिस पर 2 से नीचे FiO2 पर सर्वोत्तम O0.60del प्राप्त होता है।
PEEP मान जो ऑक्सीजन में सुधार करते हैं लेकिन कार्डियक आउटपुट को काफी कम करते हैं, इष्टतम नहीं हैं, क्योंकि इस मामले में O2del भी कम हो जाता है।
मिश्रित शिरापरक रक्त (PvO2) में ऑक्सीजन का आंशिक दबाव ऊतक ऑक्सीकरण के बारे में जानकारी प्रदान करता है।
2 एमएमएचजी से नीचे एक पीवीओ35 उप-इष्टतम ऊतक ऑक्सीकरण का संकेत है।
कार्डियक आउटपुट में कमी (जो PEEP के दौरान हो सकती है) के परिणामस्वरूप PvO2 कम होता है।
इस कारण से, PvO2 का उपयोग इष्टतम PEEP के निर्धारण के लिए भी किया जा सकता है।
पारंपरिक सीएमवी के साथ पीईईपी की विफलता उलटा या उच्च श्वसन/श्वसन (आई: ई) अनुपात के साथ वेंटिलेशन पर स्विच करने का सबसे आम कारण है।
रिवर्स I: ई अनुपात वेंटिलेशन वर्तमान में उच्च आवृत्ति वेंटिलेशन की तुलना में अधिक बार अभ्यास किया जाता है।
यह रोगी को लकवाग्रस्त और वेंटिलेटर के समय पर बेहतर परिणाम प्रदान करता है ताकि प्रत्येक नया श्वसन कार्य शुरू हो जाए जैसे ही पिछला साँस छोड़ते हुए इष्टतम PEEP स्तर पर पहुँच गया हो।
श्वसन एपनिया को लंबा करके श्वसन दर को कम किया जा सकता है।
यह अक्सर PEEP में वृद्धि के बावजूद, माध्य इंट्राथोरेसिक दबाव में कमी की ओर जाता है, और इस प्रकार कार्डियक आउटपुट में वृद्धि द्वारा मध्यस्थता O2del में सुधार को प्रेरित करता है।
उच्च आवृत्ति सकारात्मक दबाव वेंटिलेशन (एचएफपीपीवी), उच्च आवृत्ति दोलन (एचएफओ), और उच्च आवृत्ति 'जेट' वेंटिलेशन (एचएफजेवी) ऐसे तरीके हैं जो कभी-कभी उच्च फेफड़ों की मात्रा या दबाव का सहारा लिए बिना वेंटिलेशन और ऑक्सीजन में सुधार करने में सक्षम होते हैं।
केवल एचएफजेवी को एआरडीएस के उपचार में व्यापक रूप से लागू किया गया है, पारंपरिक सीएमवी पर महत्वपूर्ण लाभ के बिना पीईईपी को निर्णायक रूप से प्रदर्शित किया जा रहा है।
मेम्ब्रेन एक्स्ट्राकोर्पोरियल ऑक्सीजनेशन (ईसीएमओ) का अध्ययन 1970 के दशक में एक ऐसी विधि के रूप में किया गया था जो किसी भी प्रकार के यांत्रिक वेंटिलेशन का सहारा लिए बिना पर्याप्त ऑक्सीजन की गारंटी दे सकती थी, जिससे एआरडीएस के लिए जिम्मेदार घावों से मुक्त होने के लिए फेफड़े को सकारात्मक दबाव द्वारा दर्शाए गए तनाव के अधीन छोड़ दिया गया। हवादार।
दुर्भाग्य से, रोगी इतने गंभीर थे कि उन्होंने पारंपरिक वेंटिलेशन के लिए पर्याप्त प्रतिक्रिया नहीं दी और इसलिए ईसीएमओ के लिए पात्र थे, फेफड़ों के इतने गंभीर घाव थे कि वे अभी भी फुफ्फुसीय फाइब्रोसिस से गुजरते थे और कभी भी सामान्य फेफड़े के कार्य को ठीक नहीं करते थे।
एआरडीएस में यांत्रिक वेंटिलेशन बंद करना
रोगी को वेंटिलेटर से हटाने से पहले, श्वसन सहायता के बिना उसके जीवित रहने की संभावना का पता लगाना आवश्यक है।
अधिकतम श्वसन दबाव (एमआईपी), महत्वपूर्ण क्षमता (वीसी), और सहज ज्वारीय मात्रा (वीटी) जैसे यांत्रिक सूचकांक रोगी की छाती के अंदर और बाहर हवा के परिवहन की क्षमता का आकलन करते हैं।
हालांकि, इनमें से कोई भी उपाय श्वसन की मांसपेशियों के काम करने के प्रतिरोध के बारे में जानकारी प्रदान नहीं करता है।
कुछ शारीरिक संकेतक, जैसे कि पीएच, डेड स्पेस टू टाइडल वॉल्यूम अनुपात, पी (एए) ओ 2, पोषण की स्थिति, हृदय स्थिरता, और एसिड-बेस चयापचय संतुलन रोगी की सामान्य स्थिति और वेंटिलेटर से दूध छुड़ाने के तनाव को सहन करने की उसकी क्षमता को दर्शाता है। .
यांत्रिक वेंटिलेशन से वीनिंग उत्तरोत्तर होता है, यह सुनिश्चित करने के लिए कि एंडोट्रैचियल कैनुला को हटाने से पहले, रोगी की स्थिति सहज श्वास सुनिश्चित करने के लिए पर्याप्त है।
यह चरण आमतौर पर तब शुरू होता है जब रोगी 2 से कम के FiO0.40 के साथ चिकित्सकीय रूप से स्थिर होता है, 5 सेमी H2O या उससे कम का एक PEEP और श्वसन पैरामीटर, जिसे पहले संदर्भित किया गया था, सहज वेंटिलेशन के फिर से शुरू होने का एक उचित मौका दर्शाता है।
एआरडीएस वाले रोगियों को दूध छुड़ाने के लिए आईएमवी एक लोकप्रिय तरीका है, क्योंकि यह एक्सट्यूबेशन तक मामूली पीप के उपयोग की अनुमति देता है, जिससे रोगी को सहज श्वास के लिए आवश्यक प्रयास से धीरे-धीरे सामना करने की अनुमति मिलती है।
दूध छुड़ाने के इस चरण के दौरान, सफलता सुनिश्चित करने के लिए सावधानीपूर्वक निगरानी महत्वपूर्ण है।
रक्तचाप में परिवर्तन, हृदय या श्वसन दर में वृद्धि, पल्स ऑक्सीमेट्री द्वारा मापी गई धमनी ऑक्सीजन संतृप्ति में कमी, और बिगड़ती मानसिक कार्य सभी प्रक्रिया की विफलता का संकेत देते हैं।
दूध छुड़ाना धीरे-धीरे धीमा होने से मांसपेशियों की थकावट से संबंधित विफलता को रोकने में मदद मिल सकती है, जो स्वायत्त श्वास की बहाली के दौरान हो सकती है।
एआरडीएस के दौरान निगरानी
पल्मोनरी धमनी निगरानी कार्डियक आउटपुट को मापने और O2del और PvO2 की गणना करने की अनुमति देती है।
संभावित हेमोडायनामिक जटिलताओं के उपचार के लिए ये पैरामीटर आवश्यक हैं।
पल्मोनरी धमनी निगरानी दाएं वेंट्रिकुलर फिलिंग प्रेशर (सीवीपी) और लेफ्ट वेंट्रिकुलर फिलिंग प्रेशर (पीसीडब्ल्यूपी) की माप की भी अनुमति देती है, जो इष्टतम कार्डियक आउटपुट निर्धारित करने के लिए उपयोगी पैरामीटर हैं।
हेमोडायनामिक निगरानी के लिए पल्मोनरी धमनी कैथीटेराइजेशन उस स्थिति में महत्वपूर्ण हो जाता है जब रक्तचाप इतना कम हो जाता है कि वासोएक्टिव दवाओं (जैसे डोपामाइन, नॉरपेनेफ्रिन) के साथ उपचार की आवश्यकता होती है या यदि फुफ्फुसीय कार्य उस बिंदु तक बिगड़ जाता है जहां 10 सेमी से अधिक एच 2 ओ के पीईईपी की आवश्यकता होती है।
यहां तक कि एक दबाव अस्थिरता का पता लगाने के लिए, जैसे कि बड़े तरल पदार्थ के संक्रमण की आवश्यकता होती है, एक रोगी में जो पहले से ही अनिश्चित हृदय या श्वसन स्थिति में है, उसे फुफ्फुसीय धमनी कैथेटर और हेमोडायनामिक निगरानी की नियुक्ति की आवश्यकता हो सकती है, यहां तक कि वासोएक्टिव दवाओं की आवश्यकता होने से पहले भी। प्रशासित।
सकारात्मक दबाव वेंटिलेशन हेमोडायनामिक निगरानी डेटा को बदल सकता है, जिससे पीईईपी मूल्यों में एक काल्पनिक वृद्धि हो सकती है।
उच्च PEEP मान निगरानी कैथेटर को प्रेषित किया जा सकता है और गणना की गई CVP और PCWP मानों में वृद्धि के लिए जिम्मेदार हो सकता है जो वास्तविकता (43) के अनुरूप नहीं है।
यह अधिक संभावना है यदि कैथेटर टिप पूर्वकाल छाती की दीवार (जोन I) के पास स्थित है, जिसमें रोगी लापरवाह है।
जोन I फेफड़ों का गैर-घृणित क्षेत्र है, जहां रक्त वाहिकाओं को न्यूनतम रूप से फैलाया जाता है।
यदि कैथेटर का अंत उनमें से किसी एक के स्तर पर स्थित है, तो PCWP मान वायुकोशीय दबावों से बहुत प्रभावित होंगे, और इसलिए गलत होंगे।
ज़ोन III सबसे अधिक गिरावट वाले फेफड़े के क्षेत्र से मेल खाता है, जहाँ रक्त वाहिकाएँ लगभग हमेशा दूर रहती हैं।
यदि कैथेटर का अंत इस क्षेत्र में स्थित है, तो लिए गए माप केवल वेंटिलेशन दबावों से बहुत मामूली रूप से प्रभावित होंगे।
क्षेत्र III के स्तर पर कैथेटर की नियुक्ति को पार्श्व प्रक्षेपण छाती एक्स-रे लेकर सत्यापित किया जा सकता है, जो बाएं आलिंद के नीचे कैथेटर टिप दिखाएगा।
स्थिर अनुपालन (सीएसटी) फेफड़े और छाती की दीवार की कठोरता पर उपयोगी जानकारी प्रदान करता है, जबकि गतिशील अनुपालन (सीडीआईएन) वायुमार्ग प्रतिरोध का आकलन करता है।
Cst की गणना ज्वारीय आयतन (VT) को स्थिर (पठार) दबाव (Pstat) माइनस PEEP (Cst = VT/Pstat – PEEP) से विभाजित करके की जाती है।
Pstat की गणना अधिकतम सांस लेने के बाद एक छोटे श्वसन एपनिया के दौरान की जाती है।
व्यवहार में, यह यांत्रिक वेंटिलेटर के पॉज़ कमांड का उपयोग करके या सर्किट की श्वसन रेखा के मैनुअल रोड़ा द्वारा प्राप्त किया जा सकता है।
एपनिया के दौरान वेंटिलेटर मैनोमीटर पर दबाव की जाँच की जाती है और यह अधिकतम एयरवे प्रेशर (पीपीके) से कम होना चाहिए।
गतिशील अनुपालन की गणना एक समान तरीके से की जाती है, हालांकि इस मामले में स्थिर दबाव (Cdyn = VT/Ppk - PEEP) के बजाय Ppk का उपयोग किया जाता है।
सामान्य सीएसटी 60 से 100 मिली/सेमी एच2ओ के बीच होता है और निमोनिया, पल्मोनरी एडिमा, एटेलेक्टासिस, फाइब्रोसिस और एआरडीएस के गंभीर मामलों में इसे लगभग 15 या 20 मिली/सेमी एच20 तक कम किया जा सकता है।
चूंकि वेंटिलेशन के दौरान वायुमार्ग प्रतिरोध को दूर करने के लिए एक निश्चित दबाव की आवश्यकता होती है, यांत्रिक श्वसन के दौरान विकसित अधिकतम दबाव का हिस्सा वायुमार्ग और वेंटिलेटर सर्किट में प्रवाह प्रतिरोध का प्रतिनिधित्व करता है।
इस प्रकार, सीडीएन अनुपालन और प्रतिरोध दोनों में परिवर्तन के कारण वायुमार्ग के प्रवाह की समग्र हानि को मापता है।
सामान्य सीडीआईएन 35 और 55 मिली/सेमी एच2ओ के बीच होता है, लेकिन उन्हीं बीमारियों से प्रतिकूल रूप से प्रभावित हो सकता है जो सीस्टैट को कम करते हैं, और उन कारकों से भी जो प्रतिरोध को बदल सकते हैं (ब्रोंकोकॉन्स्ट्रिक्शन, वायुमार्ग शोफ, स्राव की अवधारण, एक नियोप्लाज्म द्वारा वायुमार्ग संपीड़न)।
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