Medicinski kutak - upravljanje tachikardijalnim aritmijama u trudnoći

U usporedbi s populacijom koja nije trudnica, srčane aritmije su rijetke u trudnoći, s incidencijom od oko 1.2 na 1000 trudnica. Međutim, mogu negativno utjecati na zdravlje majke i djeteta, pogotovo ako dovedu do hipoperfuzije.

Stoga je važno hitno se pozabaviti njima. Uz to, važno je razumjeti da upravljanje aritmijama u trudnoći može značajno varirati od trudnice koja nije trudnica zbog potencijalnih učinaka antiaritmičkih lijekova i električne terapije sedacijom. Dakle, ovo je kratki pregled procjene i liječenja trudnice koja se može pojaviti na odjelu za hitne slučajeve s tahi-aritmijom. Patološka bradikardija vrlo je rijetka u trudnoći i neće biti obuhvaćena u ovom trenutnom članku.

 

Upravljanje tahikardijalnih aritmija u trudnoći: tri slučaja

Slučaj 1: 37-godišnja žena G1P0 u otprilike 17 tjedana trudnoće javlja se hitnoj službi (ED) s glavnom pritužbom na ubrzano srce. Poriče bilo kakvu prošlu medicinsku povijest. Puls joj iznosi 180 otkucaja u minuti (bpm), ali inače su joj vitalni znakovi u granicama normale. Negira bolove u prsima. Njezin elektrokardiogram (EKG) prikazan je u nastavku:

case1ecg

Slučaj 2:  Godišnji G21P1 žena u 0 godisnjoj gestacijskoj dobi u dobi od približno 16 tjedana predstavlja glavnu žalbu syncopea. Ona stiže do ED-a prigovorom o neodoljivosti, ali je oprezna i orijentirana i sposobna za razgovor. Ona se žali zbog neke blage bolove u prsima. Njezina brzina otkucaja srca je 160 bpm, a njezin krvni tlak je 85 / 60 mmHg. Njezini drugi vitalni znakovi su unutar normalnih granica.

case2ecg

Slučaj 3: 40-godišnja G4P3 žena u približno 12 tjednom gestacijskom dobu predstavlja nakon što je posljednjih nekoliko dana osjetila palpitacije. Ona poriče bol u prsima, sinkopa ili kratkoća daha. Ona poriče bilo kakvu prošlu povijest bolesti i poriče uzimanje bilo kakvih lijekova. Njezina početna brzina otkucaja srca je 165 bpm (nepravilna), a njezin krvni tlak je 130 / 80 mmHg. Njezina EKG prikazana je kako slijedi:

case3ecg

 

2685B26B00000578-0-image-a-1_1426036227654

 

Opća fiziologija: Kratak pregled

Aritmije u trudnoći mogu biti posljedica niza uzroka, uključujući urođene srčane bolesti, kanalopatije i druge strukturne srčane bolesti. Primjeri uključuju bijelu bolest Wolffa Parkinsona, plućnu hipertenziju, Marfanov sindrom s prorijeđenim korijenom aorte, aritmogenu displaziju desnog ventrikula, pa čak i bolest koronarnih arterija.

Oni mogu biti i iz razloga koji se obično vide kod trudnica koje nisu trudne, kao što su idiopatska bolest, infekcija / sepsa, abnormalnosti elektrolita, lijekovi, toksini, plućne embolije i hipertireoza. Slično općoj populaciji, ovi uzroci također trebaju biti uzeti u obzir pri određivanju osnovnog uzroka aritmije.

Kod nekih trudnica aritmija može biti ponavljana od ranije dijagnosticirane srčane bolesti ili prvog prikazivanja. Zbog mnogih fizioloških promjena i naprezanja na kardiovaskularni sustav, trudnoća može izazvati aritmiju kod nekih žena s nedijagnosticiranom strukturnom bolešću srca.

Pored toga, u žena s poznatim tahi-aritmijama, trudnoća može uzrokovati povećan rizik od recidiva ili pogoršanja disitmije. Uz obiteljsku anamnezu iznenadne ili neobjašnjive smrti trebalo bi dobiti i temeljnu obiteljsku i osobnu povijest strukturnih srčanih bolesti.

Palpitacije su obično dobronamjerne i životne prijetnje aritmija su rijetke kod trudnica, ali procjena za ozbiljniju aritmiju uvijek je potrebna s gledišta hitne medicinske pomoći. Kao što je ranije spomenuto, važno je procijeniti temeljne reverzibilne uzroke kao što su infekcija, hipertireoza i toksini. Međutim, ako se ne može pronaći nikakav temeljni uzrok i / ili ako je pacijent nestabilan, tada je opravdano medicinsko i / ili električno upravljanje.

 

Nestabilni ritmovi

U svakom nestabilnom pacijentu, American Heart Association (AHA) daje sljedeće preporuke (sve preporuke razine C - konsenzus mišljenje stručnjaka, studije slučaja ili standardne skrbi):

(a) Stavite pacijenta u punu lijevu bočnu dekubitnu poziciju kako bi se oslobodio aortocaval kompresije.

(b) Administracija 100% kisika masnim udjelom za liječenje i prevenciju hipoksije.

(c) U idealnom slučaju, iznad membrane treba uspostaviti intravenski (IV) pristup kako bi se osiguralo da lijekovi budu adekvatno raspoređeni u cirkulaciju (ne ometani maternicom)

(d) procijeniti za bilo koji temeljni uzročnik simptoma pacijenta.

Međutim, baš kao i u ne trudnih bolesnika s nestabilnom tahikardijom koja uzrokuje hemodinamski kompromis, indicirana je kardioverzija istosmjerne struje (DC). Sve u svemu, utvrđeno je da je DC kardioverzija sigurna u svim tromjesečjima trudnoće, ali nosi mali rizik od izazivanja fetalne aritmije. Stoga se snažno preporučuje da se kardioverzija, kad je to moguće, provodi uz istodobni nadzor fetusa i dostupnost hitnog carskog reza (C-presjeka). Žene u kasnijim fazama trudnoće trebaju naginjati zdjelicu ulijevo kako bi ublažile kompresiju šuplje vene, međutim postupak, uključujući doziranje električne energije, inače je isti kao kod ne-trudnih pacijentica. Veće doze energije (do 360J) u vatrostalnim slučajevima i dalje ostaju sigurne i za majku i za plod.

 

Opcije liječenja za sedaciju (za kardioverziju)

Ovaj članak također nije namijenjen pregledu sigurne sedacije u trudnoći. Međutim, neki odlični članci o sedativi u trudnoći uključuju:

Neuman G, Koren G. MOTHERISK ROUNDS: Sigurnost postupovne sedacije u trudnoći. J Obstet Gynaecol Can 2013; 35 (2) 168-73.

Shergill AK, Ben-Menachem T, Chandrasekhara V, et al. Smjernice za endoskopiju kod trudnica i dojilja. Gastrointest Endosc. 2012; 76 (1) 18-24.

 

Stabilne tahiaritmije

Većina aritmija tijekom trudnoće stabilna je i može se upravljati konzervativnim terapijama. Liječenje terapijom treba uzeti u obzir kod pacijenata koji su simptomatski i / ili imaju tahiaritmije koje mogu dovesti do negativnih hemodinamskih ili fizioloških komplikacija. Naravno, bilo koji značajan akutni hemodinamski kompromis trebao bi voditi pružatelja da razmotri kardioversiju, kao što je spomenuto u gornjem odjeljku.

Osim toga, kao što je već bilo raspravljeno, potrebno je provesti temeljitu povijest i fizičku osobu koja bi isključila reverzibilne uzroke aritmije kao što su plućna embolija, hipertireoza, krvarenje ili infekcije. Važno je i povijest prethodnih epizoda i / ili povijesti strukturnih bolesti srca. Jednom kad se isključe reverzibilni uzroci i dobije se temeljita povijest, može se razmotriti primarna stabilna aritmija koja zahtijeva terapiju lijekovima.

Prije primjene lijeka treba pregledati rizik od bilo kakvih lijekova za majku i plod. Većina antiaritmičkih lijekova nije sustavno proučavana u trudnoći, pa bi se svi trebali smatrati potencijalno štetnima u trudnoći.

Većina ovih lijekova označena je kao kategorija C (FDA), osim amiodarona i atenolola, koji su označeni kao kategorija D. Kao pregled, kategorija C znači da se rizik ne može isključiti i bilo koji lijek kategorije C treba biti koristi se samo ako potencijalne koristi nadmašuju potencijalne rizike za plod. Kategorija D znači da postoje dokazi o riziku. Od ovog lijeka može biti korist, ali pacijente treba obavijestiti o svim rizicima lijeka prije nego što ga daju.

Treba napomenuti da je od lipnja 2015. FDA pokrenula promjenu oznake kategorije trudnoće i da će upotreba slova biti ukinuta. Umjesto pisama pružit će se opisni sažetak temeljen na riziku svakog lijeka.

Svi lijekovi predani FDA nakon 30. lipnja 2015. odmah će upotrijebiti novi format i svi lijekovi na recept koji su odobreni nakon lipnja 2001. dobit će novo označavanje u roku od 3-5 godina. Do sada, većina ovih antiaritmičkih lijekova i dalje je pod oznakom kategorije starog slova, ali može se mijenjati u budućnosti.

Teratogeni rizik je također najviši u prvih osam tjedana nakon gnojidbe i stoga, posebice pažljivo razmatranje treba dati ženama u ranoj trudnoći koja primaju terapiju lijekovima (18). To ne znači da u ostalim fazama trudnoće nema rizika, ali rizik za fetus značajno se smanjuje nakon prvih osam tjedana.

Konačno, treba imati na umu da će mnoge fiziološke promjene trudnoće utjecati na metabolizam lijeka. Neke od tih promjena uključuju povećanje volumena plazme, smanjenje bjelančevina u plazmi, promjene bubrežnog klirensa lijekova i promijenjenu gastrointestinalnu apsorpciju. Razina progesterona također se povećava, što može utjecati na metabolizam jetre. Prema tome, primjena najmanje učinkovite doze lijeka je razborita u ovoj populaciji bolesnika.

 

Zaključci

Iako postoji nekoliko razlika, upravljanje tachikardijskim aritmijama u trudnoći vrlo je slično onom koji nije trudna. Kardijunacija DC uvijek treba provoditi u bolesnika s hemodinamičkom nestabilnošćuFarmakološka kardioversija supraventrikularnih i ventrikularnih aritmija je moguća u staju pacijent. Nisu lijekovi potpuno sigurni u trudnoći, ali najviše su ocijenjene kategorije C u trudnoći i ako je prednost veća od rizika, tada se lijek može dati.  Amiodarone i atenolol su dva lijeka koja treba izbjegavati u trudnom bolesniku, osobito u prvom tromjesečju. Kontrola stope s beta-blokatora ili blokatora kalcijevih kanala je opcija kod bolesnika s supraventrikularnim tahikardijem koji nisu neposredni kandidati za kardioverzijuRizik moždanog udara i dalje treba biti zabilježen, a kod pacijenata s rizikom treba se antikoagulirati s LMWH ili antagonisti vitamina K (samo u 2nd i 3rd trimestara, a ne u posljednjem mjesecu trudnoće). Konačno, blisko srčano praćenje i majke i fetusa i dostupnost hitne sekcije C trebaju biti dostupni kad god je indicirano lijek ili kardioversija, Konačno, ali najvažnije, konzultacije o odgoju i kardiologiji je oprezan kad god je trudni pacijent s abnormalnom tachikardijskom aritmijom predstavio ED.

 

Rješavanje predmeta

Slučaj 1: Pacijent u ovom slučaju ima novi nastup AVNRT. Elektroliti su joj normalni, funkcija štitnjače normalna, a infekcija negativna. Budući da su njezini vitalni znakovi inače stabilni i negira bolove u prsima, adenozin 6mg IV push se primjenjuje. Njezin ritam se vraća na normalni sinusni ritam i ona se ispušta kući s bliskom kardiologijom i praćenjem opstetrije.

Slučaj 2: Ovaj pacijent ima nestabilna ventrikularna tahikardija, Ona je odmah kardiovertiran s istosmjernom strujom, U konačnici je ustanovljeno da ima tahikardiju desni ventrikularni (RV) odvodni sustav. Savjetovali su se za odgoj i kardiologiju, a pacijent je primljen na majčino i fetalno kardiološko praćenje. Konačno je napustila beta-blokator za profilaksu i praćenje kardiologije.

 Slučaj 3: Posljednji pacijent ima atrijska fibrilacija s brzim ventrikularnim odgovorom, Njezina obrada za infekciju je također negativna i njezini testovi funkcije štitnjače i elektroliti su normalni. Budući da su njezini simptomi bili prisutni nekoliko dana, odabrana je kontrola stope. Metoprolol i ona je postigla adekvatnu kontrolu stope. Prihvaćena je za transesofagealni odjek prije kardioversije i konačno je vraćena na normalni sinusni ritam.

 

IZVOR

Također bi željeli