Intubacija dušnika uključuje umetanje fleksibilne cijevi u dušnik kroz glasnice kako bi se omogućilo disanju osobi koja ne može disati i zaštiti dišni put od udisanja želučanog materijala.

Većina pacijenata kojima je potreban umjetni dišni put može se upravljati intubacijom dušnika, što može biti

• Orotrahealni (cijev umetnuta kroz usta)
• Nazotrahealni (cijev umetnuta kroz nos)

Orotrahealna intubacija je u većini slučajeva bolja od nazotrahealne intubacije, a provodi se izravnom laringoskopijom ili videolaringoskopijom.

Orotrahealna intubacija poželjna je kod apneje i kritično bolesnih bolesnika, jer se obično može provesti brže od nazotrahealne intubacije, koja je rezervirana za budne pacijente, spontano disanje ili za situacije u kojima se mora izbjegavati oralni put.

Epistaksija je ozbiljna komplikacija intubacije nazofarinksa. Prisutnost krvi u dišnom putu može zakloniti laringoskopski pogled i zakomplicirati intubaciju.

Prije intubacije dušnika

Uvijek su naznačeni manevri za stvaranje prohodnosti dišnih putova i za prozračivanje i oksigenaciju pacijenta prije intubacije dušnika.

Jednom kada je donesena odluka o intubaciji, pripremne mjere su kako slijedi

• Ispravno pozicioniranje pacijenta (vidi sliku Glava i vrat pozicioniranje za otvaranje dišnih putova)
• Ventilacija sa 100% kisikom
• Priprema potrebnog oprema (uključujući usisne uređaje)
• Ponekad lijekovi

Ventilacija 100% kisikom uklanja dušik u zdravih bolesnika i značajno produžuje sigurno vrijeme apneje (učinak je manji u bolesnika s ozbiljnim kardiopulmonalnim poremećajima).

Strategije predviđanja teške laringoskopije (npr. Mallampati skor, udaljenost štitnjače i mentuma) imaju ograničenu vrijednost u hitnim slučajevima.

Spasioci bi uvijek trebali biti spremni na alternativnu tehniku ​​(npr. Grkljan, maska ​​s ventilima, ventilacija dišnih putova) ako laringoskopija nije uspješna.

Pročitajte isto: Traheostomija tijekom intubacije u bolesnika s COVID-19: Istraživanje o trenutnoj kliničkoj praksi

Tijekom zastoja srca, kompresije u prsima ne smiju se prekidati kako bi se pokušala intubacija dušnika

Ako spasioci ne mogu intubirati dok se izvode kompresije (ili tijekom kratke stanke koja se dogodi tijekom promjena u komprimiranju spasioca), treba koristiti alternativnu tehniku ​​dišnih putova.

Usisavanje treba biti odmah dostupno s krutim instrumentom čiji vrh seže do krajnika kako bi se izlučivanje sekreta i ostalog materijala iz dišnih putova očistilo.

Prednji krikoidni pritisak (Sellick manevar) ranije je predložen prije i tijekom intubacije kako bi se izbjegla pasivna regurgitacija.

Međutim, ovaj manevar može biti manje učinkovit nego što se prije mislilo i može ugroziti vizualizaciju grkljana tijekom laringoskopije.

Lijekovi za olakšavanje intubacije, uključujući sedative, mišićne relaksanse i ponekad vagolitike, obično se daju svjesnim ili polusvjesnim pacijentima prije laringoskopije.

Odabir cijevi i priprema za intubaciju dušnika

Većina odraslih može prihvatiti cijev s unutarnjim promjerom ≥ 8 mm; ove su cijevi poželjnije od manjih jer su

• Imaju manji otpor protoku zraka (smanjuje rad disanja)
• Olakšati aspiraciju sekreta
• Omogućiti prolazak bronhoskopa
• Može biti korisno u zaustavljanju mehaničke ventilacije

Za dojenčad i djecu u dobi od ≥ 1 godine veličina cijevi bez listova izračunava se pomoću formule (dob pacijenta + 16) / 4; tako bi četverogodišnji pacijent trebao dobiti endotrahealnu cijev od (4 + 4) / 16 = 4 mm.

Veličina cijevi koju predlaže ova formula treba smanjiti za 0.5 (1 veličina cijevi) ako se koristi čašasta cijev.

Referentne karte ili uređaji, poput dječje trake za hitne slučajeve Broselow ili Pedi-Wheel, mogu brzo identificirati oštrice laringoskopa odgovarajuće veličine i endotrahealne cijevi za novorođenčad i djecu.

Za odrasle (a ponekad i za djecu) u epruvetu treba staviti krut stilet, vodeći računa da se trn zaustavi 1-2 cm prije distalnog kraja endotrahealne cijevi, tako da vrh cijevi ostane mekan.

Zatim se trnom treba oblikovati oblik cijevi ravno do početka distalne manžete; od ove točke cijev je savijena prema gore za otprilike 35 ° u oblik hokejaške palice.

Ova posebna morfologija olakšava postavljanje cijevi i izbjegava zaklanjanje spašavatelju pogleda na glasnice tijekom prolaska cijevi.

Rutinsko punjenje distalne manšete endotrahealne cijevi zrakom za kontrolu balona nije potrebno; ako se koristi ova tehnika, mora se paziti da se ukloni sav zrak prije umetanja cijevi.

Pročitajte isto: Ažuriranja o brzoj inhibiciji u slijedu iz australskog HEMS-a

Tehnika pozicioniranja za intubaciju dušnika

Uspješna intubacija iz prvog pokušaja je važna.

Ponovljena laringoskopija (≥ 3 pokušaja) povezana je s mnogo većim stopama značajne hipoksemije, aspiracije i srčanog zastoja.

Uz ispravno pozicioniranje, za uspjeh su neophodni i neki drugi opći principi:

• Vizualizirajte epiglotis
• Vizualizirajte stražnje grkljanske strukture (idealno su glasnice)
• Ne gurajte cijev osim ako nije sigurno umetanje dušnika

Laringoskop se drži u lijevoj ruci, a oštrica se umetne u usta i koristi kao poluga za pomicanje čeljusti i jezika prema gore i dalje od spasioca, vizualizirajući stražnji ždrijel.

Važno je izbjegavati kontakt s sjekutićima i ne vršiti visok pritisak na larinksne strukture.

Identifikacija epiglotisa je od iznimne važnosti. Identifikacija epiglotisa omogućuje operateru da prepozna orijentire na teškim putovima i pravilno postavi oštricu laringoskopa.

Epiglotis može ležati na stražnjem zidu ždrijela, gdje je povezan s drugim sluznicama, ili ostaje potopljen u sekretima koji neumoljivo ispunjavaju dišni put pacijenta u zastoju srca.

Jednom kada je epiglotis pronađen, operater može koristiti jednu od 2 tehnike za njegovo podizanje:

• Tipičan pristup ravnom oštricom: operater podiže epiglotis vrhom oštrice laringoskopa
• Tipični pristup zakrivljenoj oštrici: praktičar neizravno podiže epiglotis i pomiče ga izvan linije mjesta pomicanjem oštrice u valekulu i pritiskom na hipoepiglotični ligament

Uspjeh sa zakrivljenom oštricom ovisi o ispravnom postavljanju vrha oštrice u valekuli i smjeru sile podizanja.

Podizanje epiglotisa korištenjem svake tehnike pokazuje stražnje grkljanske strukture (aritenoidne hrskavice, interartenoidnu incizuru), glotis i glasnice.

Ako je vrh oštrice umetnut preduboko, orijentiri larinksa mogu u potpunosti odsutti, a tamna, kružna ezofagealna rupa može se zamijeniti s otvorom glotisa.

Ako je identifikacija struktura teška, manipulacija grkljankom desnom rukom na prednjem dijelu vrata (omogućavajući desnoj i lijevoj ruci da rade zajedno) može optimizirati pogled na grkljan.

Druga tehnika uključuje podizanje glave prema gore (podizanje na razini zatiljka, a ne atlanto-okcipitalnog produžetka), što pomiče mandibulu i poboljšava vidni pravac.

Povišenje glave ne preporučuje se u bolesnika s potencijalnom ozljedom vratne kralježnice, a otežano je u teško pretilih bolesnika (koji se prethodno moraju postaviti u rampu ili glavu gore).

U optimalnom vidu, glasnice se mogu jasno vidjeti. Ako se glasnice ne vide, barem bi se trebali vizualizirati orijentiri stražnjeg grkljana i vidjeti vrh cijevi dok prolazi preko interartenoidne incizure i stražnjih hrskavica.

Pročitajte isto: Intubacija tijekom CPR-a bila je povezana s lošijim preživljavanjem i zdravljem mozga

Spasioci bi trebali jasno identificirati orijentire grkljana kako bi se izbjegla potencijalno fatalna intubacija jednjaka

Ako spasioci nisu sigurni prolazi li cijev u dušnik, cijev se ne smije stavljati.

Nakon što se postigne optimalan vid, desna ruka uvodi cijev kroz grkljan u dušnik (ako je operater pritisnuo desnu ruku na prednji grkljan, pomoćnik bi trebao nastaviti primjenjivati ​​taj pritisak).

Ako cijev ne prolazi lako, rotacija cijevi za 90 ° u smjeru kazaljke na satu može joj pomoći da lakše prolazi kroz prednje trahealne prstenove.

Prije uklanjanja laringoskopa, operater bi trebao provjeriti prolazi li cijev između glasnica.

Odgovarajuća dubina cijevi obično je između 21 i 23 cm u odraslih i 3 puta veća od veličine endotrahealne cijevi u djece (12 cm za 4.0 mm endotrahealnu cijev; 16.5 cm za 5.5 mm endotrahealnu cijev).

U odraslih, cijev obično migrira u desni glavni bronh ako je nenamjerno uznapredovala.

Alternativni uređaji za intubaciju dušnika

Razni uređaji i tehnike sve se više koriste za intubaciju u slučajevima neuspjele laringoskopije ili kao početni pristup intubaciji.

Ti uređaji uključuju

• Video laringoskopi
• Laringoskopi sa zrcalom
• Laringealna maska ​​s lumenom koja omogućava intubaciju dušnika
• Fibroskopi i optičke stezne glave
• Izmjenjivač cijevi

Svaki uređaj ima svoje osobitosti; spasioci s iskustvom u standardnim laringoskopskim tehnikama intubacije ne bi trebali pretpostaviti da će moći koristiti jedan od ovih uređaja (posebno nakon upotrebe kurara), a da se prije toga ne upoznaju.

Videolaringoskopi i laringoskopi sa zrcalima omogućuju operaterima da pogledaju oko zakrivljenosti jezika i općenito pružaju izvrsnu vizualizaciju grkljana.

Međutim, cijev treba puno veći kut zakrivljenosti da bi zaobišla jezik, pa može biti teže manipulirati i umetnuti.

Neke grkljanske maske imaju prolaz koji omogućuje endotrahealnu intubaciju.

Da bi endotrahealni tubus prošao kroz grkljan masku, spasioci moraju znati kako optimalno postaviti masku preko grkljanskog aditusa; ponekad postoje mehaničke poteškoće pri prolasku endotrahealne cijevi.

Fleksibilnim fibroskopima i optičkim stezaljkama vrlo je jednostavno rukovati i mogu se koristiti kod pacijenata s anatomskim abnormalnostima.

Međutim, potreban je trening za prepoznavanje laringealnih orijentira u fibreoptičkom vidu

U usporedbi s videolaringoskopima i zrcalnim laringoskopima, vlaknima je teže rukovati i skloniji su problemima u prisutnosti krvi i sekreta; nadalje, oni ne razdvajaju i ne dijele tkiva, već se moraju premještati kroz prolazne kanale.

Izmjenjivači cijevi (obično se nazivaju gumi elastični bougie) polukrut su stilovi koji se mogu koristiti kada vizualizacija grkljana nije optimalna (npr. Epiglotis je vidljiv, ali otvor grkljana nije).

U takvim slučajevima uvodnik se prolazi duž donje površine epiglotisa; od ove točke je vjerojatno umetanje u dušnik.

Ulazak u dušnik sugerira se taktilnim povratnim informacijama, koje se percipiraju dok vrh klizi preko prstena dušnika.

Endotrahealna cijev se zatim umetne preko izmjenjivača cijevi u dušnik.

Kad prolazi cijev preko uvodnika ili bronhoskopa, vrh ponekad završava na desnom ariepiglottičnom naboru. Okretanje cijevi za 90 ° u smjeru suprotnom od kazaljke na satu često oslobađa vrh i omogućuje mu slobodan nastavak.

Nakon umetanja

Trn se uklanja i manžeta se napuhuje zrakom pomoću šprice od 10 ml; pomoću manometra se provjerava je li tlak u manžetni <30 cm-H2O. Endotrahealne cijevi ispravne veličine mogu zahtijevati puno <10 ml zraka za primjenu ispravnog tlaka.

Nakon napuhavanja manžete, postavljanje cijevi treba provjeriti na različite načine, uključujući:

• Inspekcija i auskultacija
• Otkrivanje ugljičnog dioksida
• Uređaji za otkrivanje intubacije jednjaka
• Povremeno, RTG snimak prsnog koša

Kad je cijev pravilno postavljena, ručna ventilacija trebala bi proizvesti simetrično širenje prsnog koša, dobar vezikularni šum nad oba pluća, bez stvaranja klokotanja iznad gornjeg dijela trbuha.

Izdahnuti zrak trebao bi sadržavati ugljični dioksid, a želučani zrak ne; detekcija ugljičnog dioksida kolorimetrijskim uređajem za krajnju plinu ili kapnografskim valom potvrđuje postavljanje dušnika.

Međutim, tijekom duljeg srčanog zastoja (tj. S malo ili nimalo metaboličke aktivnosti), ugljični dioksid može se ne otkriti čak i uz pravilno postavljanje cijevi. U takvim se slučajevima može koristiti uređaj za detekciju intubacije jednjaka.

Ovi uređaji koriste žarulju na napuhavanje ili veliku štrcaljku za primjenu negativnog pritiska na endotrahealnu cijev.

Fleksibilni jednjak surađuje, a protok zraka u uređaj prolazi malo ili nimalo; za razliku od toga, kruti dušnik ne surađuje, a rezultirajući protok zraka potvrđuje postavljanje dušnika.

U nedostatku srčanog zastoja, postavljanje cijevi također se obično potvrđuje RTG snimkom prsnog koša.

Nakon što se potvrdi pravilno postavljanje, cijev treba osigurati komercijalno dostupnim uređajem ili ljepljivom trakom.

Adapteri povezuju endotrahealnu cijev s ventilacijskom tikvicom, s T-cijevi koja osigurava vlaženje i kisik, ili s mehaničkim ventilatorom.

Endotrahealne cijevi mogu se pomicati, osobito u kaotičnim situacijama reanimacije, pa položaj cijevi treba često provjeravati

Ako zvukova disanja nema s lijeve strane, intubacija desnog glavnog bronha mnogo je vjerojatnija od hipertenzivnog pneumotoraksa, ali treba uzeti u obzir oboje.

Nasotrahealna intubacija

Ako pacijenti spontano dišu, nazotrahealna intubacija može se koristiti u određenim hitnim situacijama, npr. Kada pacijenti imaju ozbiljne oralne ili cervikalne deformacije (npr. Lezije, edemi, ograničenje pokreta) koje otežavaju laringoskopiju.

Nasotrahealna intubacija apsolutno je kontraindicirana u bolesnika s poznatim ili sumnjama na prijelome srednje površine ili baze lubanje.

Povijesno se nazalna intubacija koristila i kad ljekoviti proizvodi nisu bili dostupni ili zabranjeni (npr. U izvanbolničkom okruženju, na nekim odjelima hitne pomoći) i za bolesnike s tahipnopom, hiperpnejom i prisilnim sjedećim položajem (npr. Oni sa zatajenjem srca) može postupno pomicati cijev u dišni put.

Međutim, dostupnost neinvazivnih sredstava za ventilaciju (npr. Pozitivni tlak u dišnim putovima na dvije razine), poboljšana dostupnost i osposobljenost za uporabu lijekova za intubaciju te novi uređaji za dišne ​​puteve uvelike su smanjili upotrebu nazalne intubacije.

Dodatna razmatranja uključuju probleme povezane s nazalnom intubacijom, uključujući sinusitis (konstantan nakon 3 dana), te činjenicu da se cijevi dovoljne veličine za bronhoskopiju (npr. ≥ 8 mm) rijetko mogu nazalno ugraditi.

Kada se izvodi intubacija nazo-traheje, vazokonstriktor (npr. Fenilfrin) i lokalni anestetik (npr. Benzokain, lidokain) trebaju se primijeniti na nosnu sluznicu i grkljan kako bi se spriječilo krvarenje i prigušili zaštitni refleksi.

Neki pacijenti mogu također trebati sedative, opijate ili disocijativne EV lijekove.

Nakon pripreme nosne sluznice, treba umetnuti meku nazofaringealnu kanilu kako bi se osigurala odgovarajuća prohodnost odabranog nosnog prolaza i stvorio kanal za lokalno liječenje do ždrijela i grkljana.

Nazofaringealna kanila može se postaviti uz pomoć jednostavnog gela ili obogaćenog anestetikom (npr. Lidokain).

Nazofaringealna kanila uklanja se nakon što je sluznica ždrijela dobila sprej s lijekom.

Zatim se nazo-dušnička cijev umetne približno 14 cm duboko (tik iznad aditusa grkljana u većine odraslih osoba); u ovom trenutku protok zraka trebao bi biti auskultativan. Dok pacijent udiše, otvarajući glasnice, cijev se odmah gura u dušnik.

Početni neuspjeli pokušaj umetanja često uzrokuje kašljanje pacijenta.

Operateri moraju predvidjeti ovaj događaj, što omogućuje drugu priliku za prolazak cijevi kroz otvoreni glotis.

Fleksibilnije endotrahealne cijevi s podesivim vrhom poboljšavaju šanse za uspjeh.

Neki spasioci omekšavaju cijevi stavljajući ih u toplu vodu kako bi smanjili rizik od krvarenja i olakšali umetanje.

Mala, komercijalno dostupna zviždaljka također se može pričvrstiti na proksimalni konektor cijevi kako bi se naglasio zvuk protoka zraka kada je cijev u ispravnom položaju preko grkljana i u dušnik.

Komplikacije intubacije dušnika

Komplikacije uključuju

• Izravna trauma
• Intubacija jednjaka
• Erozija dušnika ili stenoza

Laringoskopija može oštetiti usne, zube, jezik te supraglotična i subglotična područja.

Ako se cijev ne postavi u jednjak, rezultira neuspjehom ventilacije i potencijalno smrću ili hipoksičnom ozljedom.

Infulacija kroz cijev u jednjak uzrokuje regurgitaciju, što može dovesti do udisanja, kompromitirati naknadnu ventilaciju balonom i maskom ventila i zakloniti vid u sljedećim pokušajima intubacije.

Svaka translaringealna cijev donekle će oštetiti glasnice; ponekad se javljaju ulceracija, ishemija i produljena paraliza glasnica.

Subglotična stenoza može se javiti kasno (obično nakon 3-4 tjedna).

Erozija dušnika je rijetka. Obično je posljedica pretjerano visokog pritiska manšete.

Rijetko se javljaju krvarenja iz glavnih žila (npr. Anonimna arterija), fistule (posebno traheoezofagealne) i stenoza dušnika.

Korištenje slušalica niskog tlaka velikog volumena s cijevima odgovarajuće veličine i često mjerenje tlaka u manšeti (svakih 8 h) uz zadržavanje <30 cm-H2O smanjuju rizik od ishemijske nekroze tlaka, ali pacijenti u šoku s niskim srčanim utjecajem izlaz ili sa sepsom i dalje su posebno osjetljivi.

Čitajte također:

Brza inkubacija sekvenci od strane bolničara za intenzivnu njegu u Victoria Australiji

Izvor:

MSD - Vanessa Moll, dr. Med., DESA, Medicinski fakultet Sveučilišta Emory, Odjel za anesteziologiju, Odjel za medicinu kritične njege