Endotracheális intubáció: beültetési módszerek, indikációk és ellenjavallatok

By Cristiano Antonino On 24. augusztus 2022.

Egészség csúszka

Az intubáció az a folyamat, amikor egy csövet helyeznek a páciens légútjába, hogy megvédjék azt duzzanattól, traumától és idegen anyagoktól.

Az endotracheális útvonalat tekintik aranystandardnak az intubációban, mind a terepen, mind a kórházon belül.

Ez a rész áttekinti az intubálás okait, a mellékhatásokat és az intubálás folyamatát.

Az endotracheális intubáció eredményeként mindig van egy tubus a légcsőben, hogy miként kerül oda, az technika kérdése

A kórházon belül és kívül is számos útvonalat használnak ET-csövek elhelyezésére.

Mindegyiknek közel azonos javallata, ellenjavallata és korlátozása van.

Az összes alábbi módszerrel a kihívás a nyelőcső véletlen intubációjának elkerülése.

Ezért ennek a résznek a további része a „közvetlen” módszerre összpontosít.

A többi módszert a teljesség kedvéért itt találjuk, és néhányat a további szakaszokban tekintünk át.

Közvetlen laringoszkópia: Fémszerszám használata a nyelv lenyomásához, a fej hátradöntésével kombinálva, hogy közvetlen pillantást lehessen látni a hangszálakra. Ezt a módszert ebben a részben részletesen tárgyaljuk.

Optikai szál: Fémszerszám használata kamerával a végén, amely lehetővé teszi a könnyebb közvetlen rátekintést a zsinórokra, kiváló a C-gerinc sérülésével vagy nehéz garatanatómiával rendelkező betegek számára.

Nem vizualizált (nazális): A nazális érzéstelenítők használata egy csövet a torkon keresztül a gégebe vezetnek, amit a légzési hangok meghallgatása vagy egy száloptikás kamera igazol.

Digitális: Az ujjak használata az epiglottis tapintására, majd az ET-cső közvetlen átvezetése a légcsőbe, egyedüli érzéssel. Olyan helyzetekben használják, amikor a betegek csapdába esnek, és lehetetlen helyzetbe hozni őket.

Megvilágított stílus: A csőhöz erősített rendkívül erős fény használata, amely lehetővé teszi, hogy vörös fényt lásson a csőben nyak ha a légcsőben van és nem a nyelőcsőben.

Intubáció: indikációk, ellenjavallatok és szövődmények

INDIKÁCIÓK: Az intubáció indikációi a légutak köré összpontosulnak: a légutak jelenleg károsodtak-e azon túl, amit a zsák-szelep-maszk támogat? Vagy arra számít, hogy a légutak sérülni fognak?

A kórház előtti intubáció pontos indikációi a következők:

Légzési elégtelenség (apnoe) vagy nem megfelelő légzés.
Megváltozott tudatszint rendellenes légzéssel, amely várhatóan romlik.
A légutak védelme súlyosan megváltozott betegnél.
Egy közelmúltbeli sérülés, amely légúti elzáródáshoz vezethet (égés, anafilaxia, fej/nyak trauma).

ELLENJAVALLATOK: Az intubáció ellenjavallatai olyan tényezőket foglalnak magukban, amelyek növelik a garatszerkezetek esetleges károsodását.

A legfontosabbak, amelyeket emlékezni kell, a következők:

A glottist vagy oropharynxet érintő patológia vagy trauma, amely megnehezítené/lehetetlenné teszi az ET átadását.
Gégetörés.
Áthatoló trauma a felső légutakban.
Súlyos felső légúti ödéma égési sérülések, fertőzés vagy anafilaxia következtében, amely további irritáció esetén gégegörcshöz vezethet.

(Ezekben az esetekben előnyben részesítik a gyors agresszív légúti kezelést, azaz a korai intubációt, de ez nem mindig lehetséges.)

SZÖVŐDZÉSEK: Az intubáció és az ET csőbehelyezés szövődményei számottevőek.

Minden intubációs kísérletet meg kell előznie egy tervnek a test bármely nagyobb rendszerében jelentkező probléma kezelésére.

Bár ez a lista ijesztőnek tűnik, ne feledje, hogy egy zárt légút gyorsabban megöli a beteget, mint az itt felsorolt elemek közül sok.

Légúti szövődmények:

Az ajkak, az íny, a fogak vagy a gége sérülése
Laryngospasmus vagy bronchospasmus
A légcső perforációja
Hypoxia

Szisztémás szövődmények:

Tachycardia vagy bradycardia
Hipertónia vagy hipotenzió
Az intracranialis nyomás emelkedése
A nyelőcső perforációja
C-gerinc trauma, állkapocs elmozdulása, gégetörés

KORLÁTOZÁSOK: Az endotracheális intubáció határai akkor láthatók, ha olyan patológia áll fenn, amely korlátozza a tubus átjutását az oropharynxon és a gégen.

Míg a gégét porcgyűrűk támasztják alá, amelyek nyitva tartják (a súlyos traumát leszámítva), az oropharynx/gége többnyire lágy szövetekből áll, amelyek kis figyelmeztetés nélkül megduzzadhatnak és bezáródnak.

Ez megnehezíti az intubálást gégegörcs, gégeödéma, súlyos arc-/nyaktrauma esetén, valamint olyan esetekben, amikor a hangszálak vizualizálása lehetetlen.

GYORS SZEKVENCIÁS INTUBÁCIÓ: Ha szükség van a légutak azonnali védelmére vagy aspiráció veszélye áll fenn, a gyors szekvencia intubáció (RSI) technikája szedációt vagy indukált bénulást foglal magában a sebesség érdekében a beteg beavatkozása nélkül.

SZEDÁCIÓ: Midazolam (Versed) – egy benzodiazepin, amelynek amnéziás és retroamnéziás hatása is van.

Hatáskezdet: 3-5 perc IV.

IV felnőtt adagolás: 0.5-2 mg legalább 2 perc alatt; szükség esetén 2-3 percenként megismételhető 2.5-5 mg-ig.

A hipotenzió a szedáció gyakori szövődménye. Ez additív lehet a bradycardiához a vagális választól az intubációig, ezért legyen tudatában.

Az etomidát és a ketamin az RSI nyugtatók, amelyek a legjobb eredményekkel rendelkeznek a vérnyomás stabilitását illetően. A ketamin különlegessége, hogy hörgőtágító és hipertóniás hatásai vannak, így asztmás, hipotenziós és anafilaxiás betegeknél hasznos.

BÉNÜLÉS: Succinilkolin (anectine) – neuromuszkuláris blokkoló szer, bénító.

Hatás kezdete: 30–60 mp (IV-on keresztül), 2–3 perc (IM-en keresztül) és a hatás időtartama: < 10 perc (IV-en keresztül), 10–30 perc (IM-en keresztül)]

IV felnőtt adagolás: 0.6 mg/kg (0.3-1.1 mg/kg).

FIGYELMEZTETÉS: A szukcinilkolint nem szabad tompa erejű traumán, égési vagy zúzódásos sérüléseken szenvedő betegeknél alkalmazni, mert ezek az állapotok hyperkalaemiát és szívmegállást okozhatnak.

Hasonlóképpen előrehaladott veseelégtelenség.

Ezek a forgatókönyvek kiegészíthetik a szukcinilkolin hiperkalémiát okozó káros hatását.

Eljárás közvetlenül vizualizált (laryngoscope) intubációhoz

A közvetlen vizualizált tracheális intubáció laryngoscopiával a következőképpen történik, ennek a protokollnak a megtanulása a legjobb próbababákon végzett közvetlen gyakorlással, mivel a legjobb intubátorok az alábbi feladatok közül sokat képesek végrehajtani az izommemória segítségével:

Előoxigénezés 100% O2-vel 30 másodpercig, ha lehetséges.

A beteg oxigénellátása közben gyűljön össze felszerelés beleértve a megfelelő méretű laryngoscope pengét és fogantyúját (ellenőrizze, hogy a laryngoscope hegye fehér, feszes és fényes-e); szívás, védőszemüveg, megfelelő méretű ET cső mandrillával, fecskendők az ET pilótaballonjának felfújásához, ETCO2 eszköz, eszközök a cső rögzítéséhez az intubálás után és vízben oldódó kenés.

Ezenkívül ne adjon BSI-t a páciens váladékának, kilégzésének, köhögésének és öklendezésének veszélye miatt. Több kell, mint kesztyű! Kérem a maszkot és az arcvédőt. Első a biztonság.

Mikor használjunk egyenes pengét: Az ívelt penge előre tolja a nyelv tövét, hogy láthassa a zsinórokat; egy egyenes penge felemeli az epiglottist, és balra mozgatja a nyelvet. Az egyenes pengét szűk elrendezésekhez használják, mint például a rövid/vastag nyak, az elhízás vagy a nagy nyelv.

Az ET cső megfelelő mérete a cső belső (belső) átmérőjén alapul, mm-ben.

GYERMEKORVOSI

♦ A Merck kézikönyv szerint 1-8 éves gyermekek számára:

NEM KÜFÖLT endotracheális tubushoz: MÉRET = 4+ (életkor/4)
CUFFED endotrachealis tubushoz: MÉRET = 3.5+ (életkor / 4)

Kapcsolódó hozzászólások

Egészségügyi kiadások Olaszországban: növekvő teher a háztartásokra

11. április 2024.

Aviary Alert: A vírus evolúciója és az emberi kockázatok között

4. április 2024.

Egy nap sárgában endometriózis ellen

28. március 2024.

Remény és innováció a hasnyálmirigyrák elleni küzdelemben

27. március 2024.

– 8 éves kor után (BIZTONSÁGOS) = Életkor/4 + 3.

♦ Alternatív megoldásként használjon Broselow szalagot (színkódolt hosszalapú mérőszalag) vagy

♦ A gyermek rózsaszín ujjátmérője az ETT méretének durva közelítése.

♦ Az NIH szerint egy másik képletet használnak:

(életkor + 16)/4, mert annál pontosabb, minél idősebb lesz a gyermek a 4 + (4 éves kor) összehasonlításban.

A páciens oxigénellátása közben ügyeljen arra, hogy a mandzsetta felfújódjon és teljesen leeresszen.

Az előoxigenizálást követően álldöntéssel nyissa ki a légutakat, és helyezze be a laryngoscope pengét a száj R részébe bal kézzel, a nyelven át csúsztatva a laryngopharynxig.

Nyújtsa ki túlzottan a beteg fejét. Sokan összezavarodnak a fej hajlításával és nyújtásával kapcsolatban, mivel a nyak izomzata nem hasonlít a végtagok hajlító/nyújtó ízületeihez. Fejről beszélünk, nem nyakról, mert a zavartság annál rosszabb, mivel a fej kinyújtása (hátrabillentése) a nyak hajlításával jár, és fordítva:

Az extenzió/hiperextenzió a fej VISSZA billentése. Ez a légcsövet inkább a garat felőli közvetlen vonalú megközelítésbe helyezi, bár a nasotrachealis intubációhoz semleges pozíciót használnak.

A flexió/hiperflexió az álltól a mellkasig terjedő pozíció, amely egyszerűen nem működik intubáláskor.

A felfelé és balra gyakorolt nyomásnak (a fogakra gyakorolt nyomás nélkül!) el kell tolnia a mandibulát, és lehetővé kell tennie, hogy a gégecső hegye a valleculában helyezkedjen el, és így felfedje a glottikus nyílást a hangszálak megjelenítéséhez. Alkalmazza ezt a nyomást úgy, hogy vállával/felkarjával manipulálja a pengét, tartsa mereven a csuklóját!

Szívás szükség szerint a cső vizualizálásához.

Ha a zsinórok láthatóvá váltak, vegye a megkent ET csövet (lehetőleg úgy, hogy a mandrill a helyén van) az R kézbe, és óvatosan vezesse be a csövet a hangszálak közé, megállva, amikor a szálak a csövön lévő két fekete vízszintes jel között maradnak.

Húzza ki a laringoszkóp pengéjét, miközben a csövet a helyén tartja, majd távolítsa el a mandrillt.

Fújja fel a pilótaballont a gyártó által javasolt mennyiségű levegővel.

Erősítse meg a cső elhelyezését, rögzítse a csövet, és figyelje a helyzetét útközben.

Cricoid nyomás ("Sellick Maneuver"): Tartsa a cricoid porcot a hüvelykujja és a középső ujja között, és a mutatóujjával nyomja hátra a cricoid porcot a gerinchez. A cricoid nyomás összecsukja a nyelőcsövet a cricoid porc és a gerinc között, hogy megakadályozza a gyomortartalom regurgitációját, és valójában nem akadályozza meg hányás.

A megfelelő elhelyezés megerősítése

Még akkor is, ha a cső láthatóvá válik a zsinórok között, a hatékony szellőzés megerősítése létfontosságú.

Az elhelyezés megerősítésének kulcsfontosságú módjai a következők:

mellkas emelése,
légzési hangok, és
árapály végi CO2 kapnográfiával.

Nyelőcső-érzékelő eszköz: Az elhelyezés megerősítésének másik módja (81-100%-os pontossággal, az NIH szerint) egy nyelőcső-detektor (EDD) használata, amikor a kapnográfia (a megerősítés elfogadott szabványa) nem áll rendelkezésre. Ha megfelelően intubálta a pácienst, az EDD gyorsan kitágul, miután megnyomja. Ez azt jelenti, hogy megtelik a légutakból kapott levegővel, ami azt jelenti, hogy kapcsolatban vagy a tüdővel.

A szonda rögzítése után csatlakoztasson egy kapnográfot, helyezzen sztetoszkópot a gyomor területére, és biztosítson egyetlen lélegzetet a zsák-szelep-maszk segítségével. Ez az első lépés tudatja Önnel, hogy a légzés a nyelőcsőben halad-e le, nem pedig a légcsőben, ezt „nyelőcső intubációnak” nevezik. Ezután hallgassa meg a bal tüdőt, és ha hangokat hall, hallgassa meg a jobbat, biztosítva, hogy a légzési hangok egyenletesek legyenek a tüdőn keresztül.

A fenti lépések során keressen egyenlő mellkasemelkedést és 2–35%-os dagályvégi CO45-méréseket.

NYELŐCSŐ INTUBÁCIÓ:

Ha légzési hangokat hall a hasban, nyelőcső intubáció történt, és a beteget extubálni kell (szívjon levegőt a pilótaballonból, és távolítsa el a csövet). A gyomor feletti auszkultáció nem okozhat légzési hangokat.

EGYENLŐTLEN LÉLEGZÉSI HANGOK:

Ha nem hallatszik légzési hang az L tüdőben, de az R tüdőben van, engedje le a pilótaballont körülbelül félig, és húzza ki a csövet néhány centiméterrel. (Túl messzire ment, megkerülve a bal törzs hörgőjét.) Fújja fel újra a pilótaballont a megfelelő nyomásra, és értékelje újra, amíg egyenlő hangok nem hallhatók az L és R tüdőben.

FIGYELMEZTETÉSEK:

Ügyeljen arra, hogy a pneumothorax a megfelelő elhelyezés után is megakadályozhatja a kétoldali légzési hangokat. Jegyezze fel a cső jelölését a fogaknál, és gyakran értékelje újra.
A nyelőcső-érzékelő eszköz (EDD) és a tüdőhangok auskultációja megbízhatatlan lehet a gyermekek és újszülöttek kisebb mellkasában a felnőttekéhez képest eltérő anatómiája miatt.
Bármely módszerrel végzett dagályvégi kapnográfia megbízhatatlan lehet, ha nem elegendő a perfúzió, például MI vagy sokk esetén.
Fújja fel a pilótaballont a gyártó által javasolt mennyiségű levegővel; a túltöltés összenyomhatja a felületes sejtrétegeket, ami ischaemiát és nekrózist okoz.

Intubáció utáni újraértékelés és kezelés

Közvetlenül az intubációt követően gondosan figyeljen minden életjelet, mivel számtalan szövődmény lehetséges; a pulzusszám, a vérnyomás, az SPO2, az ETCO2 és a légzésszám mind kritikusak.

A közvetlenül az intubáció utáni időszakot követően használja a mnemonikus DOPE-t olyan tényezőkre, amelyek hatással lehetnek a jelenleg intubált betegre, miközben szállítás közben vannak.

D – Elmozdulás/elmozdult cső.

O – Elzáródás vagy beszorult cső.

P – Elhelyezés az R törzs hörgőjébe vagy nyelőcsőbe.

E – Berendezés: előfordulhat, hogy a cső vagy más berendezés meghibásodott, ezért cserét igényel.

Extubálás

Az extubáció mindig a légúti kompromittációt és aspirációt kockáztatja, ha a beteg nem tudja megvédeni saját légútját. Ha a beteg hirtelen tudatában van és küzd az ETT-vel, általában jobb, ha a beteget elnyugtatja a kórházba vezető úton, mintsem a kórház előtti környezetben extubálva.