Emergency Live | 10 Steps to perform a Correct Spinal Immobilization of a Trauma Patient image 5 — A traumás betegek immobilizálása övvel

A beteg gerincének immobilizálása: mikor kell félretenni a gerinctáblát?

By Cristiano Antonino On 29. augusztus 2022.

A gerinc immobilitációjáról: a gerinctábla régóta heves párbeszédek tárgya volt, és ezek az orvostechnikai eszköz, de helyes használatának tudatosítását is eredményezték. Hasonló megbeszélés vonatkozik a nyakörvekre is

A páciens gerincvelői immobilizálásának reflexszerű elhelyezése hátrányosan befolyásolhatja a légzést és a légutak kezelését, de vajon ezek a lehetőségek felülmúlják-e az immobilizálás elmaradásának veszélyeit?

Az első figyelemreméltó tanulmányt a palánkok és a C-gallérok megvalósításáról az 1960-as években végezték, de az ajánlások többsége hagyományokon és megalapozott véleményeken, és nem feltétlenül validált tudományos bizonyítékokon alapul [1,2,3].

Például míg az Amerikai Idegsebészek Szövetsége és a Congress of Neurological Surgeons Joint Commission ajánlásokat fogalmazott meg a gerinc- immobilizáció (a definíció szerint C-nyaklánc és hátlap), ezek többsége III. szintű bizonyítékokon alapul [4].

Sajnos kevés a bizonyíték a gerinc immobilizálásának megvalósítására és folyamatos használatára

Egy 2007-es Cochrane-áttekintés például megjegyezte, hogy nem volt egyetlen prospektív RCT sem a gerinc immobilizációjával kapcsolatban [5].

Jelenleg a gerincvelő védelmére vonatkozó validált bizonyítékok többsége olyan vizsgálatokból származik, amelyek azt értékelik, hogy mely betegeknek van szükségük képalkotásra a tisztítás előtt.

Mind a NEXUS-kritériumok, mind a kanadai C-gerincszabályok érvényesek, és az Amerikai Neurológiai Sebészek Szövetsége és a Congress of Neurological Surgeons Joint Commission hivatkozik rájuk az akut gerincvelő-sérülés kezelésére vonatkozó hivatalos ajánlásaikban.

A NEXUS kritériumait és a kanadai C-gerinc szabályait alkalmazták a kórházi kezelés előtt; akiknek képalkotásra lesz szükségük, azok nyaki gallérba kerülnek a c-gerinc stabilizálására.

Azonban soha nem végeztek kontrollált vizsgálatot betegeken, amelyek azt vizsgálták volna, hogy a C-gallér valóban stabilizálja-e a gerincet.

Rengeteg kísérletet végeztek önkénteseken és modelleken, amelyek közül sok ellentmondásos eredménnyel zárult.

Míg egyes tanulmányok azt mutatják, hogy a C-gallérok stabilizálják a nyak, mások azt mutatják, hogy a gallérok valóban növelhetik a nyak mozgását [6].

Míg a gerinc immobilizációját alátámasztó adatok gyengék, egyre több bizonyíték áll rendelkezésre a gerinc immobilizációjával kapcsolatos lehetséges kockázatokra és morbiditásra.

A gerincvelői immobilizációt a súlyosbodó gerincvelő-sérülés megelőzésére alkalmazták

Egy Hauswald és munkatársai által végzett ellentmondásos tanulmányban azonban a malajziai nem immobilizált betegek jobb neurológiai kimenetelűek voltak, mint a hasonló sérülésekkel egyező betegek, akiket Új-Mexikóban immobilizáltak (OR 2.03) [7].

Míg ezeket a vizsgálatokat nagyon különböző országokban végezték, az az általános elképzelés, hogy a szállítás miatti másodlagos sérülés ritka, mivel a szállítás során kifejtett erők gyengék ahhoz képest, ami a gerincvelő sérüléséhez szükséges.

Más tanulmányok megnövekedett mortalitást (OR 2.06-2.77) mutattak ki behatoló traumában és gerinc immobilizálásában szenvedő betegeknél, valószínűleg azért, mert időbe telik (legjobb esetben körülbelül öt perc [8]), amíg a beteget teljes immobilizációba helyezik, ami késlelteti az újraélesztést és a beteg bejuttatása a műtőbe [9,10,11,12].

Míg a C-gallérok célja a nyaki gerinc mozgásának csökkentése és a gerincvelő védelme, néhány esettanulmány kimutatta, hogy a nyak „anatómiai helyzetbe” kényszerítése valójában gerincvelő-sérülést okozhat, különösen spondylitis ankylopoetica és az idősek [13].

Egy holttesteken végzett tanulmány megállapította, hogy az extrikciós gallérok megnövekedett fokú elválasztást okoztak a csigolyák között disszociatív sérülés esetén [14].

A páciens gerincvelői immobilizációba helyezése hátrányosan befolyásolhatja a légzést és a légutak szabályozását

Egy egészséges önkénteseken végzett vizsgálat kimutatta, hogy a páciens palánkra helyezése korlátozza a légzést, míg az idősebb betegeknél nagyobb a korlátozás [15].

Nem nehéz elképzelni, hogy a korlátozás jelentős hatással lehet a betegekre légzési zavar vagy a kiindulási tüdőbetegségben szenvedő betegeknél.

A gerinc immobilizálása is megnehezítheti a légutak kezelését, mivel gyakran sokkal nehezebb a pácienst C-gallérba intubálni.

Ezenkívül a légúti kezelést nem igénylő betegeknél megnövekszik az aspiráció kockázata hányás.

Egy Sparke és munkatársai által végzett szisztematikus áttekintésben néhány tanulmány megemlítette a koponyaűri nyomás növekedését a C-gallér elhelyezésével [16].

Kolb tanulmányában csaknem 25 Hgmm-es növekedést mértek (az LP nyomással mérve), amikor egészséges önkénteseken C-gallért helyeztek [17].

A megnövekedett ICP kockázata 35.8%, ahogyan Dunham becslése szerint a különböző tanulmányok során a sérülésnek megfelelő, C-gallérral rendelkező és a C-gallér nélküli betegek ICP-jét hasonlította össze [18].

Úgy gondolják, hogy a megnövekedett ICP másodlagos a jugularis vénára nehezedő nyomás miatt (vénás pangást okoz); a megnövekedett ICP etiológiájáról azonban nincs valódi ismerete.

Ezenkívül a nyomási fekélyek a gerinc immobilizálásának nagyon fájdalmas szövődményei

A nyomási fekélyek az immobilizációt követő 30 percen belül kezdenek kialakulni [19].

Ez különösen aggasztó, mivel egy másik tanulmány kimutatta, hogy a páciens átlagosan körülbelül egy órát tölt a palánkon [20].

Kimutatták, hogy az immobilizálás folyamata megnövekedett fájdalompontszámokat okoz egészséges önkénteseknél, így még azok is érzékenyek lehetnek a sürgősségi osztályra érkezéskor, akiknél nincs középvonali gerincérzékenység.

Végül, amint a betegek immobilizálva vannak, nagyobb valószínűséggel esnek át képalkotó vizsgálaton, hogy a C-gerincüket megtisztítsák. Leonard és munkatársai egy tanulmányában a C-gallérba helyezett gyermekeknél sokkal nagyobb valószínűséggel esett át képalkotó vizsgálat a gerincoszlop megtisztítása érdekében (56.6 vs. 13.4%), és sokkal nagyobb valószínűséggel kerültek kórházba. 41.6 vs. 14.3%) [21].

Ezek az eredmények még korrekció után is megmaradtak a gerincsérülteknél.

Ennek komoly következményei vannak a tartózkodás hosszára és a beteg és a kórház költségeire egyaránt.

Kapcsolódó hozzászólások

Kapnográfia a lélegeztető gyakorlatban: miért van szükségünk egy…

24. március 2023.

Hogyan válasszunk és használjunk pulzoximétert?

21. március 2023.

Orvosi felszerelés: Hogyan kell olvasni az életjel-monitort

18. március 2023.

Szellőztetők, minden, amit tudnod kell: különbség…

18. március 2023.

Míg a gerinc immobilizációját alátámasztó bizonyítékok minimálisak, különösen az ébren lévő és neurológiai tünetekkel nem rendelkező betegeknél, a további gerincvelő-sérülések fennmaradó következménye olyan súlyos, hogy a randomizált, kontrollált vizsgálatok ritkák és nehezen kivitelezhetők ebben a témában.

Mindazonáltal egyre több bizonyíték van arra, hogy a gerinc teljes immobilizálásával járó potenciális károsodásról van szó.

A kutatásra válaszul a St. Louis Fire Department-Sürgősségi Egészségügyi Osztály, az American Medical Response/Abbott EMS és a Clayton Fire Department 2014 szeptemberében eltávolította protokolljából a palánkokat, bár a C-gallér és a C-gerinc stabilizálása továbbra is kórházi ellátásuk része.

Gerinc immobilizáció, főbb ajánlások:

A longboardokat csak kivonási célokra használja, szállításra ne. A longboard nem jóindulatú eljárás. Az eddigi bizonyítékok nem mutatják, hogy a longboardok csökkentik a gerinc mozgását vagy korlátozzák a neurológiai szövődményeket. Ehelyett a bizonyítékok azt mutatják, hogy az ilyen használat növeli a mortalitást, különösen a behatoló traumák esetén, valamint nagyobb nehézségeket okoz a szellőztetésben, fájdalmat és nyomási fekélyeket.
Használjon C-gallérokat és C-gerinc immobilizálást a NEXUS kritériumainak megfelelően. Az újabb tanulmányok megjelenésével azonban ez változhat.

A gerincvelő-sérülések képalkotására vonatkozó NEXUS-kritériumok összefoglalása

Nincs szükség képalkotásra, ha az alábbiak mindegyike fennáll:

Nincs hátsó középvonali nyaki érzékenység
Normális éberségi szint
Ittasságra utaló jel nincs
Nincsenek kóros neurológiai leletek
Nincsenek fájdalmas zavaró sérülések

Referenciák:

1. Farrington JD. Az áldozatok kiszabadítása – sebészeti alapelvek. The Journal of Trauma. 1968;8(4):493-512.
2. Kossuth LC. A sérült személyek eltávolítása összeroncsolódott járművekből. The Journal of Trauma. 1965; 5(6):703-708.
3. Farrington JD. Halál az árokban. Amer Coll of Surgeons. 1967 június; 52(3):121-130.
4. Walters BC, Hadley MN, Hurlbert RJ, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Harrigan MR, Rozelle CJ, Ryken TC, Theodore N; American Association of Neurological Surgeons; Neurológiai Sebészek Kongresszusa. Útmutató az akut nyaki gerinc- és gerincsérülések kezeléséhez: 2013-as frissítés. Idegsebészet. 2013. augusztus 60. melléklet 1:82-91.
5. Kwan I, Bunn F, Roberts I. Spinális immobilizáció traumás betegek számára. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD002803.
6. Sundstrøm T, Asbjørnsen H, Habiba S, Sunde GA, Wester K. Cervical Collars prehospital Use of Trauma Patients: A Critical Review. J Neurotrauma. 2014. március 15.;31(6):531-40.
7. Hauswald M, Ong G, Tandberg D, Omar Z. Kórházon kívüli gerinc immobilizáció: hatása a neurológiai sérülésekre. Acad Emerg Med. 1998 márc., 5(3):214-9.
8. Stuke LC, Pons PT, Guy JS, Chapleau WP, Butler FK, McSwain N. Prehospital Spine Immobilization for Penetrating Trauma- Review and Recommendations from the Prehospital Trauma Life Support Executive Committee. Trauma folyóirat. 2011 szeptember; 71(3):763-770.
9. Lance s, Pons P, Guy J, Chapleu W, Butler F, McSwain N. Prehospital Spine Immobilization for Penetrating Trauma- Review and Recommendations from the Prehospital Trauma Life Support Executive Committee. J Trauma. 2011. szeptember 71. (3):763-770.
10. Vanderlan W, Tew B, McSwain N, Megnövekedett halálozási kockázat nyaki gerinc immobilizálásával áthatoló nyaki trauma esetén. Sérülés. 2009;40:880-883.
11. Brown JB, Bankey PE, Sangosanya AT, Cheng JD, Stassen NA, Gestring ML. A prehospitális gerinc immobilizálása nem tűnik előnyösnek, és megnehezítheti a törzs lövéses sérülését követő ellátást. J Trauma. 2009. október;67(4):774-8.
12. Haut ER, Balish BT, EfronDT et al. A gerinc immobilizálása behatoló traumában: több kár, mint haszna? J Trauma. 2010;68:115-121.
13. Papadopoulos MC, Chakraborty A, Waldron G, Bell BA. A hét tanulsága: a nyaki gerinc sérülésének súlyosbítása kemény gallér alkalmazásával. BMJ. 1999 Jul 17;319(7203):171-2.
14. Ben-Galim P, Dreiangel N, Mattox KL, Reitman CA, Kalantar SB, Hipp JA. Az extrakciós nyakörvek a csigolyák rendellenes elválasztását eredményezhetik disszociatív sérülés esetén. J Trauma. 2010. augusztus;69(2):447-50.
15. Totten VY, Sugarman DB. A gerinc immobilizálásának légúti hatásai. Prehosp Emerg Care.1999 Oct-Dec;3(4):347-52.
16. Sparke A, Voss S, Benger J. A méhnyak immobilizációs eszközeivel kapcsolatos szöveti interfész nyomások és a juguláris vénás paraméterek változásainak mérése: szisztematikus áttekintés. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013. december 3.;21:81.
17. Kolb JC, Summers RL, Galli RL. A nyaki gallér által kiváltott koponyaűri nyomásváltozások. Am J Emerg Med. 1999(17):2-135.
18. Dunham CM, Brocker BP, Collier BD, Gemmel DJ. A mágneses rezonancia képalkotással és a nyaki gallérral kapcsolatos kockázatok kómás, tompa traumás betegeknél, akiknél negatív átfogó nyaki gerinc komputertomográfiás vizsgálatot végeztek, és nincs nyilvánvaló gerincdeficit. Crit Care. 2008;12(4):R89.
19. Sparke A, Voss S, Benger J. A méhnyak immobilizációs eszközeivel kapcsolatos szöveti interfész nyomások és a juguláris vénás paraméterek változásainak mérése: szisztematikus áttekintés. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013. december 3.;21:81.
20. Cooney DR, Wallus H, Asaly M, Wojcik S. A sürgősségi orvosi szolgálatok által gerincimmoblizációt kapó betegek hátoldali ideje. Int J Emerg Med. 2013. június 20.;6(1):17.
21. Leonard J, Mao J, Jaffe DM. A gerinc immobilizálásának lehetséges káros hatásai gyermekeknél. Prehosp. Emerg. Gondoskodás. 2012 okt-dec.;16(4):513-8.