Endotrachealis intubáció gyermekgyógyászati ​​betegeknél: készülékek a supraglotticus légutakhoz

A gyermekek endotrachealis intubációja (ETI) szerencsére ritka, és az első passz sikerek aránya mindenképpen javulást hozhat

Nehéz összehasonlítani a különféle fejlett légúti technikák hatékonyságát gyermekeknél.

Természetesen vannak etikai következményei, de jelentős különbségek vannak az életkorban és a letartóztatás lehetséges etiológiájában is.

Gyakran van idő beszélgetni az intenzív terápiás csoporttal, és készíteni egy tervet, amely az adott helyzetre a legjobb légút alapján készül.

Hasonlóképpen, a műtő, amely számos légúti próba otthona, egészen más környezet.

Megvizsgáljuk a fejlett légutakat szív- vagy légzésmegállás esetén.

Legyen figyelmes, a kórházon kívüli szívmegállás (OHCA) és a kórházi szívmegállás (IHCA) között mindig különbség lesz az időzítésben és a készségekben.

Kevés tényleges tanulmány hasonlítja össze a gyermekek szívmegállásának kezelése során alkalmazott fejlett légúti kezeléseket.

Még kevesebb tanulmány foglalkozik a supraglotticus légutak (SGA) gyermekeknél történő alkalmazásával. Ezek többsége megfigyelési tanulmány.

Az ILCOR jelenleg az endotrachealis intubációt (ETI) javasolja, mint ideális módot a légutak kezelésére az újraélesztés során

Azt is kijelentik, hogy a szupraglottikus légutak elfogadható alternatívát jelentenek a szokásos zsák-szelep-maszk szellőzéssel (BVM) szemben.

Nagyon kevés olyan klinikai vizsgálat készült gyermekeken, amelyeken ezek az ajánlások alapulnak (és természetesen az egyik legszigorúbb az elmúlt 20 évben).

A bizonyítékok hiánya miatt a gyermekgyógyászati ​​életet támogató munkacsoport részeként tanulmányt rendeltek meg.

Lavonas és mtsai. (2018) szisztematikus áttekintést és metaanalízist hajtott végre a fejlett légúti beavatkozások (ETI vs SGA) önmagában a BVM-hez viszonyított alkalmazására a szívmegállásban lévő gyermekek újraélesztésére. Csak 14 vizsgálatot azonosítottak.

Ezek közül 12 alkalmas volt a metaanalízisbe való felvételre.

Leginkább az OHCA-ra koncentráltak. Nagy volt az elfogultság kockázata, ezért a bizonyítékok általános minősége alacsony vagy nagyon alacsony tartományban volt.

A legfontosabb eredménymérő a túlélés volt a kórházi mentésig, jó neurológiai eredménnyel.

Az elemzés azt sugallta, hogy az ETI és az SGA sem volt jobb a BVM-nél.

Tehát most foglalkozzunk a szupraglottikus légúti eszközök használatával kapcsolatos szakirodalommal. Ezek többnyire felnőtteken végzett vizsgálatokon alapulnak.

Az ideális szellőző készülék

  • … Bárki könnyen beállíthatja és behelyezheti, így nem számít, mi a csapat felépítése
  • … Gyorsan beállítható és gyorsan behelyezhető. Ez csökkenti az egyéb fontos feladatoktól eltelt időt, és lehetővé teszi az összes fontos „sávszélességet”
  • … Lehetővé teszi a minimális aspirációs kockázatot
  • ... szoros tömítést biztosít a magas légúti nyomás eléréséhez, ha szükséges
  • ... elég erős ahhoz, hogy a páciens ne haraphassa át rajta és ne szakítsa meg saját oxigénellátását
  • ... lehetőséget nyújt a gyomor dekompressziójára ugyanazon az eszközön keresztül
  • ... a behelyezés után minimális a légutak véletlen helytelenítésének vagy elvesztésének kockázata

Ha ez túl jól hangzik ahhoz, hogy igaz legyen, akkor az. Egyetlen eszköz sem ötvözi ezeket az alapvető jellemzőket.

Így eldönthetjük, melyik a legalkalmasabb az előttünk lévő beteg számára.

Nagyon nehéz összehasonlítani az SGA-kat az endotracheális csövekkel (ETT).

Az ETT egy „végleges légút”, amely védelmet nyújt az aspirációval szemben.

Ez nem azt jelenti, hogy az SGA-k „kisebb” opciót jelentenek.

Az SGA még mindig „fejlett légút” és hatékonyabb, mint a zsák-szelep-maszk technika alkalmazása.

Fontos megjegyezni, hogy a fejlett légutaknak vannak előnyeik és hátrányaik.

Bár jó neurológiai helyreállítással javíthatják a betegek túlélési valószínűségét, társulhatnak szövődmények.

A szupraglottikus légutak mögött álló tudomány

Tehát mit mond a tudomány? Gyermekeknél kevés kísérletet végeznek, de a felnőttek fejlett légúti technikáiról több alapvető publikáció is született. Noha nem közvetlenül kapcsolódnak a gyerekekhez, felvetnek néhány érdekes összehasonlítási pontot az eszközök között.

Ezt a multicentrikus, klaszteres, randomizált vizsgálatot négy mentő mentősök végezték mentőautó szolgáltatások Angliában. Összehasonlította a supraglotticus készülékeket a trachealis intubációval OHCA-ban szenvedő felnőtt betegeknél, megvizsgálva azok hatását a funkcionális neurológiai eredményre.

Ebben a vizsgálatban csak 18 év feletti betegek vettek részt.

Nem találtak statisztikailag szignifikáns különbséget a 30 napos eredményben (az elsődleges eredménymérő), sem a túlélési állapotban, a regurgitáció sebességében, az aspirációban vagy a ROSC-ben (másodlagos eredmények).

Statisztikai szempontból szignifikáns különbség volt, amikor a kezdeti szellőzés sikere volt.

A supraglottikus légutak kevesebb kísérletet igényeltek, de használatuk a kialakult légutak elvesztésének nagyobb valószínűségéhez is vezet

Tehát mit jelent ez? Az SGA-k megbeszélésekor a legfőbb gond az aspiráció nagyobb kockázata. Ha nem lenne különbség a kockázatban, megváltoztatná a véleményét?

Ez egy multicentrikus, randomizált klinikai vizsgálat volt Franciaországban és Belgiumban, az OHCA-t vizsgálták 2 éves periódus alatt. Ismét ebben a tanulmányban 18 év feletti felnőtteket vettek fel.

Megvizsgálták a BVM és az ETI alacsonyabbrendűségét a túlélés szempontjából, kedvező neurológiai eredménnyel a 28. napon.

A válaszadó csoportok mentősökből, ápolóból és sürgősségi orvosokból álltak.

A ROSC aránya szignifikánsan nagyobb volt az ETI csoportban, de nem volt különbség a túlélésben a kisülés szempontjából.

Összességében a tanulmány eredményei így sem voltak meggyőzőek.

Ha ez nem befolyásolja a túlélést a felmentéshez, akkor mindannyian időt töltsünk edzéssel és a kompetencia fenntartásával, vagy csak azok számára kell fenntartani az endotracheális intubációt, akik napi munkájukban rendszeresen gyakorolják?

Ezt a klaszter-véletlenszerű, többszörös crossover-tervet a mentők / EMS végezték 27 ügynökségen keresztül.

A gégecsőben vagy az endotrachealis intubációban részesülő felnőtt betegeket és a túlélést 72 órán belül vizsgálta.

Ismét csak 18 éven felüli felnőtteket vontak be, akiknek nem traumatikus szívleállásuk volt.

"Szerény, de szignifikáns" javuló túlélési arányt találtak az LMA csoportban, és ez korrelált a magasabb ROSC arányával.

Sajnos ez a kísérlet sok potenciális torzítást tartalmazott, és a tanulmány kialakítása nem biztos, hogy elég robusztus a különbségek szintjének alátámasztására.

Vajon a túlélési arány magyarázható-e az első menet sikerességével és a kezdeti újraélesztés során a mellkason kívül töltött kevesebb idővel? Egyetlen tanulmány sem tökéletes. Mindig kritikusan értékelje saját magát, és mielőtt bármit megváltoztatna, ellenőrizze, hogy a tanulmány eredményei alkalmazhatók-e a helyi lakosságra és a saját gyakorlatára.

Több kérdés, mint válasz

Miután elolvasta a tudományt (és kérjük, menjen el mélyebben belemerülni ezekbe az írásokba, és értékelje magának), foglalkozzunk néhány gyakori kérdéssel.

Az SGA-k olyan egyszerűek, hogy csak ütni lehet és kész!

Nem. Az SGA bekapcsolása csak az első lépés. Akkor is biztosnak kell lennie abban, hogy kiválasztotta a megfelelő méretet és felmérte a szivárgást. Az SGA-k sokkal valószínűbb, hogy kiszorulnak, és a légutak váratlan veszteségéhez vezetnek. Általában nem vagyunk olyan aprólékosak a biztonságuk terén, mint kellene. Ideális esetben csőkötő segítségével rögzítse a helyén, és figyelje a helyzetét (a fogakhoz viszonyítva). Egyes SGA-k fekete vonallal rendelkeznek a tengelyen, amelynek meg kell egyeznie a metszőfogakkal (vigyázzon, hogy ez csak nagyobb méretben fordulhat elő). Csakúgy, mint az ETT-k, megkövetelik, hogy ellenőrizze a megfelelő szellőzést auszkultáción, az ETCO2-n keresztül, és figyeljen a nyilvánvaló szivárgásra.

Nem baj, ha szivárgás van az elején, mivel a gél felmelegedés közben penészedni fog

Nem. Nincs arra utaló bizonyíték, hogy az i-gélek formája (erre általában a klinikusok utalnak ebben az esetben) a gége belsejébe fog formálódni. A kutatók megpróbálták felmelegíteni az anyagot, és a szivárgásban nincs statisztikai változás. Ha mégis jelentős a szivárgása, fontolja meg az újrapozícionálást, a másik méretre cserélést vagy más modell használatát. Találhat egy kis szivárgást, amely idővel eltűnik. Az idő múlásával a légút körülvág és jobban ül.

Mindig dekompresszálni kell a gyomrot, amikor betesz egy LMA-t

Esetleg. Ez általában nem található meg az irányelvekben, mivel inkább finomhangolási eljárásnak tekintik. Időt és erőforrásokat elvehet más kritikus feladatoktól (például mellkasi kompresszió, IV-hozzáférés, optimális szellőzés), de ha van rá erőforrása, anélkül, hogy a jó újraélesztési gondozás alapjait érintené, akkor jó lehetőség, ha a szellőzés nem olyan optimális, mint lehet. Ez különösen fontos gyermekeknél. Tudjuk, hogy nagyobb a kockázata annak, hogy a túlbuzgó szellőzés miatt a rekeszizom megszakad, így a nasogastricus cső korai behelyezése valóban javíthat a dolgon.

Laryngoscopiát kell alkalmazni minden SGA behelyezés előtt

Esetleg. Egyes helyeken azért kezdték el előírni a gégeoszkópiát, mert hiányolták az idegen test által okozott akadályokat, vagy hogy jobb szívást biztosítsanak és javítsák a behelyezéshez szükséges járatot. Van egy érv, miszerint az SGA jobban ülhet, ha laryngoszkóp segítségével helyezik be, mivel számos esetben nem volt elég mélyen behelyezve. A gégeoszkópia egy összetett készség, amely rendszeres gyakorlást igényel, és saját kihívásokkal jár (száj / fogak károsodása, további idő szükséges, nagyobb készség szükséges).

A behelyezés után az SGA-k folyamatos mellkasi kompressziók mellett használhatók

Esetleg. Ezt valóban eseti alapon kell mérlegelni. Az SGA-k fejlett légutak, és folyamatos mellkasi kompresszióval használhatók az agyi perfúziós nyomás növelésére. Az egyes orvosok feladata figyelemmel kísérni és eldönteni, hogy az általuk nyújtott ventilációs támogatás megfelelő-e az aktív kompressziók során. Azokban az esetekben, amikor a letartás másodlagos a hipoxia miatt (mint sok gyermekkori letartóztatásban), könnyebb és hasznosabb lehet 30: 2 vagy 15: 2 arányban folytatni, hogy a jó árapálytérfogat elérje a tüdőt. Egyes tanulmányok kevés különbséget mutattak a folyamatos szellőzés 30: 2 megközelítésének összehasonlításában.

Olvassa el még:

Sikeres intubációs gyakorlat szukcinilkolin versus rokuróniummal

Tracheostomia az intubáció során COVID-19 betegeknél: Felmérés a jelenlegi klinikai gyakorlatról

Tracheális intubáció: mikor, hogyan és miért kell mesterséges légutat létrehozni a beteg számára

Forrás:

Jessica Rogers - Ne felejtsd el a buborékokat

Akár ez is tetszhet