Légzőkészülék kezelése: a beteg lélegeztetése
Az invazív gépi lélegeztetés gyakran alkalmazott beavatkozás olyan akut betegeknél, akik légzéstámogatást vagy légúti védelmet igényelnek
A lélegeztetőgép lehetővé teszi a gázcsere fenntartását, miközben más kezeléseket alkalmaznak a klinikai állapot javítása érdekében
Ez a tevékenység áttekinti az invazív gépi lélegeztetés indikációit, ellenjavallatait, kezelését és lehetséges szövődményeit, és hangsúlyozza a szakmaközi team fontosságát a lélegeztetési támogatást igénylő betegek ellátásában.
A gépi lélegeztetés szükségessége az intenzív osztályra kerülés egyik leggyakoribb oka.[1][2][3]
A gépi szellőztetés megértéséhez elengedhetetlen néhány alapvető kifejezés megértése
Szellőztetés: Levegőcsere a tüdő és a levegő (környezeti vagy lélegeztetőgép által szállított) között, más szóval a levegő be- és kiáramlása a tüdőből.
Legfontosabb hatása a szén-dioxid (CO2) eltávolítása a szervezetből, nem pedig a vér oxigéntartalmának növekedése.
Klinikai körülmények között a lélegeztetést percnyi lélegeztetésként mérik, amelyet a légzésszám (RR) és a légzési térfogat (Vt) szorzataként számítanak ki.
Gépileg lélegeztetett betegnél a vér CO2-tartalma a légzéstérfogat vagy a légzésszám változtatásával változtatható.
Oxigénezés: Olyan beavatkozások, amelyek fokozott oxigénszállítást biztosítanak a tüdőbe és ezáltal a keringésbe.
Mechanikusan lélegeztetett betegnél ez a belélegzett oxigén frakciójának (FiO 2%) vagy a pozitív végkilégzési nyomás (PEEP) növelésével érhető el.
KUKUCSKÁL: A légzési ciklus végén (a kilégzés végén) a légutakban maradó pozitív nyomás nagyobb, mint a légköri nyomás mechanikusan lélegeztetett betegeknél.
A PEEP használatának teljes leírását lásd a „Pozitív végkilégzési nyomás (PEEP)” című cikkben a cikk végén található bibliográfiai hivatkozásokban.
Tidal volume: A tüdőbe be- és kiáramló levegő mennyisége az egyes légzési ciklusokban.
FiO2: Az oxigén százalékos aránya a páciensnek szállított levegőkeverékben.
Folyam: Az a sebesség liter/percben, amellyel a lélegeztetőgép levegőt ad.
Compliance: A térfogatváltozás osztva a nyomásváltozással. A légzésfiziológiában a teljes compliance a tüdő és a mellkasfal compliance keveréke, mivel ez a két tényező nem választható el egymástól egy betegben.
Mivel a gépi lélegeztetés lehetővé teszi az orvos számára a páciens lélegeztetésének és oxigénellátásának megváltoztatását, fontos szerepet játszik az akut hipoxiás és hiperkapniás légzési elégtelenségben, valamint súlyos acidózisban vagy metabolikus alkalózisban.[4][5]
A gépi szellőztetés élettana
A mechanikus lélegeztetésnek számos hatása van a tüdőmechanikára.
A normál légzésfiziológia negatív nyomású rendszerként működik.
Amikor a membrán belélegzés közben lenyomódik, negatív nyomás keletkezik a pleurális üregben, ami viszont negatív nyomást hoz létre a légutakban, amelyek levegőt szívnak a tüdőbe.
Ugyanez az intrathoracalis negatív nyomás csökkenti a jobb pitvari nyomást (RA), és szívóhatást vált ki az inferior vena cava-n (IVC), növelve a vénás visszatérést.
A pozitív nyomású lélegeztetés alkalmazása módosítja ezt a fiziológiát.
A lélegeztetőgép által generált pozitív nyomás a felső légutakba és végül az alveolusokba kerül; ez pedig az alveoláris térbe és a mellüregbe kerül, pozitív nyomást (vagy legalábbis alacsonyabb negatív nyomást) hozva létre a pleurális térben.
Az RA nyomás növekedése és a vénás visszatérés csökkenése az előterhelés csökkenését idézi elő.
Ennek kettős hatása van: csökkenti a perctérfogatot: kevesebb vér a jobb kamrában azt jelenti, hogy kevesebb vér jut el a bal kamrába, és kevesebb vér pumpálható ki, ami csökkenti a perctérfogatot.
Az alacsonyabb előterhelés azt jelenti, hogy a szív a gyorsulási görbe kevésbé hatékony pontján dolgozik, ami kevésbé hatékony munkát eredményez, és tovább csökkenti a perctérfogatot, ami az átlagos artériás nyomás (MAP) csökkenéséhez vezet, ha a megnövekedett nyomáson keresztül nincs kompenzációs válasz. szisztémás vaszkuláris rezisztencia (SVR).
Ez nagyon fontos szempont azoknál a betegeknél, akiknél előfordulhat, hogy nem tudják növelni az SVR-t, például disztributív sokkban (szeptikus, neurogén vagy anafilaxiás sokk).
Másrészt a pozitív nyomású gépi szellőztetés jelentősen csökkentheti a légzés munkáját.
Ez viszont csökkenti a légzőizmok véráramlását, és újraelosztja a legkritikusabb szervekben.
A légzőizmok munkájának csökkentése szintén csökkenti ezekből az izmokból a CO2 és a laktát képződését, segítve az acidózis javítását.
A pozitív nyomású mechanikus lélegeztetés hatása a vénás visszatérésre hasznos lehet kardiogén tüdőödémában szenvedő betegeknél
Ezeknél a térfogat-túlterhelésben szenvedő betegeknél a vénás visszatérés csökkentése közvetlenül csökkenti a keletkező tüdőödéma mennyiségét, csökkentve a jobb szív perctérfogatát.
A vénás visszatérés csökkentése ugyanakkor javíthatja a bal kamra túltágulását, előnyösebb pontra helyezve azt a Frank-Starling görbén, és esetleg javíthatja a perctérfogatot.
A gépi lélegeztetés megfelelő kezelése megköveteli a tüdőnyomás és a tüdő megfelelőségének megértését is.
A normál tüdőcompliance körülbelül 100 ml/H20 cm.
Ez azt jelenti, hogy normál tüdőben 500 ml levegő pozitív nyomású lélegeztetéssel történő beadása 5 H2O cm-rel növeli az alveoláris nyomást.
Ezzel szemben 5 cm H2O pozitív nyomás alkalmazása 500 ml-rel növeli a tüdő térfogatát.
Rendellenes tüdővel végzett munka esetén a megfelelőség sokkal magasabb vagy sokkal alacsonyabb lehet.
Minden olyan betegség, amely tönkreteszi a tüdő parenchymáját, mint például a tüdőtágulat, növeli az együttműködést, míg minden olyan betegség, amely merevebb tüdőt okoz (ARDS, tüdőgyulladás, tüdőödéma, tüdőfibrózis) csökkenti a tüdő megfelelőségét.
A merev tüdő problémája az, hogy a térfogat kismértékű növekedése nagy nyomásnövekedést okozhat, és barotraumát okozhat.
Ez problémát okoz a hypercapniában vagy acidózisban szenvedő betegeknél, mivel ezeknek a problémáknak a kijavításához szükség lehet a percnyi lélegeztetés növelésére.
A légzésszám növelése kezelheti a percnyi lélegeztetés növekedését, de ha ez nem kivitelezhető, a növekvő légzési térfogat növelheti a platónyomást és barotraumát okozhat.
A páciens gépi lélegeztetése során a rendszerben két fontos nyomást kell szem előtt tartani:
- A csúcsnyomás a belégzés során elért nyomás, amikor levegőt nyomnak a tüdőbe, és a légúti ellenállás mértéke.
- A platónyomás a teljes belégzés végén elért statikus nyomás. A platónyomás méréséhez belégzési szünetet kell végrehajtani a lélegeztetőgépen, hogy a nyomás kiegyenlítődjön a rendszerben. A platónyomás az alveoláris nyomás és a tüdő megfelelőségének mértéke. A normál platónyomás kisebb, mint 30 cm H20, míg a magasabb nyomás barotraumát okozhat.
A gépi szellőztetés jelzései
Az intubáció és a gépi lélegeztetés leggyakoribb indikációja akut légzési elégtelenség, akár hipoxiás, akár hiperkapniás.
További fontos jelzések a tudatszint csökkenése, a légutak védelmének képtelensége, a légzési elégtelenség, amely sikertelen nem invazív pozitív nyomású lélegeztetés, masszív hemoptysis, súlyos angioödéma vagy bármilyen légúti kompromittáció, például légúti égési sérülések, szívleállás és sokk.
A gépi lélegeztetés gyakori elektív indikációi a műtét és a neuromuszkuláris rendellenességek.
Ellenjavallatok
A gépi lélegeztetésnek nincs közvetlen ellenjavallata, hiszen kritikus állapotú betegnél életmentő intézkedés, minden betegnek fel kell ajánlani a lehetőséget, hogy szükség esetén részesüljön belőle.
A gépi lélegeztetés egyetlen abszolút ellenjavallata, ha az ellentétes a páciens mesterséges életfenntartó intézkedések iránti vágyával.
Az egyetlen relatív ellenjavallat az, ha noninvazív lélegeztetés áll rendelkezésre, és alkalmazása várhatóan megoldja a gépi lélegeztetés szükségességét.
Ezt kell először elkezdeni, mivel kevesebb szövődménye van, mint a gépi lélegeztetésnek.
Számos lépést kell tenni a gépi szellőztetés elindításához
Ellenőrizni kell az endotracheális tubus helyes elhelyezését.
Ez történhet dagályvégi kapnográfiával vagy klinikai és radiológiai leletek kombinációjával.
A megfelelő szív- és érrendszeri támogatást folyadékkal vagy vazopresszorokkal kell biztosítani, az eseti alapon jelezve.
Győződjön meg arról, hogy megfelelő szedáció és fájdalomcsillapítás áll rendelkezésre.
A páciens torkában lévő műanyag cső fájdalmas és kényelmetlen, és ha a beteg nyugtalan, vagy küszködik a szondával vagy a lélegeztetéssel, sokkal nehezebb lesz szabályozni a lélegeztetés és az oxigénellátás különböző paramétereit.
Szellőztetési módok
A páciens intubálása és a lélegeztetőgéphez való csatlakoztatása után itt az ideje kiválasztani, hogy melyik lélegeztetési módot kívánja használni.
Ahhoz, hogy ezt következetesen a beteg érdekében tegyük, több alapelvet is meg kell érteni.
Ahogy korábban említettük, a megfelelőség a térfogatváltozás osztva a nyomásváltozással.
A páciens gépi lélegeztetése során kiválaszthatja, hogy a lélegeztetőgép hogyan lélegezzen.
A lélegeztetőgép beállítható úgy, hogy előre meghatározott mennyiségű térfogatot vagy előre meghatározott nyomást biztosítson, és az orvos dönti el, melyik a legelőnyösebb a páciens számára.
A lélegeztetőgép szállításának kiválasztásakor azt választjuk, hogy a tüdő megfelelőségi egyenletében melyik lesz a függő és melyik a független változó.
Ha azt választjuk, hogy a pácienst térfogatvezérelt lélegeztetésre indítjuk, akkor a lélegeztetőgép mindig ugyanannyi térfogatot (független változót) ad le, míg a generált nyomás a megfelelőségtől függ.
Ha a megfelelés nem megfelelő, a nyomás magas lesz, és barotrauma léphet fel.
Másrészt, ha úgy döntünk, hogy nyomásvezérelt lélegeztetésre indítjuk a pácienst, akkor a lélegeztetőgép mindig ugyanazt a nyomást adja le a légzési ciklus során.
A légzéstérfogat azonban a tüdő megfelelőségétől függ, és azokban az esetekben, amikor a megfelelőség gyakran változik (például asztmában), ez megbízhatatlan légzési térfogatokat generál, és hypercapniát vagy hiperventillációt okozhat.
A légzési mód (nyomás vagy térfogat szerinti) kiválasztása után az orvosnak el kell döntenie, hogy melyik lélegeztetési módot használja.
Ez azt jelenti, hogy ki kell választani, hogy a lélegeztetőgép segít-e a páciens összes lélegzetvételét, egyes lélegzetvételeket vagy egyiket sem, és a lélegeztetőgép akkor is lélegzik-e, ha a beteg nem lélegzik magától.
További figyelembe veendő paraméterek a légzés sebessége (áramlás), az áramlás hullámformája (a lassuló hullámforma utánozza a fiziológiás légzést, és kényelmesebb a páciens számára, míg a négyzet alakú hullámformák, amelyekben az áramlás a belégzés során maximális sebességgel történik, kényelmetlenebbek a páciens számára, de gyorsabb belégzést biztosítanak), és a légzés sebességét.
Mindezeket a paramétereket úgy kell beállítani, hogy elérjük a páciens komfortérzetét, a kívánt vérgázokat, és elkerüljük a levegő beszorulását.
Számos szellőztetési mód létezik, amelyek minimálisan különböznek egymástól. Ebben az áttekintésben a leggyakoribb lélegeztetési módokra és azok klinikai felhasználására összpontosítunk.
A szellőztetési módok közé tartozik az asszisztens szabályozás (AC), a nyomástámogatás (PS), a szinkronizált időszakos kötelező lélegeztetés (SIMV) és a légúti nyomásmentesítő lélegeztetés (APRV).
Támogatott szellőztetés (AC)
Az asszisztens vezérlés az, ahol a lélegeztetőgép segíti a pácienst azáltal, hogy támogatást nyújt a páciens minden egyes lélegzetvételéhez (ez a segédrész), míg a lélegeztetőgép szabályozza a légzésszámot, ha az a beállított frekvencia alá esik (vezérlő rész).
Az asszisztens vezérlésben, ha a frekvencia 12-re van állítva, és a páciens 18-nál lélegzik, a lélegeztetőgép segíti a 18 légzést, de ha a frekvencia 8-ra csökken, akkor a lélegeztetőgép átveszi a légzésszám szabályozását és 12 lélegzetet vesz. percenként.
Az asszisztens-vezérlésű lélegeztetés során a légzés hangerővel vagy nyomással történhet
Ezt térfogatvezérelt szellőztetésnek vagy nyomásvezérelt szellőztetésnek nevezik.
Annak érdekében, hogy egyszerű legyen, és megértsük, hogy mivel a szellőztetés általában fontosabb kérdés, mint a nyomás, és a hangerőszabályozást gyakrabban használják, mint a nyomásszabályozást, az áttekintés hátralévő részében felváltva használjuk a „hangerőszabályozás” kifejezést, amikor a segédszabályozásról beszélünk.
A segédszabályozás (hangerőszabályzó) az Egyesült Államok legtöbb intenzív osztályán a választott mód, mivel könnyen használható.
Négy beállítás (légzésszám, légzési térfogat, FiO2 és PEEP) egyszerűen állítható a lélegeztetőgépben. A lélegeztetőgép által minden egyes lélegzetvételnél kiadott térfogat az asszisztált vezérlésben mindig azonos lesz, függetlenül a páciens vagy a lélegeztetőgép által kezdeményezett légzéstől és a tüdő megfelelőségi, csúcs- vagy platónyomásától.
Minden légzés időzíthető (ha a páciens légzési frekvenciája alacsonyabb, mint a lélegeztetőgép beállítása, a gép meghatározott időközönként lélegzik), vagy a páciens által kiváltható, ha a páciens önállóan kezdeményez légzést.
Ez a kisegítő vezérlést nagyon kényelmes üzemmódtá teszi a páciens számára, mivel minden erőfeszítését a lélegeztetőgép is kiegészíti
A lélegeztetőgépen végzett változtatások vagy a páciens gépi lélegeztetésének megkezdése után gondosan ellenőrizni kell az artériás vérgázokat, és figyelemmel kell kísérni a monitor oxigéntelítettségét annak megállapítására, hogy szükség van-e további változtatásokra a lélegeztetőgépen.
Az AC üzemmód előnyei a megnövekedett kényelem, a légúti acidózis/alkalózis könnyű korrekciója, valamint a beteg légzésének csökkentése.
Hátrányok közé tartozik, hogy mivel ez egy volumen-ciklus üzemmód, a nyomások közvetlenül nem szabályozhatók, ami barotraumát okozhat, a betegnél hiperventiláció alakulhat ki légzési stackóval, autoPEEP, légúti alkalózis.
A támogatott vezérlés teljes leírását lásd a „Ventilation, Assisted Control” [6] című cikkben, a cikk végén található Bibliográfiai hivatkozások részben.
Szinkronizált időszakos kötelező szellőzés (SIMV)
A SIMV egy másik gyakran használt lélegeztetési mód, bár használata a kevésbé megbízható dagálymennyiségek és az AC-nál jobb eredmények hiánya miatt megszűnt.
A „szinkronizált” azt jelenti, hogy a lélegeztetőgép a légzést a páciens erőfeszítéseihez igazítja. A „szakaszos” azt jelenti, hogy nem feltétlenül támogatott minden légzés, a „kötelező lélegeztetés” pedig azt jelenti, hogy a CA esetében egy előre meghatározott frekvenciát választanak ki, és a lélegeztetőgép percenként adja le ezeket a kötelező légzéseket, függetlenül a páciens légzési erőfeszítéseitől.
A kötelező légvételeket a páciens vagy az idő kiválthatja, ha a páciens RR-je lassabb, mint a lélegeztetőgép RR-je (mint a CA esetében).
A különbség a váltakozó áramhoz képest az, hogy SIMV esetén a lélegeztetőgép csak azokat a légzéseket adja le, amelyekre a frekvencia be van állítva; a páciens e frekvencián felül vett levegővételei nem kapnak légzési térfogatot vagy teljes nyomást.
Ez azt jelenti, hogy a beteg által a beállított RR feletti minden egyes lélegzetvételnél a páciens által leadott légzéstérfogat kizárólag a páciens tüdei kompatibilitásától és erőfeszítésétől függ.
Ezt a rekeszizom „edzésének” módszereként javasolták az izomtónus fenntartása és a betegek gyorsabb leszoktatása érdekében a lélegeztetőgépről.
Számos tanulmány azonban nem mutatta ki a SIMV előnyeit. Ezenkívül a SIMV több légzési munkát generál, mint az AC, ami negatív hatással van az eredményekre, és légzési fáradtságot okoz.
Egy általános követendő hüvelykujjszabály, hogy a pácienst akkor engedik ki a lélegeztetőgépből, amikor készen áll, és semmilyen konkrét lélegeztetési mód nem gyorsítja azt.
Addig is az a legjobb, ha a beteget a lehető legkényelmesebbé tesszük, és előfordulhat, hogy a SIMV nem a legjobb mód ennek elérésére.
Nyomástartó szellőztetés (PSV)
A PSV egy olyan lélegeztetési mód, amely teljes mértékben a páciens által aktivált légzésekre támaszkodik.
Ahogy a neve is sugallja, ez egy nyomásvezérelt szellőztetési mód.
Ebben az üzemmódban minden légzést a páciens kezdeményez, mivel a lélegeztetőgépnek nincs tartalék frekvenciája, így minden légzést a páciensnek kell kezdeményeznie. Ebben az üzemmódban a lélegeztetőgép egyik nyomásról a másikra vált (PEEP és támogatási nyomás).
A PEEP a kilégzés végén fennmaradó nyomás, míg a nyomástámogatás az a PEEP feletti nyomás, amelyet a lélegeztetőgép minden egyes lélegzetvétel során kifejt a lélegeztetés fenntartása érdekében.
Ez azt jelenti, hogy ha a páciens PSV 10/5-ben van beállítva, akkor 5 cm H2O PEEP-et, a belégzés alatt pedig 15 cm H2O támogatást kap (10 PS-rel a PEEP felett).
Mivel nincs tartalék frekvencia, ez az üzemmód nem használható eszméletvesztésben, sokkban vagy szívmegállásban szenvedő betegeknél.
Az aktuális térfogatok kizárólag a páciens terhelésétől és a tüdő együttműködésétől függenek.
A PSV-t gyakran használják a lélegeztetőgépről való leszoktatásra, mivel csupán növeli a páciens légzési erőfeszítéseit anélkül, hogy előre meghatározott légzési térfogatot vagy légzésszámot biztosítana.
A PSV fő hátránya a légzési térfogat megbízhatatlansága, amely CO2-visszatartást és acidózist okozhat, valamint a magas légzési munka, amely légzési fáradtsághoz vezethet.
A probléma megoldására egy új algoritmust hoztak létre a PSV-hez, amelyet volume-supported ventilation (VSV) néven hívtak.
A VSV a PSV-hez hasonló üzemmód, de ebben az üzemmódban az aktuális hangerőt visszacsatolási vezérlésként használják, mivel a páciensnek biztosított nyomástámogatást folyamatosan az aktuális hangerőnek megfelelően állítják be. Ebben a beállításban, ha a légzési térfogat csökken, a lélegeztetőgép növeli a nyomást, hogy csökkentse a légzési térfogatot, míg ha a légzési térfogat növekszik, a nyomás támogatása csökken, hogy a légzési térfogat a kívánt percnyi szellőztetés közelében maradjon.
Egyes bizonyítékok arra utalnak, hogy a VSV alkalmazása csökkentheti az asszisztált lélegeztetési időt, a teljes elválasztási időt és a T-darab teljes idejét, valamint csökkentheti a szedáció szükségességét.
Légúti nyomásmentesítő lélegeztetés (APRV)
Ahogy a neve is sugallja, APRV üzemmódban a lélegeztetőgép állandóan magas nyomást biztosít a légutakban, ami biztosítja az oxigénellátást, a lélegeztetés pedig ennek a nyomásnak a felengedésével történik.
Ez a mód a közelmúltban népszerűvé vált az ARDS-ben szenvedő, nehezen oxigenizálható betegek alternatívájaként, akiknél más lélegeztetési módok nem érik el céljaikat.
Az APRV-t folyamatos pozitív légúti nyomásként (CPAP) írták le, szakaszos felszabadulási fázissal.
Ez azt jelenti, hogy a lélegeztetőgép folyamatosan magas nyomást (P magas) alkalmaz egy meghatározott ideig (T magas), majd elengedi, és általában sokkal rövidebb ideig (T alacsony) tér vissza nullára (P alacsony).
Ennek hátterében az áll, hogy a T high alatt (a ciklus 80-95%-át lefedve) folyamatos az alveolák felszaporodása, ami javítja az oxigénellátást, mivel a magas nyomáson tartott idő sokkal hosszabb, mint más típusú lélegeztetésnél (nyitott tüdőstratégia). ).
Ez csökkenti a tüdő ismétlődő felfúvódását és leeresztését, amely más lélegeztetési módoknál fordul elő, megelőzve a lélegeztetőgép által kiváltott tüdősérülést.
Ebben az időszakban (T magas) a beteg szabadon lélegezhet spontán (ami kényelmessé teszi), de alacsony légzési térfogatokat fog húzni, mert ilyen nyomással szemben nehezebb a kilégzés. Ezután a T high elérésekor a lélegeztetőgépben a nyomás P low-ra (általában nullára) csökken.
Ezután levegő távozik a légutakból, lehetővé téve a passzív kilégzést, amíg el nem éri a T alacsony értéket, és a lélegeztetőgép újabb lélegzetet ad.
A légutak összeomlásának megakadályozása érdekében ebben az időszakban az alacsony T értéket rövid időre beállítják, általában 0.4-0.8 másodperc körül.
Ebben az esetben, amikor a lélegeztetőgép nyomását nullára állítjuk, a tüdő rugalmas visszarúgása kifelé nyomja a levegőt, de az idő nem elég hosszú ahhoz, hogy az összes levegőt kilépje a tüdőből, így az alveoláris és légúti nyomás nem éri el a nullát. és a légúti összeomlás nem következik be.
Ezt az időt általában úgy állítják be, hogy az alacsony T akkor ér véget, amikor a kilégzési áramlás a kezdeti áramlás 50%-ára csökken.
A percenkénti lélegeztetés tehát a T alacsony értéktől és a páciens légzési térfogatától függ a T high alatt.
Az APRV használatára vonatkozó javallatok:
- Az ARDS AC-vel nehezen oxigenizálható
- Akut tüdősérülés
- Posztoperatív atelektázia.
Az APRV előnyei:
Az APRV jó módszer a tüdővédő lélegeztetésre.
A magas P érték beállításának lehetősége azt jelenti, hogy a kezelő szabályozhatja a platónyomást, ami jelentősen csökkentheti a barotrauma előfordulását.
Amint a beteg elkezdi légzési erőfeszítéseit, jobb a gázeloszlás a jobb V/Q egyezésnek köszönhetően.
Az állandó magas nyomás fokozott toborzást jelent (nyitott tüdőstratégia).
Az APRV javíthatja az oxigénellátást olyan ARDS-ben szenvedő betegeknél, akiket AC-vel nehéz oxigénnel ellátni.
Az APRV csökkentheti a szedáció és a neuromuszkuláris blokkoló szerek szükségességét, mivel a beteg jobban érzi magát, mint más módszerek.
Hátrányok és ellenjavallatok:
Mivel a spontán légzés az APRV egyik fontos aspektusa, nem ideális az erősen szedált betegek számára.
Nincsenek adatok az APRV neuromuszkuláris rendellenességekben vagy obstruktív tüdőbetegségben való alkalmazásáról, ezért alkalmazása kerülendő ezekben a betegpopulációkban.
Elméletileg az állandóan magas intrathoracalis nyomás emelkedett pulmonalis artériás nyomást generálhat, és ronthatja az intracardialis shuntokat az Eisenmenger-féle fiziológiájú betegekben.
Erős klinikai érvelésre van szükség, amikor az APRV-t választják lélegeztetési módként a hagyományosabb módokkal, például az AC-vel szemben.
A különböző szellőztetési módok részleteiről és azok beállításáról további információkat az egyes szellőztetési módokról szóló cikkekben találhat.
A lélegeztetőgép használata
A lélegeztetőgép kezdeti beállítása nagymértékben változhat az intubálás okától és az áttekintés céljától függően.
A legtöbb esetben azonban van néhány alapvető beállítás.
Az újonnan intubált betegeknél a leggyakoribb lélegeztetőgép üzemmód az AC mód.
Az AC üzemmód jó kényelmet és a legfontosabb élettani paraméterek egyszerű szabályozását biztosítja.
2%-os FiO100-vel kezdődik, és pulzoximetria vagy ABG vezérelve csökken.
Az alacsony légzési térfogatú lélegeztetés nemcsak az ARDS-ben, hanem más típusú betegségekben is tüdővédőnek bizonyult.
Ha a pácienst alacsony légzési térfogattal (6-8 ml/kg ideális testtömeg) indítjuk, akkor csökken a lélegeztetőgép által kiváltott tüdősérülés (VILI) előfordulása.
Mindig alkalmazzon tüdővédelmi stratégiát, mivel a nagyobb légzési térfogatok csekély haszonnal járnak, és növelik a nyírófeszültséget az alveolusokban, és tüdősérülést okozhatnak.
A kezdeti RR-nek kényelmesnek kell lennie a páciens számára: 10-12 bpm elegendő.
Egy nagyon fontos figyelmeztetés a súlyos metabolikus acidózisban szenvedő betegekre vonatkozik.
Ezeknél a betegeknél a percenkénti lélegeztetésnek legalább egyeznie kell az intubáció előtti lélegeztetéssel, különben az acidózis súlyosbodhat, és szövődményeket, például szívmegállást okozhat.
Az autoPEEP elkerülése érdekében az áramlást 60 l/perc vagy annál nagyobb sebességgel kell indítani
Kezdje alacsony, 5 H2O cm-es PEEP-értékkel, és növelje azt a páciens oxigenizációs céllal szembeni toleranciájának megfelelően.
Fokozottan ügyeljen a vérnyomásra és a páciens kényelmére.
Az ABG-t 30 perccel az intubálás után kell elérni, és a lélegeztetőgép beállításait az ABG eredményeknek megfelelően kell beállítani.
A csúcs- és platónyomást ellenőrizni kell a lélegeztetőgépen, hogy megbizonyosodjon arról, hogy nincs-e probléma a légúti ellenállással vagy az alveoláris nyomással, hogy elkerülje a lélegeztetőgép által kiváltott tüdőkárosodást.
Figyelmet kell fordítani a lélegeztetőgép kijelzőjén megjelenő térfogatgörbékre, mivel az a leolvasás, amely azt mutatja, hogy a görbe kilégzéskor nem áll vissza nullára, nem teljes kilégzést és az automatikus PEEP kialakulását jelzi; ezért azonnal korrekciót kell végezni a lélegeztetőgépen.[7][8]
A lélegeztetőgép hibaelhárítása
A tárgyalt fogalmak megfelelő megértésével a lélegeztetőgép komplikációinak és hibaelhárításának másodlagossá kell válnia.
A lélegeztetés leggyakoribb korrekciói közé tartozik a hipoxémia és a hypercapnia vagy a hiperventiláció:
Hipoxia: az oxigenizáció a FiO2-tól és a PEEP-től függ (magas T és magas P az APRV esetében).
A hipoxia korrigálása érdekében ezen paraméterek bármelyikének növelése növeli az oxigénellátást.
Különös figyelmet kell fordítani a PEEP növekedésének lehetséges káros hatásaira, amelyek barotraumát és hipotenziót okozhatnak.
A FiO2 növelése nem mentes aggodalomtól, mivel az emelkedett FiO2 oxidatív károsodást okozhat az alveolusokban.
Az oxigéntartalom kezelésének másik fontos szempontja az oxigénellátási cél meghatározása.
Általában kevés hasznot hoz az oxigéntelítettség 92-94% feletti tartása, kivéve például a szén-monoxid-mérgezés eseteit.
Az oxigéntelítettség hirtelen csökkenése felvetheti a cső helytelen elhelyezkedésének, tüdőembóliának, pneumothoraxnak, tüdőödémának, atelektázisának vagy nyálkahártya-dugó kialakulásának a gyanúját.
Hypercapnia: A vér CO2-tartalmának megváltoztatásához az alveoláris lélegeztetést módosítani kell.
Ez megtehető a légzési térfogat vagy a légzési gyakoriság megváltoztatásával (alacsony T és alacsony P az APRV-ben).
A sebesség vagy a légzési térfogat növelése, valamint a T low növelése növeli a szellőzést és csökkenti a CO2-t.
Óvatosan kell eljárni a növekvő gyakorisággal, mivel ez növeli a holttér mennyiségét is, és nem biztos, hogy olyan hatékony, mint a dagály térfogata.
A hangerő vagy a frekvencia növelésekor különös figyelmet kell fordítani az áramlás-térfogat hurokra, hogy elkerüljük az auto-PEEP kialakulását.
Magas nyomások: Két nyomás fontos a rendszerben: csúcsnyomás és platónyomás.
A csúcsnyomás a légutak ellenállásának és megfelelőségének mértéke, és magában foglalja a csövet és a hörgőfát.
A platónyomások tükrözik az alveoláris nyomást és így a tüdő megfelelőségét.
Ha a csúcsnyomás emelkedik, az első lépés a belégzési szünet, és a plató ellenőrzése.
Magas csúcsnyomás és normál platónyomás: magas légúti ellenállás és normál megfelelés
Lehetséges okok: (1) Elcsavarodott ET-cső – A megoldás az, hogy kicsavarja a csövet; használjon harapászárat, ha a beteg megharapja a csövet, (2) Nyákdugó-A megoldás a beteg leszívása, (3) Hörgőgörcs-A megoldás a hörgőtágítók beadása.
Magas csúcs és magas fennsík: Megfelelőségi problémák
A lehetséges okok a következők:
- Fő törzs intubálása – A megoldás az ET cső visszahúzása. A diagnózishoz egy olyan beteget talál, akinek egyoldali légzési hangjai vannak, és ellenoldali tüdő van (atelelektatikus tüdő).
- Pneumothorax: A diagnózis a légzési hangok egyoldalú meghallgatásával és az ellenoldali hiperrezonáns tüdő megtalálásával történik. Intubált betegeknél a mellkasi szonda elhelyezése feltétlenül szükséges, mivel a pozitív nyomás csak rontja a pneumothoraxot.
- Atelektázia: A kezdeti kezelés mellkasütésből és toborzási manőverekből áll. Rezisztens esetekben bronchoszkópia alkalmazható.
- Tüdőödéma: Diurézis, inotrópok, emelkedett PEEP.
- ARDS: Használjon alacsony légzési térfogatot és magas PEEP szellőztetést.
- Dinamikus hiperinfláció vagy auto-PEEP: olyan folyamat, amelyben a belélegzett levegő egy része nem kerül teljesen kilégzésre a légzési ciklus végén.
- A beszorult levegő felhalmozódása növeli a tüdőnyomást, és barotraumát és hipotenziót okoz.
- A beteget nehéz lesz lélegezni.
- Az ön-PEEP megelőzése és megoldása érdekében elegendő időt kell hagyni arra, hogy a levegő elhagyja a tüdőt a kilégzés során.
A menedzsmentben a cél a belégzés/kilégzés arány csökkentése; ezt a légzésszám csökkentésével, a légzési térfogat csökkentésével (nagyobb térfogat esetén hosszabb idő szükséges a tüdő elhagyásához) és a belégzési áramlás növelésével (ha a levegőt gyorsan szállítják, a belégzési idő rövidebb és a kilégzési idő csökken hosszabb bármilyen légzésszám mellett).
Ugyanez a hatás érhető el négyszög alakú hullámforma alkalmazásával a belégzési áramláshoz; ez azt jelenti, hogy beállíthatjuk a lélegeztetőgépet úgy, hogy a teljes áramlást a belégzés elejétől a végéig szállítsa.
További bevezethető technikák a megfelelő szedáció biztosítása a páciens hiperventilációjának megelőzésére, valamint a hörgőtágítók és szteroidok alkalmazása a légúti elzáródás csökkentésére.
Ha az auto-PEEP súlyos és hipotenziót okoz, életmentő intézkedés lehet, ha le kell választani a pácienst a lélegeztetőgépről, és hagyni kell az összes levegőt kilélegezni.
Az auto-PEEP kezelésének teljes leírását lásd a „Pozitív végkilégzési nyomás (PEEP)” című cikkben.
Egy másik gyakori probléma, amellyel a mechanikus lélegeztetésen átesett betegek találkoznak, a páciens-lélegeztetőgép diszszinkronja, amelyet általában „lélegeztetőgép-küzdelemnek” neveznek.
A fontos okok közé tartozik a hipoxia, a self-PEEP, a beteg oxigénellátási vagy lélegeztetési követelményeinek elmulasztása, fájdalom és kellemetlen érzés.
Az olyan fontos okok kizárása után, mint a pneumothorax vagy atelektázia, mérlegelje a beteg kényelmét, és gondoskodjon a megfelelő szedációról és fájdalomcsillapításról.
Fontolja meg a lélegeztetési mód megváltoztatását, mivel egyes betegek jobban reagálhatnak a különböző lélegeztetési módokra.
Különös figyelmet kell fordítani a szellőztetés beállítására a következő esetekben:
- A COPD egy speciális eset, mivel a tiszta COPD-tüdőknek magas a compliance-e, ami nagy hajlamot okoz a dinamikus légáramlás elzáródására a légutak összeomlása és a levegő beszorulása miatt, így a COPD-s betegek hajlamosak az auto-PEEP kialakulására. A magas áramlású és alacsony légzésszámú megelőző lélegeztetési stratégia alkalmazása segíthet megelőzni az ön-PEEP-et. Egy másik fontos szempont, amelyet figyelembe kell venni krónikus hiperkapniás légzési elégtelenség esetén (COPD vagy más ok miatt), hogy nem szükséges a CO2 korrekciója a normális szintre való visszaállításhoz, mivel ezeknél a betegeknél általában metabolikus kompenzáció áll fenn légzési problémáik miatt. Ha a pácienst normál CO2-szintre lélegeztetik, a bikarbonát mennyisége csökken, és extubálva gyorsan légúti acidózisba kerül, mivel a vesék nem tudnak olyan gyorsan reagálni, ahogy a tüdő és a CO2 visszatér az alapszintre, ami légzési elégtelenséget és reintubációt okoz. Ennek elkerülése érdekében a CO2 célértékeket a pH és a korábban ismert vagy számított alapvonal alapján kell meghatározni.
- Asztma: A COPD-hez hasonlóan az asztmás betegek is nagyon hajlamosak a levegő beszorulására, bár az ok kórélettanilag eltérő. Asztmában a levegő beszorulását gyulladás, hörgőgörcs és nyálkahártya okozza, nem pedig a légutak összeomlása. Az ön-PEEP megelőzésének stratégiája hasonló a COPD-ben használthoz.
- Kardiogén tüdőödéma: az emelkedett PEEP csökkentheti a vénás visszatérést, és segíthet a tüdőödéma feloldásában, valamint elősegítheti a perctérfogatot. Az extubálás előtt gondoskodni kell arról, hogy a beteg megfelelően vizelethajtó legyen, mivel a pozitív nyomás eltávolítása új tüdőödémát válthat ki.
- Az ARDS a nem-kardiogén tüdőödéma egy fajtája. A magas PEEP-értékkel és alacsony légzési térfogattal rendelkező nyitott tüdőstratégia javítja a mortalitást.
- A tüdőembólia nehéz helyzet. Ezek a betegek a jobb pitvari nyomás akut emelkedése miatt nagyon preloadfüggőek. Ezeknek a betegeknek az intubálása növeli az RA nyomását és tovább csökkenti a vénás visszatérést, ami a sokk kialakulásának kockázatát eredményezi. Ha nincs mód az intubáció elkerülésére, figyelni kell a vérnyomásra, és azonnal el kell kezdeni a vazopresszor adagolását.
- A súlyos tiszta metabolikus acidózis problémát jelent. Ezen betegek intubálása során fokozott figyelmet kell fordítani az intubáció előtti percnyi lélegeztetésre. Ha ezt a szellőztetést nem biztosítják a mechanikus támogatás elindításakor, a pH tovább csökken, ami szívmegálláshoz vezethet.
Bibliográfiai hivatkozások
- Metersky ML, Kalil AC. A lélegeztetőgéppel összefüggő tüdőgyulladás kezelése: Irányelvek. Clin Chest Med. 2018 Dec;39(4):797-808. [PubMed]
- Chomton M, Brossier D, Sauthier M, Vallières E, Dubois J, Emeriaud G, Jouvet P. Ventilator-Associated Pneumonia and Events in Pediatric Intensive Care: A Single Center Study. Pediatr Crit Care Med. 2018 Dec;19(12):1106-1113. [PubMed]
- Vandana Kalwaje E, Rello J. A lélegeztetőgéppel összefüggő tüdőgyulladás kezelése: Személyre szabott megközelítés szükséges. Expert Rev Anti Infect Ther. 2018 aug;16(8):641-653. [PubMed]
- Jansson MM, Syrjälä HP, Talman K, Meriläinen MH, Ala-Kokko TI. A kritikus ápolónők ismerete, betartása és akadályai az intézmény-specifikus lélegeztetőgép-csomaggal kapcsolatban. Am J fertőzésszabályozás. 2018 szeptember;46(9):1051-1056. [PubMed]
- Piraino T, Fan E. Akut életveszélyes hipoxémia gépi lélegeztetés során. Curr Opin Crit Care. 2017 Dec;23(6):541-548. [PubMed]
- Mora Carpio AL, Mora JI. StatPearls [Internet]. StatPearls Kiadó; Treasure Island (FL): 28. április 2022. Ventilation Assist Control. [PubMed]
- Kumar ST, Yassin A, Bhowmick T, Dixit D. Ajánlások a 2016-os irányelvekből a kórházban szerzett vagy lélegeztetőgéppel összefüggő tüdőgyulladásban szenvedő felnőttek kezelésére. P T. 2017 Dec;42(12):767-772. [PMC ingyenes cikk] [PubMed]
- Del Sorbo L, Goligher EC, McAuley DF, Rubenfeld GD, Brochard LJ, Gattinoni L, Slutsky AS, Fan E. Mechanikus lélegeztetés felnőtteknél akut légzési distressz szindrómában. A klinikai gyakorlati útmutató kísérleti bizonyítékainak összefoglalása. Ann Am Thorac Soc. 2017 okt.14(4. kiegészítés): S261-S270. [PubMed]
- Chao CM, Lai CC, Chan KS, Cheng KC, Ho CH, Chen CM, Chou W. Multidiszciplináris beavatkozások és folyamatos minőségfejlesztés a nem tervezett extubáció csökkentésére felnőtt intenzív osztályokon: 15 éves tapasztalat. Orvostudomány (Baltimore). 2017 Jul;96(27):e6877. [PMC ingyenes cikk] [PubMed]
- Badnjevic A, Gurbeta L, Jimenez ER, Iadanza E. Mechanikus lélegeztetőgépek és csecsemőinkubátorok tesztelése egészségügyi intézményekben. Technol Health Care. 2017;25(2):237-250. [PubMed]
Olvassa el még
Emergency Live Még több…Élő: Töltse le újságja új ingyenes alkalmazását IOS és Android rendszerre
Három mindennapi gyakorlat a lélegeztetőgépes betegek biztonságának megőrzéséhez
Mentőautók: Mi az a sürgősségi elszívó és mikor kell használni?
A betegek leszívásának célja szedáció alatt
Kiegészítő oxigén: palackok és szellőzőrendszerek az Egyesült Államokban
Alapvető légúti felmérés: áttekintés
Légzési distressz: Mik a légzési distressz jelei újszülötteknél?
Elszívó egység a sürgősségi ellátáshoz, a megoldás dióhéjban: Spencer JET
Légútkezelés egy közúti baleset után: áttekintés
Tracheális intubáció: mikor, hogyan és miért kell mesterséges légutat létrehozni a beteg számára
Mi az újszülöttkori átmeneti tachypnoe vagy az újszülöttkori nedves tüdő szindróma?
Traumás pneumothorax: tünetek, diagnózis és kezelés
A tenziós pneumothorax diagnózisa a terepen: szívás vagy fújás?
Pneumothorax és Pneumomediastinum: a tüdőbarotraumában szenvedő beteg megmentése
ABC, ABCD és ABCDE szabály a sürgősségi orvoslásban: mit kell tennie a megmentőnek
Többszörös bordatörés, repedéses mellkas (bordavolet) és pneumothorax: áttekintés
Belső vérzés: meghatározás, okok, tünetek, diagnózis, súlyosság, kezelés
A szellőzés, a légzés és az oxigénellátás (légzés) értékelése
Oxigén-ózon terápia: mely patológiák esetén javasolt?
Különbség a mechanikus szellőztetés és az oxigénterápia között
Hiperbár oxigén a sebgyógyulási folyamatban
Vénás trombózis: a tünetektől az új gyógyszerekig
Mi az intravénás kanülálás (IV)? Az eljárás 15 lépése
Orrkanül oxigénterápiához: mi ez, hogyan készül, mikor kell használni
Orrszonda oxigénterápiához: mi ez, hogyan készül, mikor kell használni
Oxigén reduktor: működési elv, alkalmazás
Hogyan válasszunk orvosi szívókészüléket?
Holter monitor: hogyan működik és mikor van rá szükség?
Mi az a betegnyomás-kezelés? Áttekintés
Head Up Tilt Test, hogyan működik a Vagal Syncope okait vizsgáló teszt
Szívszinkopus: mi ez, hogyan diagnosztizálják és kit érint?
Szív Holter, A 24 órás elektrokardiogram jellemzői