Orvos VS Paramedic: CPR, Ki jobb?
Ennek a metaanalízisnek az eredményei azt mutatják, hogy az EMS orvosok által irányított CPR a ROSC, a kórházi felvétel és a kórházi elvonulás fokozott arányaival társul az OOHCA betegek paramedicinjai által irányított CPR-rel
Mielőtt ezeket a következtetéseket megemlítené, úgy véli, hogy ez a Metanalisys számos és fontos korlátot tartalmaz:
- Nem létezik RCT (és valószínűleg soha nem) ezzel a témával kapcsolatban, így csak prospektív és retrospektív tanulmány készült
- A nagyszámú (126,000) betegek ellenére a betegek 90% -a két nagy japán vizsgálatból származik, és nem végeztek érzékenységi elemzést, kivéve a két vizsgálatot.
- Nincs RCT azt jelenti, hogy a kiválasztás torzul. Egy példa: EMS orvos-alkalmazott mentőautók képesek arra, hogy hiábavalóvá tegyék a CPR megkezdését, ami befolyásolhatta a „potenciális szívmegállás” nevezőjét az EMS orvos által alkalmazott mentőautók kedvezőbb eredményeinek értelmében.
- Az EMS rendszerek földrajzi eloszlása rendkívül változatos, és gyakran számos olyan történelmi tényező befolyásolja, amelyek mindegyike összetévesztette a metaanalízis eredményeit.
A jelentős korlátozások ellenére ez a szisztematikus felülvizsgálat az egyetlen elérhető bizonyítékot nyújt a felcser szemben az EMS-orvos alapú sürgősségi reagáló rendszerrel a prehospitalális szívmegálláshoz.
Mit tehet az EMS orvosok azon túl, amit a mentőszemélyzet már hozzájárult?
-
Kimutatták, hogy a kórházon kívüli betegeknél az EMS személyzet által végzett invazív eljárások (pl. Légúti menedzselés, légcső intubáció stb.) Korlátozott száma miatt nagyon nehéz életmentő készségeket és orvosokat szerezni vagy tartani a jelenlét növeli az invazív beavatkozásokat és a gyógyszerek szedését.
-
Az orvos jelenléte a CPR során jelentették, hogy növeli az irányelveknek való megfelelést, ezáltal a CPR alatt kevésbé kijött az idő.
Az EMS-orvos jelenlétének hatása a kórházon kívüli kardiopulmonalis újraélesztés utáni túlélésre: szisztematikus felülvizsgálat és metaanalízis
Háttér
A bizonyítékok azt sugallják, hogy az EMS-orvos által irányított cardiopulmonáris újraélesztés (CPR) a kórházon kívüli szívmegállásban (OOHCA) járhat jobb kimenetelekkel, ám randomizált kontrollos vizsgálatok nem állnak rendelkezésre. A meta-analízis célja az EMS-orvos- ellen paramedicin-irányított CPR és túlélés az OOHCA után.
Módszerek és eredmények
Az EMS-orvos- ellen az OOHCA által júniusban megjelent, az 2014-ig nyilvánosságra hozott paramedicinális CPR-t szisztematikusan a MEDLINE, az EMBASE és a Cochrane adatbázisokban keresték. Minden vizsgálatnak tartalmaznia kellett a túlélési adatokat. A vizsgálati jellemzőkre, a módszerekre és a túlélési eredményekre vonatkozó adatokat kivontuk. A metaanalízis során véletlen hatású modellt alkalmaztak a tanulmányok nagyfokú heterogenitása miatt (I 2 = 44%). A spontán vérkeringés visszatérése [ROSC], a túlélés a kórházi felvételig és a túlélés a kórházi mentésig voltak az eredménymérő intézkedések.
3,385 potenciálisan alkalmas vizsgálatból 14 megfelelt a felvételi kritériumoknak. Az összesített elemzésben (n = 126,829 36.2) az EMS-orvos által irányított CPR szignifikánsan jobb eredményekkel társult a paramedicinák által irányított CPR-hez képest: ROSC 95% (31.0% konfidencia intervallum [CI] 41.7 - 23.4%) vs. 95% ( 18.5% CI 29.2 - 1.89%) (összesített esélyhányados [OR] 95, 1.36% CI 2.63 - 0.001, p <30.1); túlélés a kórházi felvételig 95% (24.2% CI 36.7 - 19.2%) vs. 95% (12.7% CI 28.1 - 1.78%) (összesített OR 95, 0.97% CI 3.28 - 0.06, p = 15.1); és a túlélés 95% (14.6% CI 15.7 - 8.4%) és 95% (8.2% CI 8.5 - 2.03%) (összesített OR 95, 1.48% CI 2.79 - 0.001, p <XNUMX).
Következtetések
Ez a szisztematikus áttekintés azt sugallja, hogy a kórházon kívüli szívmegállásban az EMS-orvos által irányított CPR a jobb túlélési eredményekhez kapcsolódik.
Kulcsszavak:
Szívroham; Újraélesztés; Eredmények; Sürgősségi orvosi szolgálatok orvosai; A mentősök
Háttér
Az optimális sürgősségi orvosi szolgálat (EMS) rendszerkonfigurációja és a kórházon kívüli kórlefolyások újraélesztéséért felelős személyzet (CPR) ellentmondásos [1] -[3]. Számos országban az EMS orvosok szerves részét képezik a pre-hospital EMS csapatoknak, és gyakran a legsúlyosabb esetekben, köztük a szívmegállásban is elszállítják. Az EMS orvosok speciális képzésben részesültek a sürgősségi orvoslásban, amely gyakran meghaladja az aktuális, korszerű életminőség-támogatási standardokat[1] -[7]. Annak ellenére, hogy az EMS orvosok kórházon kívüli CPR-t irányítanak, az intuitív fellebbezés ellenére csak korlátozott bizonyíték van arra vonatkozóan, hogy az EMS-orvos által irányított CPR milyen hatással van a kórházon kívüli szívmegállás után (OOHCA). A különböző EMS-rendszerek hatását összehasonlító tanulmányok (pl. Az EMS-orvos-személyzet és a nem-fizikai (paramedicinus) rendszert) és az OOHCA-ban szenvedő betegek túlélésére gyakorolt hatása ismert módon nehéz elvégezni, és így korlátozottak [1] -[3]. Érdekes módon szinte az összes nagyszabású összehasonlító tanulmány bizonyítja az EMS-orvos által irányított CPR-hez kapcsolódó túlélési előnyöket az OOHCA [2] -[5], [7].
Ennek a tanulmánynak az a célja, hogy összefoglalja a meglévő bizonyítékokat, összehasonlítva az EMS-orvos által irányított és a mentősorral vezérelt CPR-t és a túlélést az OOHCA után.
Mód
A rendszeres áttekintések és metaanalízisek (PRISMA) [8] és az epidemiológiai megfigyelõ tanulmányok metaanalízisének (MOOSE) irányelvei [9] ezt a meta-analízist követték.
Keresési stratégia
A következő keresési kifejezéseket és kulcsszavakat használva a MEDLINE, az EMBASE és a Cochrane adatbázisokhoz való hozzáférést az alábbi keresési kifejezésekkel és kulcsszavakkal megjelentetett tanulmányokhoz végeztük: PubMed: (szívdobogás [mh] VAGY ((szív [tw] VAGY szív [tw]) ÉS letartóztatás VAGY "kórházi vagy kórházi kórházi" VAGY "vészhelyzet * orvos *" [v] VAGY "vénás orvos *" [TW]) AND ( ALS [tw] VAGY fejlett kártya * támogatás * [tw] VAGY fejlett szívélet támogatása [mh] VAGY újraélesztés * [tw] VAGY újraélesztés [mh] VAGY cardiopulmonáris újraélesztés [mh]). A keresési stratégia az orvosi témakörök és szöveges szavak kombinációján alapult, és nem korlátozódott egy adott nyelvre vagy kiadási évre. Elektronikus adatbázisokat kerestek - Cochrane adatbázis rendszeres felülvizsgálatokhoz és központi ellenőrzési nyilvántartáshoz (http://www.cochrane.org/), MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed) és EMBASE (https://www.elsevier.com/solutions/embase-biomedical-research) - és folyóiratok kézzel történő keresésével, cikkek áttekintésével és könyvelésekkel. Ezenkívül manuálisan ellenőriztük az egyes cikkek hivatkozási listáját. A vizsgálat fő témája a prospektív klinikai vizsgálatok, valamint a retrospektív megfigyelési kohorsz vizsgálatok elemzése volt.
Tanulmányi kiválasztás
Mivel nem álltak rendelkezésre véletlen besorolásos kontrollos klinikai vizsgálatok, e meta-analízisbe minden prospektív és retrospektív megfigyelési kohorsz-vizsgálatot bevontunk. A felvételhez a következő támogathatósági kritériumok szükségesek: megfigyelési kohorsz tanulmányok; összehasonlítás EMS-orvos által irányított és paramedicin irányított CPR; elérhető túlélési adatok; felnőtt lakosság; és OOHCA. A cikkeket angol, vagy német nyelven publikálták. A Hagihara és mtsai. [10], csak a hajlandóságra szoruló kohort választottuk ki, hogy csökkentsük a szelekciós torzítást (n = 9231 EMS-orvos által kezelt szívmegállás 9231 paramedicin kezelt szívmegállásokkal szemben.
Adatkivonás
A cikkekből, valamint a következő adatokból nyertük meg a minta méretét, a tanulmánytervezést és a jellemzőket: az EMS orvosok és paramedicinumokkal kezelt betegek, a spontán keringés visszaszorulása (ROSC), a kórházi befogadás és a kórházi elbocsátás, valamint az 30-napos túlélés. A kórházi elbocsátás túlélése volt az elsődleges kimeneti változó. Ha a kórházi mentesítési adatokkal való túlélés nem állt rendelkezésre, a ROSC-ot és a kórházi felvételt elsődleges eredményként alkalmaztuk. Az 30 napi túlélési adatokat használtuk, ha a túlélés a mentesítési adatokra nem állt rendelkezésre.
Statisztikai analízis
Az elemzést a Comprehensive Meta-Analysis szoftverrel végeztük, a 2.2.064-es verzióval (Biostat, Englewood, NJ, USA). A kockázati arányokat és a 95% -os konfidencia intervallumokat (CI) minden egyes vizsgálathoz (újra) kiszámoltuk, és mind fix, mind véletlenszerű hatás modellben összevontuk. Az átfogó metaanalízis szoftver az inverz variancia módszert alkalmazza a mérlegeléshez. Más módszerek azonban választhatók, például a Mantel – Haenszel. A metaanalíziseink eredményei nem különböztek az egyes módszerek között. A vizsgálatok között a vizsgálatok heterogenitását hivatalosan értékelte Q és a I2 statisztika. A publikáció elfogadását az Egger regressziós teszttel vizsgáltuk.
Eredmények
Az irodalmi keresés azonosította azokat a 3153 kiadványokat, amelyek megfelelnek a keresési feltételeknek. A kivonatok és a teljes cikkek részletes értékelése olyan 14 vizsgálatokat eredményezett, amelyek megfelelnek a felvételi és kizárási kritériumoknak (3. 1, Asztal 1) [4], [5], [7], [10] -[20]. A befogadott vizsgálatok minősége változó volt, és a heterogenitás magas volt (I2 = 44%). A mellékelt vizsgálatok tölcsértáblája a publikáció torzításának kis valószínűségét mutatja (Kiegészítő fájl 1: S1 ábra). A teljes összegyűjtött minta mérete 126,829 szívleállású beteg volt.
Táblázat 1. Az orvosok és a nem-orvosok (paramedicinok) bevonásával végzett vizsgálatok jellemzői a kórházon kívüli CPR-ben
Az összesített elemzés során az EMS-orvos által irányított CPR jelentősen javult az eredményekkel a paramedicinák által irányított CPR-hez képest. Az EMS-orvos által irányított CPR ROSC összesített becslése 36.2% (95% CI 31.0–41.7%), a mentősöké pedig 23.4% (95% CI 18.5–29.2%) (összesített esélyhányados (OR) 1.89, 95% CI 1.36–2.63, p <0.001) (ábra. 2a; További fájl 1: S2A ábra). Az összesített becsült túlélés-kórházi felvételi arány az EMS-orvos által irányított CPR-nél 30.1% (95% CI 24.2–36.7%), a mentősöknél pedig 19.2% (95% CI 12.7–28.1%) (összesített OR 1.78, 95 % CI 0.97–3.28, p = 0.06; Ábra. 2b; További fájl 1: S2B ábra). Az EMS orvos által irányított CPR-re vonatkozó összesített becsült túlélési arány a kórházba 15.1% (95% CI 14.6–15.7%), a mentősöké pedig 8.4% (95% CI 8.2–8.5%) (összesített OR 2.03, 95 % CI 1.48–2.79, p <0.001; Ábra. 2c; További fájl 1Ábra: S2C ábra).
Megbeszélés
Ennek a metaanalízisnek az eredményei azt mutatják, hogy az EMS orvosok által irányított CPR a ROSC javított aránya, a kórházi felvétel és a kórházi elvonás összefüggésében áll az OOHCA betegek paramedicinjai által irányított CPR-rel.
Ez a metaanalízis 14 nemzetközi vizsgálatokat tartalmaz, amelyek összegyűjtött mintája több mint 126,000 beteg volt. Két tanulmány Japánból [10], [17] a teljes minta nagyságának közel 90% -át tette ki, és így a metaanalízisben volt a legnagyobb a súlya. Mivel az egyes vizsgálatok nagyrészt következetesek voltak a hatásméret becslésében, nem hajtottunk végre érzékenységi elemzéseket, kivéve ezt a két vizsgálatot.
Ez a tanulmány kizárt több olyan tanulmányt, amelyek kiváló módszertannal rendelkeztek, de nem hasonlították össze közvetlenül az EMS-orvos által irányított és a mentős irányítású CPR-t, ami befolyásolhatja annak általánosíthatóságát. Számos tanulmányban a mentősürgősségi orvosok fejlett élettámogatást nyújtottak, míg a mentősök csak elvégezhették a munkát alapvető életet támogatni újraélesztő gyógyszerek vagy fejlett légúti kezelés nélkül. Másrészt, a legtöbb országban, ahol csak mentős segélyszolgálat működik, a mentősök számára közel azonos hatókörű prehospital gyakorlatot tesznek lehetővé, mint a mentősürgős orvosok. Ezért nem világos, hogy eredményeink túlnyomórészt az OOHCA fejlett létfenntartásának fölényét mutatják-e az alapvető életfenntartással szemben, vagy az EMS-orvos által irányított CPR valódi fölényét. A multicentrikus Ontario Prehospital Advanced Life Support Study (OPLAS) tanulmányban Stiell és mtsai. [21] közvetlenül összehasonlította az OOHCA alapvető élettartamával, és nem talált pozitív hatást az élettársainak a túlélésről az OOHCA után nyújtott fejlett életképességgel kapcsolatban. Ez a megfigyelés azzal érvel, hogy a fejlett élettapétlás domináns hatása az alapvető életvitelt támogatja.
Ez a meta-analízis számos korláttal bír. Először is, a metaanalízis összevonja a meglévő bizonyítékokat, és így függ a tanulmányok tudományos minőségétől. Tipikusan a randomizált, kontrollos vizsgálatok meta-analízise a legerősebb és legbiztonságosabb bizonyítékot szolgáltatja. Vizsgálatunkban nincs olyan véletlen besorolásos, kontrollált vizsgálat, amely összehasonlítja az EMS-orvos által irányított paramedikum által vezetett CPR-t, és valószínűleg soha nem fog, mivel az egész államok és országok egy adott EMS-rendszert működtetnek, és a kapcsolási rendszerek nagyon költségesek. Annak ellenére, hogy a meta-analízisben szereplő vizsgálatok nem véletlenszerűek voltak [4], [5], [7], [10] -[20], az OOHCA-ra vonatkozó EMS-orvos által irányított CPR-t támogató bizonyítékok robusztusnak tűnnek, mivel szinte minden vizsgálat hasonló pozitív túlélési hatást talált. Másodszor, a szelekciós elfogultság befolyásolhatja az egyéni vizsgálati eredményeket. Néhány EMS-rendszerben az EMS-orvosi személyzet mentőautókat nem lehet elküldeni az OOHCA esetekhez, amelyek hiába voltak a helyszínen egy mentőszemélyzet értékelésén alapulva. Alternatív megoldásként az EMS orvosok a helyszínen megállapíthatják, hogy a CPR nem megfelelő, ami befolyásolhatja a "potenciális szívbetegek" nevezőjét. Ez korlátozott EMS-orvos által irányított CPR OOHCA esetekben nagyobb valószínűséggel sikeres újraélesztés. Harmadszor, az EMS rendszerek földrajzi eloszlása rendkívül változatos, és gyakran számos olyan történelmi tényező befolyásolja, amelyek mindegyike összetéveszthette e metaanalízis eredményeit.
Ha ennek a metaanalízisnek az eredményei igazak - azaz az EMS-orvos által irányított CPR túlélési előnyöket biztosít az OOHCA-ban a paramedikum által irányított CPR-en keresztül - mi lehet az oka? Mit tehet az EMS orvosok azon túl, amit a mentőszemélyzet már hozzájárult? Először is bebizonyosodott, hogy a kórházon kívüli betegeknél az EMS-személyzet által végzett invazív eljárások (például légúti menedzselés, tracheális intubáció stb.) Korlátozott száma miatt nagyon nehéz életmentő készségeket szerezni vagy tartani [22] -[25]. Például, a műtőben optimális körülmények között végzett elektív sebészeti betegeknél a légcső intubálásának 150 kísérlete után is a sikerarány csak 95% [26]. A kórházon kívüli környezetben azonban a körülmények általában nehezebbek, ami nagyobb kihívást jelentő pre-légúti légúti menedzseléshez vezet [27], [28]. Másrészt az EMS orvosok gyakran olyan aneszteziológusok, akik a mûtéti teremben a légúti ismereteket fenntartják, miközben csak részmunkaidõben dolgoznak az EMS gyógyszerben. Másodszor, az orvos jelenléte a CPR során jelentették, hogy fokozza az iránymutatásoknak való megfelelést, ami kevesebb CPR során jár le [11].
Egy randomizált, ellenőrzött vizsgálat, amely az EMS-orvos által irányított és a mentősorral vezérelt CPR-t összehasonlítja, számos ok miatt nem lehetséges. Ezért, a könnyen elismert jelentıs korlátozások ellenére, ez a szisztematikus felülvizsgálat biztosítja az egyetlen rendelkezésre álló bizonyítékot az orvosi ellátással foglalkozó orvos-alapú vészhelyzeti válaszintézkedési rendszer hatékonyságára. Lehetséges, hogy lehetőség nyílik a természetes kísérletekre, amikor az EMS rendszerek a mentősoroktól az EMS orvosokig változnak, vagy fordítva. A nagyméretű nyilvántartási adatok felhasználásával végzett további elemzések segíthetnek a jövőben ezt a témát megmagyarázni.
Következtetések
Összefoglalva, a meta-analízis eredményei azt sugallják, hogy az EMS orvosok által irányított CPR az OOHCA betegek paramedicin-irányított CPR-jéhez képest jobb túléléssel jár együtt.
Rövidítések
CI: Bizalmi intervallum
CPR: kardiopulmonalis újraélesztés
EMS: Sürgősségi orvosi ellátás
MOOSE: Epidemiológiai megfigyelő vizsgálatok metaanalízise
OOHCA: kórházon kívüli szívmegállás
VAGY: esélyhányados
PRISMA: A rendszeres áttekintések és metaanalízisek számára előnyben részesített jelentéselemek
ROSC: A spontán vérkeringés visszatérése
Érdekütközés
Valamennyi szerző nem állít fel összeférhetetlenséget a kézirat témájával kapcsolatban.
Szerzők hozzájárulása
A BWB, az MB, a JK és a PN felelős a tanulmány tervezéséért, az adatok megszerzéséért és a kézirat elkészítéséért. A statisztikai elemzésért a PN volt felelős. Minden szerző hozzájárult a tanulmányi koncepcióhoz, a kritikus adatok értelmezéséhez, valamint a kézirat elkészítéséhez és felülvizsgálatához. Minden szerző olvasta és jóváhagyta a végső kéziratot.
KIEGÉSZÍTŐ TÁJÉKOZTATÓ ÉS REFERENCIA A KRITIKUS CARE FÓRUMRÓL