Dokter VS Paramedis: CPR, Siapa yang melakukannya dengan lebih baik?

Hasil meta-analisis ini menunjukkan bahwa CPR dipandu oleh dokter EMS dikaitkan dengan peningkatan tingkat ROSC, masuk rumah sakit, dan debit rumah sakit dibandingkan dengan CPR yang dipandu oleh paramedis pada pasien OOHCA.

Sebelum mengutip kesimpulan tersebut, pertimbangkan bahwa Metanalisys ini memiliki beberapa batasan penting:

  1. Tidak ada RCT (dan mungkin tidak akan pernah) tentang topik ini sehingga hanya studi prospektif dan retrospektif yang disertakan
  2. Meskipun jumlah besar (pasien 126,000) 90% pasien termasuk berasal dari dua studi besar dari Jepang dan tidak ada analisis sensitivitas tidak termasuk dua studi ini dilakukan.
  3. Tidak ada RCT berarti bias seleksi. Satu contoh: staf-dokter-EMS ambulans dapat menyatakan sia-sia memulai CPR yang mungkin telah mempengaruhi penyebut "serangan jantung potensial" dalam arti hasil yang lebih baik pada ambulans yang dilengkapi dengan staf dokter EMS.
  4. Distribusi geografis dari sistem EMS sangat bervariasi dan sering dipengaruhi oleh banyak faktor historis yang semuanya mungkin telah membingungkan hasil dari meta-analisis ini.

Terlepas dari keterbatasan yang signifikan, tinjauan sistematis ini menyediakan satu-satunya bukti yang tersedia untuk keefektifan a paramedis versus sistem respons darurat berbasis EMS-dokter untuk henti jantung pra-rumah sakit. 

Apa yang bisa diberikan dokter EMS di luar apa yang sudah disumbangkan oleh paramedis?

  1. Telah ditunjukkan bahwa karena terbatasnya jumlah prosedur invasif yang dilakukan oleh kru EMS (seperti manajemen saluran napas, intubasi trakeal, dll.) Pada pasien rawat jalan, sangat sulit untuk mendapatkan atau mempertahankan keterampilan dan dokter yang menyelamatkan jiwa. Kehadiran meningkatkan prosedur invasif dan pengiriman obat.

  2. Kehadiran dokter selama CPR telah dilaporkan meningkatkan kepatuhan dengan pedoman, sehingga waktu hands-off kurang selama CPR.

 

Pengaruh kehadiran EMS-dokter terhadap kelangsungan hidup setelah resusitasi cardiopulmonary di luar rumah sakit: tinjauan sistematis dan meta-analisis

Latar Belakang

Bukti menunjukkan bahwa resusitasi cardiopulmonary yang dipandu oleh EMS-dokter (CPR) pada henti jantung di luar rumah sakit (OOHCA) mungkin berhubungan dengan hasil yang lebih baik, namun uji coba terkontrol secara acak tidak tersedia. Tujuan dari meta-analisis ini adalah untuk menentukan hubungan antara EMS-doctor- lawan CPR dan kelangsungan hidup paramedis dipandu setelah OOHCA.

Metode dan Hasil

cpr_narcanStudi yang membandingkan EMS-dokter- lawan CPR yang dipandu paramedis di OOHCA diterbitkan hingga Juni 2014 secara sistematis dicari di MEDLINE, EMBASE dan Cochrane database. Semua penelitian diperlukan untuk memuat data survival. Data tentang karakteristik studi, metode, dan serta hasil survival diekstrak. Sebuah model efek-acak digunakan untuk meta-analisis karena tingkat heterogenitas yang tinggi di antara studi-studi (I 2  = 44%). Kembalinya sirkulasi spontan [ROSC], kelangsungan hidup masuk rumah sakit, dan kelangsungan hidup untuk keluar dari rumah sakit adalah ukuran hasil.

Dari 3,385 studi yang berpotensi memenuhi syarat, 14 memenuhi kriteria inklusi. Dalam analisis gabungan (n = 126,829), CPR yang dipandu oleh dokter EMS dikaitkan dengan hasil yang meningkat secara signifikan dibandingkan dengan CPR yang dipandu paramedis: ROSC 36.2% (interval kepercayaan 95% [CI] 31.0 - 41.7%) vs 23.4% ( 95% CI 18.5 - 29.2%) (rasio odds gabungan [OR] 1.89, 95% CI 1.36 - 2.63, p <0.001); kelangsungan hidup untuk masuk rumah sakit 30.1% (95% CI 24.2 - 36.7%) vs 19.2% (95% CI 12.7 - 28.1%) (dikumpulkan OR 1.78, 95% CI 0.97 - 3.28, p = 0.06); dan kelangsungan hidup untuk melepaskan 15.1% (95% CI 14.6 - 15.7%) vs 8.4% (95% CI 8.2 - 8.5%) (dikumpulkan OR 2.03, 95% CI 1.48 - 2.79, p <0.001).

Kesimpulan

Tinjauan sistematis ini menunjukkan bahwa CPR yang dipandu oleh EMS-dokter dalam serangan jantung di luar rumah sakit dikaitkan dengan peningkatan hasil survival.

Kata kunci:

Gagal jantung; Resusitasi jantung paru; Hasil; Dokter layanan medis darurat; Paramedis

Latar Belakang

20140807140208-rianimazione_inpubblicoKonfigurasi sistem pelayanan medis darurat (EMS) yang optimal dan staf untuk resusitasi cardiopulmonary di luar rumah sakit (CPR) masih kontroversial [1] -[3]. Di beberapa negara, dokter EMS merupakan bagian integral dari tim EMS pra-rumah sakit dan sering dikirim ke kasus yang paling parah, termasuk serangan jantung. Dokter EMS telah menjalani pelatihan khusus dalam pengobatan darurat yang sering melampaui standar dukungan kehidupan jantung saat ini[1] -[7]. Meskipun daya tarik intuitif memiliki dokter EMS memandu CPR di luar rumah sakit, hanya ada bukti terbatas tentang pengaruh CPR yang dipandu oleh dokter dengan hasil setelah out-of-hospital cardiac arrest (OOHCA). Studi yang membandingkan efek dari sistem EMS yang berbeda (yaitu, sistem yang didukung oleh staf EMS versus nonfisikardi (paramedis)) dan efeknya pada kelangsungan hidup pada pasien OOHCA sangat sulit untuk dilakukan dan dengan demikian terbatas. [1] -[3]. Menariknya, hampir semua studi perbandingan skala besar menunjukkan manfaat kelangsungan hidup yang terkait dengan CPR yang dipandu oleh dokter EMS untuk OOHCA [2] -[5], [7].

Oleh karena itu, tujuan dari penelitian ini adalah untuk meringkas bukti-bukti yang ada yang membandingkan CPR dan kelangsungan hidup yang dipandu oleh dokter-dokter dibandingkan dengan paramedic-guided setelah OOHCA.

metode

Item Pelaporan Pilihan untuk Tinjauan sistematis dan Analisis-Meta (PRISMA) [8] dan Meta-analisis Studi Observasional dalam Epidemiologi (MOOSE) pedoman [9] diikuti dalam meta-analisis ini.

Strategi pencarian

massaggio-cardiacoKami melakukan pencarian literatur mengakses MEDLINE, EMBASE, dan Cochrane database untuk studi yang dipublikasikan hingga Juni 2014 menggunakan istilah pencarian dan kata kunci berikut: PubMed: (Penangkapan jantung [mh] ATAU ((jantung [tw] ATAU jantung [tw]) DAN penangkapan [tw])) DAN (pra-rumah sakit [tw] ATAU pra-rumah sakit [tw] ATAU out-of-hospital [tw] ATAU "emerg * physician *" [tw] ATAU "prehosp * phys *" [tw]) AND ( ALS [tw] ATAU kartu lanjutan * dukung * [tw] ATAU dukungan kehidupan jantung lanjutan [mh] ATAU resuscitat * [tw] ATAU resusitasi [mh] ATAU cardiopulmonary resuscitation [mh]). Strategi pencarian didasarkan pada kombinasi subjek medis Kata-kata dan kata-kata teks dan tidak terbatas pada bahasa tertentu atau tahun publikasi. Database elektronik digeledah — Cochrane Database untuk Tinjauan Sistematis dan Daftar Tengah Uji Coba Terkendali (http://www.cochrane.org/), MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed), dan EMBASE (https://www.elsevier.com/solutions/embase-biomedical-research) —dan penelusuran jurnal secara manual, artikel ulasan, dan buku-buku dilakukan. Selain itu, kami secara manual memeriksa daftar referensi setiap artikel. Fokus utama dari penelitian ini adalah pada uji klinis prospektif, dan kami juga memasukkan analisis penelitian kohort observasional retrospektif.

Pilihan Studi

Karena tidak ada uji klinis terkontrol secara acak yang tersedia, kami termasuk dalam meta-analisis ini semua studi kohort observasional prospektif dan retrospektif. Kriteria kelayakan berikut diperlukan untuk dimasukkan: studi kohort observasional; perbandingan antara CPR yang dipandu dengan dokter dan paramedis yang dipandu oleh paramedis; data kelangsungan hidup tersedia; populasi orang dewasa; dan OOHCA. Artikel dianggap jika diterbitkan dalam bahasa Inggris atau Jerman. Untuk penelitian oleh Hagihara et al. [10], kami memilih hanya kelompok yang cocok kecenderungan untuk mengurangi bias seleksi (n = 9231 penangkapan jantung yang diobati dokter-EMS versus penangkapan jantung yang diobati paramedis 9231).

Ekstraksi data

Informasi tentang ukuran sampel, desain penelitian, dan karakteristik diekstraksi dari artikel serta data berikut: pasien yang diobati oleh dokter dan paramedis EMS, pasien yang mencapai kembalinya sirkulasi spontan (ROSC), selamat masuk rumah sakit, dan ke rumah sakit, serta kelangsungan hidup 30-hari. Kelangsungan hidup untuk pulang ke rumah sakit adalah variabel hasil utama. Jika kelangsungan hidup untuk data debit rumah sakit tidak tersedia, kami menggunakan ROSC dan penerimaan rumah sakit sebagai hasil utama. Kami menggunakan data kelangsungan hidup 30-hari jika kelangsungan hidup untuk mengeluarkan data tidak tersedia.

Fig 1: Studi proses seleksi (berdasarkan panduan PRISMA)

Analisis statistik

Kami melakukan analisis dengan perangkat lunak Analisis Meta Komprehensif, versi 2.2.064 (Biostat, Englewood, NJ, USA). Rasio risiko dan interval kepercayaan 95% (CI) dihitung (ulang) untuk setiap studi dan dikumpulkan dalam model efek tetap dan model efek acak. Perangkat lunak Analisis Meta Komprehensif menggunakan metode varian terbalik untuk studi penimbangan. Namun, metode lain dapat dipilih, seperti Mantel – Haenszel. Hasil dalam meta-analisis kami tidak berbeda antara masing-masing metode. Heterogenitas antar studi secara formal dinilai oleh Q dan I2 statistik. Bias publikasi diuji dengan uji regresi Egger.

Hasil

Pencarian literatur mengidentifikasi publikasi 3153 yang memenuhi kriteria pencarian. Evaluasi rinci abstrak dan artikel lengkap menghasilkan studi 14 yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi (Gambar. 1, Meja 1) [4], [5], [7], [10] -[20]. Kualitas penelitian termasuk variabel dan heterogenitasnya tinggi (I2  = 44%). Plot corong studi yang disertakan menunjukkan kemungkinan kecil bias publikasi (File tambahan 1: Gambar S1). Total ukuran sampel yang dikumpulkan adalah pasien 126,829 cardiac arrest.

Tabel 1. Karakteristik penelitian termasuk dengan dokter dan non-dokter (paramedis) di CPR di luar rumah sakit

Dalam analisis yang dikumpulkan, CPR yang dipandu oleh dokter EMS dikaitkan dengan hasil yang meningkat secara signifikan dibandingkan dengan CPR yang dipandu oleh paramedis. Estimasi gabungan untuk ROSC untuk CPR yang dipandu oleh dokter EMS adalah 36.2% (95% CI 31.0-41.7%) dan untuk paramedis adalah 23.4% (95% CI 18.5-29.2%) (rasio odds gabungan (OR) 1.89, 95% CI 1.36–2.63, p <0.001) (Gbr. 2a; File tambahan 1: Gambar S2A). Perkiraan tingkat kelangsungan hidup-ke-rumah sakit yang dikumpulkan untuk CPR yang dipandu oleh dokter EMS adalah 30.1% (95% CI 24.2-36.7%) dan untuk paramedis adalah 19.2% (95% CI 12.7-28.1%) (dikumpulkan OR 1.78, 95 % CI 0.97–3.28, p = 0.06; Ara. 2b; File tambahan 1: Gambar S2B). Perkiraan tingkat kelangsungan hidup-ke-rumah sakit yang dikumpulkan untuk CPR yang dipandu oleh dokter EMS adalah 15.1% (95% CI 14.6-15.7%) dan untuk paramedis adalah 8.4% (95% CI 8.2-8.5%) (dikumpulkan OR 2.03, 95 % CI 1.48–2.79, p <0.001; Ara. 2c; File tambahan 1: Gambar S2C).

Diskusi

Hasil dari meta-analisis ini menunjukkan bahwa CPR dipandu oleh dokter EMS dikaitkan dengan peningkatan tingkat ROSC, masuk rumah sakit, dan debit rumah sakit dibandingkan dengan CPR yang dipandu oleh paramedis pada pasien OOHCA.

Meta-analisis ini termasuk studi internasional 14 dengan ukuran sampel yang dikumpulkan lebih dari 126,000 pasien. Dua penelitian dari Jepang [10], [17] menyumbang hampir 90% dari total ukuran sampel dan dengan demikian memiliki bobot terbesar dalam meta-analisis. Karena studi individu sebagian besar konsisten dalam estimasi ukuran efek, kami tidak melakukan analisis sensitivitas tidak termasuk kedua studi ini.

566_paramedicPenelitian ini mengecualikan beberapa penelitian yang memiliki metodologi yang sangat baik tetapi tidak secara langsung membandingkan CPR yang dipandu oleh dokter-EMS dengan CPR yang dipandu paramedis, yang dapat mempengaruhi kemampuan generalisasinya. Dalam beberapa penelitian, dokter EMS memberikan dukungan hidup tingkat lanjut sedangkan paramedis hanya diizinkan untuk melakukan dukungan hidup dasar tanpa pemberian obat resusitasi atau manajemen jalan napas lanjutan. Di sisi lain, sebagian besar negara yang memiliki sistem EMS khusus paramedis memungkinkan paramedis memiliki cakupan praktik pra-rumah sakit yang hampir sama dibandingkan dengan dokter EMS. Oleh karena itu, tidak jelas apakah hasil kami menunjukkan sebagian besar keunggulan alat bantu hidup lanjutan di OOHCA dibandingkan alat bantu hidup dasar atau keunggulan sejati CPR yang dipandu oleh dokter EMS. Dalam studi Multicenter Ontario Prehospital Advanced Life Support Study (OPLAS), Stiell et al. [21] secara langsung dibandingkan tingkat lanjut dengan dukungan hidup dasar untuk OOHCA dan tidak menemukan efek positif dari dukungan kehidupan lanjutan oleh paramedis pada kelangsungan hidup setelah OOHCA. Pengamatan ini akan membantah efek dominan dari dukungan kehidupan lanjutan atas dukungan hidup dasar.

Meta-analisis ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, meta-analisis mengumpulkan bukti yang ada dan dengan demikian bergantung pada kualitas ilmiah dari studi yang disertakan. Biasanya, meta-analisis dari uji coba terkontrol secara acak memberikan bukti terkuat dan paling kuat. Dalam penelitian kami, tidak ada uji coba terkontrol secara acak ada yang membandingkan dipandu dokter-EMS dengan CPR dipandu paramedis dan mungkin tidak akan pernah, karena fakta bahwa seluruh negara dan negara mengoperasikan satu sistem EMS tertentu dan sistem switching sangat mahal. Terlepas dari sifat non-acak dari studi yang termasuk dalam meta-analisis ini [4], [5], [7], [10] -[20], bukti yang mendukung CPR yang dipandu oleh EMS-dokter untuk OOHCA tampaknya kuat karena hampir semua penelitian menemukan efek kelangsungan hidup positif yang serupa. Kedua, bias seleksi mungkin memengaruhi hasil studi individual. Dalam beberapa sistem EMS, ambulans yang dikerjakan oleh EMS-dokter mungkin belum dikirim ke kasus OOHCA yang sia-sia berdasarkan penilaian kru ambulans di tempat kejadian. Sebagai alternatif, dokter EMS mungkin telah menentukan di tempat kejadian bahwa inisiasi CPR tidak tepat, yang mungkin telah memengaruhi penyebut “potensi serangan jantung”. Ini akan membatasi CPR yang dipandu oleh dokter-dokter untuk kasus OOHCA dengan kemungkinan resusitasi yang lebih tinggi. Ketiga, distribusi geografis sistem EMS sangat bervariasi dan sering dipengaruhi oleh banyak faktor historis yang semuanya mungkin telah membingungkan hasil meta-analisis ini.

SESCAMurgenciasJika hasil dari meta-analisis ini benar — yaitu, CPR yang dipandu oleh dokter EMS memberikan manfaat kelangsungan hidup di OOHCA dibandingkan dengan CPR yang dipandu paramedis — apa penyebabnya? Apa yang bisa diberikan dokter EMS di luar apa yang sudah disumbangkan oleh paramedis? Pertama, telah ditunjukkan bahwa karena terbatasnya jumlah prosedur invasif yang dilakukan oleh kru EMS (seperti manajemen saluran napas, intubasi trakea, dll.) Pada pasien rawat jalan, sangat sulit untuk mendapatkan atau mempertahankan keterampilan yang menyelamatkan jiwa. [22] -[25]. Sebagai contoh, bahkan setelah 150 percobaan intubasi trakea pada pasien bedah elektif dalam kondisi optimal di ruang operasi, tingkat keberhasilannya hanya 95%. [26]. Namun, di luar rumah sakit, kondisinya umumnya lebih sulit, yang mengarah ke manajemen jalan napas pra-rumah sakit yang lebih menantang [27], [28]. Di sisi lain, dokter EMS sering ahli anestesi yang mempertahankan keterampilan saluran udara di ruang operasi saat bekerja paruh waktu di kedokteran EMS. Kedua, kehadiran dokter selama CPR telah dilaporkan meningkatkan kepatuhan dengan pedoman, sehingga waktu hands-off kurang selama CPR [11].

Sebuah uji coba terkontrol secara acak membandingkan CPR yang dipandu oleh dokter-dokter dan paramedis yang dipandu oleh paramedis tidak akan mungkin karena banyak alasan. Oleh karena itu, terlepas dari keterbatasan signifikan yang mudah diakui, tinjauan sistematis ini menyediakan satu-satunya bukti yang tersedia untuk efektivitas sistem respons darurat paramedis versus EMS-dokter berbasis untuk serangan jantung pra-rumah sakit. Mungkin ada peluang untuk eksperimen alami ketika sistem EMS berubah dari paramedis ke dokter EMS atau sebaliknya. Analisis tambahan menggunakan data registri berskala besar dapat membantu untuk menjelaskan topik ini di masa mendatang.

Kesimpulan

Singkatnya, temuan dari meta-analisis ini menunjukkan bahwa CPR dipandu oleh dokter EMS dikaitkan dengan peningkatan kelangsungan hidup dibandingkan dengan CPR terpandu paramedis pada pasien OOHCA.

Singkatan

CI: Interval keyakinan

CPR: Cardiopulmonary resuscitation

EMS: Layanan medis darurat

MOOSE: Meta-analisis Studi observasional dalam Epidemiologi

OOHCA: Henti jantung di luar rumah sakit

ATAU: Odds ratio

PRISMA: Item Pelaporan Pilihan untuk Tinjauan sistematis dan Analisis-Meta

ROSC: Kembalinya sirkulasi spontan

Bersaing kepentingan

Semua penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan yang terkait dengan topik naskah ini.

Kontribusi penulis

BWB, MB, JK, dan PN bertanggung jawab untuk desain penelitian, perolehan data, dan penyusunan naskah. PN bertanggung jawab atas analisis statistik. Semua penulis berkontribusi pada konsep studi, interpretasi data kritis, dan persiapan dan revisi naskah. Semua penulis membaca dan menyetujui naskah akhir.

 

FILE TAMBAHAN DAN REFERENSI PADA FORUM KRITIS PERAWATAN

 

Anda mungkin juga menyukai