Diagnosis tension pneumotoraks di lapangan: suction atau blowing?

Terkadang ada baiknya bertanya-tanya apakah hal-hal yang kita dengar, lihat, dan rasakan benar-benar seperti yang kita pikirkan. Dr Alan Garner melihat indra Anda ketika Anda masuk ke dada dan bertanya-tanya apakah itu semua lurus seperti yang kita pikirkan?

Mari kita mulai posting ini dengan menyatakan di muka bahwa ini tentang luka dada. Jika bukan itu yang Anda pikirkan maka saatnya untuk mencari di tempat lain.

Yang ingin saya bahas adalah diagnosis klinis tension pneumothorax di lapangan. Alasan untuk diskusi ini adalah karena saya percaya bahwa diagnosisnya terlalu berlebihan. Ketika saya bekerja di Inggris 6 tahun yang lalu, tampaknya ketegangan sering didiagnosis dan alasan yang diberikan adalah karena mereka menembus pleura dengan forsep. Karena pasien berventilasi tekanan positif pada saat itu maka suaranya pastilah udara yang mengalir keluar dari rongga pleura karena tekanan intratoraks mereka positif sepanjang siklus pernapasan bukan?

Ingat bagaimana kita tidak bisa mengandalkan suara yang terlibat dalam pemeriksaan klinis di lingkungan pra-rumah sakit karena terlalu tidak bisa diandalkan? Yah saya diberitahu yang satu ini selalu benar. 'Selalu' adalah kata besar dalam kedokteran

Saya juga mengetahui setidaknya satu kasus di mana seorang pasien dengan luka tembak epigastrium tunggal dari senjata kecepatan rendah menjalani intubasi dan kemudian torakostomi jari bilateral. Komentar pada saat itu adalah bahwa dokter pra-rumah sakit, yang tidak diragukan lagi pergi ke semuanya dengan itikad baik, menyatakan bahwa pada saat thoracostomies mereka menemukan pneumotoraks di satu sisi dan ketegangan di sisi lain.

Namun pada pencitraan dan pembedahan, proyektil langsung kembali ke pankreas dan tidak berada di dekat hemitoraks atau diafragma. Memang, satu-satunya luka yang diidentifikasi pada bagian dada mana pun adalah luka torakostomi itu sendiri. Sekali lagi pasien diintubasi sehingga tekanan intratoraks pasti positif kan? Jika paru-paru terasa turun maka itu pasti pneumotoraks? Dan jika ada suara yang menembus pleura, itu pasti karena ketegangan?

Jelas dalam kasus kedua tanda-tanda itu menyesatkan jadi apa yang terjadi di sini? Mari kita kesampingkan sejenak tantangan diagnosis awal pneumotoraks dan fokus pada rasa dengan jari dan suara ke telinga. Mungkinkah beberapa bukti yang kita yakini memberi tahu kita bahwa kita berurusan dengan pneumotoraks dapat menyesatkan dokter yang berpengalaman dan terlatih?

Menyelam

Mungkin saya telah melakukan beberapa drainase dada lebih banyak daripada kebanyakan. Sebagian karena lebih dari 20 tahun di ruang pra-rumah sakit, tetapi saya mungkin melakukan lebih banyak lagi ketika saya menjadi pendaftar 25 tahun yang lalu. Saya menghabiskan 6 bulan bekerja untuk beberapa dokter pernapasan dan saya memasang banyak saluran air (terutama untuk efusi ganas) pada pasien yang tentu saja tidak memiliki pneumotoraks sebelum saya mulai. Itu biasa untuk mendengar suara ketika pleura ditembus saat udara masuk. Tapi ini tentu saja pada pasien yang melakukan ventilasi spontan dan itu berbeda kan?

Jelas kita perlu kembali ke fisiologi untuk melihat apa yang mendorong pergerakan udara baik masuk atau keluar dari lubang yang telah kita buat untuk menentukan apakah suara yang kita dengar adalah udara masuk, atau udara keluar.

Kembali ke Dasar

Tekanan transpulmonal adalah gradien tekanan yang mendorong ventilasi normal. Ini adalah perbedaan antara tekanan alveolus dan tekanan intrapleura dalam paru-paru.

Ptp = Palv - Pip. Dimana Ptp adalah tekanan transpulmonal, Palv adalah tekanan alveolar, dan Pip adalah tekanan intrapleura.

(Jika Anda ingin sedikit lebih banyak tentang ini, Life in the Fast Lane yang luar biasa memiliki sedikit tekanan transpulmonary di sini.)

Juga ternyata Anda bisa mendapatkan pratinjau google dari buku teks klasik John West tentang fisiologi pernapasan. Luangkan waktu sejenak untuk pergi dan menikmati Gambar 4-9 pada halaman 59. 

Anda dapat melihat dari panel B (saya bersungguh-sungguh, pergi dan lihatlah) bahwa tekanan intrapleural bervariasi antara sekitar -5 dan -8 cmH2O pada tingkat pertengahan paru-paru selama respirasi normal. Itu selalu negatif dan itu karena rekoil elastis paru-paru yang ditentang oleh dinding dada. Ini kurang negatif di daerah dependen paru-paru (mengurangi ukuran alveolar) dan lebih negatif di puncak (meningkatkan ukuran alveolar).

Ayo Tambah Udara

Dalam situasi pneumotoraks kecil, udara dalam rongga pleura membuat tekanan intrapleural menjadi kurang negatif dan oleh karena itu perbedaan tekanan pendorong untuk ventilasi berkurang. Jika pneumotoraks benar-benar terbuka ke udara seperti dengan luka torakostomi terbuka, tekanan intrapleural sama dengan tekanan atmosfer, rekoil elastis paru menyebabkan kolaps total dan ventilasi dengan ekspansi dada tidak mungkin dilakukan – tekanan jalan napas positif harus diterapkan.

Bukan situasi pneumotoraks yang menjadi perhatian saya. Jika mereka hipoksia atau hipotensi dan pasien mengalami pneumotoraks, dada harus didekompresi – tidak perlu dipikirkan lagi. Pertanyaannya adalah mengapa dokter yang baik mendekompresi dada normal dan berpikir ada pneumotoraks atau bahkan ketegangan padahal tidak? Apakah fisiologi membawa kita ke sana?

Pasien Satu

Pertama mari kita pertimbangkan pasien yang tidak diintubasi dengan pernapasan normal dan tidak ada pneumotoraks. Ini adalah situasi dengan pasien dengan efusi ganas yang saya lakukan bertahun-tahun yang lalu. Di sini tekanan alveolar tidak pernah lebih dari satu cmH2O atau dua positif atau negatif. Namun tekanan intrapleural adalah -5 hingga -8 cmH2O. Oleh karena itu, tidak masalah fase pernapasan apa yang Anda langgar oleh pleura, gradien tekanan antara ruang pleura dan atmosfer adalah negatif dan udara akan mengalir masuk.

Gradien lebih besar dalam inspirasi ketika tekanan alveolar negatif (dan oleh karena itu tekanan total sekitar -8 cmH2O) dan kurang negatif selama ekspirasi ketika lebih seperti -5 cmH2O. Namun selalu negatif. Tidak masalah bagian mana dari siklus pernapasan Anda menembus pleura, udara akan mengalir ke ruang pleura dan rekoil elastis paru-paru akan mendorongnya untuk kolaps. Jika Anda mendengar suara seperti yang sering saya lakukan, itu adalah udara yang mengalir masuk, luka hisap klasik di dada. Iatrogenik.

Pasien Dua

Saya tidak berpikir siapa pun akan memiliki masalah dengan hal-hal sejauh ini. Jadi mari kita beralih ke pasien yang diintubasi yang tidak mengalami pneumotoraks. Saya akan berasumsi di sini bahwa tidak ada banyak resistensi jalan napas pada pasien trauma kami (yang tidak berarti mereka tidak memiliki penyakit paru obstruktif yang mendasari, anafilaksis terhadap obat induksi yang Anda berikan atau bekuan darah di bronkus besar). /ETT) karena membuat diskusi sedikit lebih mudah untuk mengasumsikan bahwa resistensi minimal (sia-sia menurut Daleks) dan tekanan yang Anda lihat pada pengukur ventilator Anda sebagian besar ditransmisikan langsung ke alveoli.

Melihat persamaan tekanan transpulmoner kami, kecuali jika tekanan saluran napas dan karenanya tekanan alveolar lebih tinggi dari sekitar 5 cmH2O maka gradien pada saat Anda membuka pleura berarti udara akan Enter rongga pleura. (Jika mereka memiliki resistensi jalan napas yang signifikan, ini bisa terjadi dengan tekanan jalan napas yang jauh lebih tinggi).

Lihat saja grafik tekanan waktu ini dari ventilator siklus volume standar tanpa PEEP (dan kantong yang mengembang sendiri akan memberikan jejak yang serupa meskipun lebih bervariasi). Dan saya sengaja tidak memiliki PEEP di grafik ini. PEEP tidak mungkin menjadi hal pertama yang kami capai pada pasien trauma hipotensi yang baru saja kami intubasi di mana kami khawatir tentang kemungkinan pneumotoraks.

chart

Dengan paru-paru normal, tekanan puncak di sini mungkin sekitar 20 cmH2O. Berapa proporsi dari siklus pernapasan total tekanan jalan napas (dan karenanya tekanan alveolar pada pasien kami dengan resistensi jalan napas rendah) cenderung di bawah 5 cmH2HAI? Jika ventilator pra-rumah sakit kecil Anda memiliki rasio 1:2 I:E seperti kebanyakan, maka jawabannya adalah sebagian besar.

Dengan kata lain kecuali Anda memiliki PEEP minimal 5 cmH2Bahkan pada pasien Anda yang diintubasi, tekanan transpulmonal negatif untuk separuh siklus pernapasan. Selama setidaknya setengah dari siklus pernapasan, jika Anda mendengar suara saat Anda menembus pleura, Anda mendengar udara mengalir deras DI.

Rekoil elastis paru-paru adalah alasan mengapa Anda merasa paru-paru telah kolaps pada saat Anda menarik forsep keluar dan memasukkan jari Anda ke dalam kecuali Anda memiliki PEEP yang sedang dimainkan.

Sekarang saya tidak mengatakan tidak pernah ada waktu ketika udara tidak mengalir masuk. Saya tidak terlalu memikirkan kata "selalu" dalam kedokteran, ingat? Saya hanya menyarankan bahwa apa yang kita ketahui tentang fisiologi akan berpendapat bahwa setidaknya ada proporsi waktu yang solid di mana gradien tekanan transpulmoner negatif ketika Anda menembus pleura, yang berarti kemungkinan ada proporsi yang baik dari kasus di mana tanda-tanda klinis "tertentu" menjadi kurang dapat diandalkan.

Untuk demonstrasi ini dengan ibu dari semua torakotomi terbuka (dalam mayat) lihat video ini.

Kadaver diintubasi, luka dekompresi pleura "murah hati" telah dibuat, dan pada setiap ekspirasi paru-paru kolaps ke bawah kecuali PEEP diterapkan. Dan perhatikan keruntuhan selesai pada setiap kedaluwarsa.

Selama thoracostomy cukup besar untuk berkomunikasi dengan udara secara bebas (dan jika Anda mengandalkan teknik "jari" terbuka daripada memasukkannya ke dalam saluran, itu harus besar atau mereka mungkin tegang kembali), ketika Anda meletakkan jari ke dalam selama ekspirasi, paru-paru akan kolaps kecuali ada cukup banyak bidai PEEP yang terbuka dengan cukup mengesankan.

Itu akan runtuh apakah itu sudah terjadi sebelum Anda membuat luka atau apakah itu terjadi saat Anda membentangkan forsep dan membuat lubang penghubung. Waktu antara membuat lubang dan mengangkat paru-paru ke atas atau ke bawah dengan jari adalah waktu yang cukup bagi paru-paru untuk mengempis. Sepertinya tanda klinis khusus ini mungkin tidak memberi tahu Anda apa pun tentang keadaan permainan sebelum luka dibuat.

Jadi suara bisa menipu dan merasakan paru-paru yang kolaps hanya berarti paru-paru mundur saat pleura dibuka. Bisakah Anda menjamin fase siklus pernapasan pasien saat Anda membuat lubang itu? Kecuali Anda memiliki setidaknya 5 cmH2O (dan mungkin lebih) MENGINTIP pada saat Anda menembus pleura, tidak satu pun dari tanda-tanda ini yang berarti apa-apa.

allan-henderson
Mungkin tidak ada dari kita yang bisa mempercayai telinga besar kita?

Sekarang apa?

Sekali lagi, saya tidak terlalu suka mengatakan hal-hal seperti "selalu" atau "tidak pernah". Apa yang saya sarankan adalah bahwa mungkin ada lebih banyak abu-abu di sekitar tanda-tanda klinis ini daripada yang terlihat pada awalnya.

Jadi bagaimana Anda tahu jika mereka menderita pneumotoraks? Bagi saya itu hampir selalu dengan USG sekarang. Saya tidak tahu bagaimana saya berhasil selama 15 dari 20+ tahun perawatan pra-rumah sakit tanpa satu. Terkadang pemindaian tidak jelas dan Anda perlu membuat panggilan berdasarkan tanda-tanda yang Anda lihat dan kondisi pasien, tetapi saya menemukan ini sangat jarang dengan probe linier frekuensi tinggi yang baik.

Dan untuk ketegangan, ciri khasnya adalah fisiologi yang tidak normal, terutama tekanan darah. Jika dekompresi dada memperbaiki fisiologi maka mereka mengalami ketegangan. Jika tidak, maka mereka mengalami pneumotoraks sederhana – atau tidak sama sekali. Karena suara yang Anda dengar saat Anda menembus pleura mungkin berasal dari udara yang masuk atau keluar dari gedung, mendengar suara juga tidak membantu Anda. Apakah Elvis pernah ada di gedung itu?

Catatan:

Saya meminta Dr Blair Munford yang brilian meninjau banyak fisiologi di sini untuk memastikannya cocok.

Setelah itu tautan ke bit LITFL pada tekanan transpulmonal lagi? Lalu ke kanan di sini.

Dan mahakarya John West (setidaknya halaman yang disebutkan) adalah di sini.

Gambar Nahni dengan telinga besar itu diposting ke Creative Commons bagian dari flickr oleh Allan Henderson dan tidak berubah di sini.

Oh, dan jika Anda tidak tahu John West yang benar-benar luar biasa, anak laki-laki Adelaide yang dibuat dengan baik, telah merekam seluruh seri kuliahnya untuk Anda kunjungi dan tonton. Karena ketika Anda berusia 80-an, Anda mungkin akan berkontribusi pada pendidikan kedokteran seperti itu juga, bukan?

Baca Juga:

Intubasi Trakea: Kapan, Bagaimana, dan Mengapa Membuat Saluran Udara Buatan Untuk Pasien

Apa Takipnea Transien Pada Bayi Baru Lahir, Atau Sindrom Paru Basah Neonatal?

Sumber:

Perawatan penerbangan Collettive

Anda mungkin juga menyukai