Teori Kurva J pada Tekanan Darah Tinggi: Kurva yang Sangat Berbahaya

By Cristiano Antonino On Oktober 31, 2022

Hipotesis kurva-J mewakili salah satu masalah yang paling diperdebatkan dalam pengobatan hipertensi arteri baru-baru ini, tetapi juga saat ini. IM Stewart, dalam sebuah artikel yang diterbitkan pada tahun 1979 di Lancet, mengusulkan adanya hubungan antara penurunan tekanan darah dan infark miokard pada pasien dengan hipertensi berat yang sedang dirawat (1)

J-kurva hipertensi arteri, hipotesis Stewart

Stewart mengacu pada infark miokard pertama pada subjek hipertensi, dan dengan hipertensi berat, dalam terapi obat, sehingga membatasi area yang diteliti dengan cara yang sangat tepat.

Harus segera diingat bahwa pengamatan Stewart muncul dari studi "serangkaian kasus", yaitu studi observasional, tidak prospektif, atau dirancang khusus untuk menguji hipotesis ini.

Desain penelitian mewakili elemen metodologis kunci bagi peneliti yang tertarik untuk mempelajari hipotesis klinis; sebuah pertanyaan yang dirumuskan dalam istilah yang ketat, terfokus pada pemeriksaan masalah klinis yang berat, seperti yang diajarkan oleh metode Evidence-Based Medicine, merupakan dasar dari tindakan peneliti, klinisi dan ahli epidemiologi (2, 3).

Dalam kasus kontrol tekanan darah, dan hipotesis kurva-J khususnya, pertanyaan klinis yang menarik adalah apakah pengurangan agresif (dibandingkan dengan pengurangan yang kurang agresif) pada tekanan darah menghasilkan hasil klinis yang lebih tidak menguntungkan pada pasien hipertensi, dan tidak. jika penurunan tekanan darah yang berlebihan berbahaya bagi pasien hipertensi.

Faktanya, di bidang terapi hipertensi, risiko pengobatan yang berlebihan (bahkan tidak disengaja) tampaknya tidak menjadi masalah yang signifikan; masalah sebenarnya adalah pengobatan yang tidak memadai, jika tidak salah, dan kepatuhan yang buruk terhadap terapi untuk pasien hipertensi.

Untuk memiliki, atau setidaknya mencoba menemukan, jawaban yang rasional, komprehensif dan berbasis bukti, perlu untuk mengidentifikasi studi klinis yang sesuai.

Hubungan antara nilai tekanan darah diastolik rendah dan hasil klinis yang tidak menguntungkan harus diverifikasi dan diukur, mengevaluasi kekuatan dan konsistensinya dalam studi yang berbeda, tetapi semuanya berkualitas tinggi.

Oleh karena itu, kekuatan dan keteguhan asosiasi merupakan persyaratan penting untuk berbicara dengan pengetahuan penuh tentang penyebab asosiasi.

Untuk kemudian menentukan hubungan sebab akibat, kriteria minimum harus dipenuhi seperti adanya gradien risiko dengan meningkatnya durasi dan intensitas paparan; terjadinya hubungan yang konstan dan sebanding secara kuantitatif dari penelitian ke penelitian yang dianalisis; adanya asosiasi temporal berurutan, yang berarti bahwa paparan harus mendahului hasil yang diamati; kebutuhan penting untuk penjelasan patofisiologi yang tepat, yaitu untuk melacak masuk akal biologis untuk asosiasi yang diamati.

Pembaca Kedokteran Berbasis Bukti tidak akan melewatkan bahwa yang tercantum di atas tidak lebih dari persyaratan yang diperlukan untuk mengubah elemen risiko menjadi faktor risiko dalam arti penuh.

Memang, jika seseorang membandingkan frekuensi kejadian pada pasien yang diobati dengan tingkat tekanan darah diastolik di bawah atau sama dengan 90 mmHg dengan frekuensi kejadian pada pasien dengan nilai tekanan darah diastolik di atas 90, seperti yang muncul dari studi yang tersedia dalam literatur, seseorang dapat menghargai bagaimana risiko relatif (RR) lebih tinggi dari 3 hanya dalam penelitian Stewart, yang dimulai lebih dari 20 tahun yang lalu (4, 5, 6).

Tiga, harus diingat, mewakili ambang batas di mana kita dapat berbicara tentang hubungan nyata antara paparan dan peningkatan risiko untuk hasil yang dipelajari dalam studi observasional ("seri kasus", kasus-kontrol, kohort) (2).

Dalam penelitian lain (5, 6) RR adalah sekitar 1, sehingga menunjukkan kekuatan yang sangat terbatas dalam hubungan antara tekanan diastolik "rendah", hasil klinis yang tidak menguntungkan dan prognosis jangka panjang.

Secara khusus, RR dihitung untuk studi oleh J. Merlo (6), studi kohort berbasis populasi termasuk 484 pasien laki-laki, adalah sekitar 1.7 untuk perbandingan antara kelompok pasien dengan tekanan darah diastolik lebih rendah atau lebih rendah. sama dengan 90 mmHg (267 subyek), dan dengan tekanan darah lebih tinggi dari 90 mmHg (217 subyek), sehingga menunjukkan hubungan yang lemah dan tidak signifikan antara tekanan diastolik "rendah" dan prognosis yang buruk.

Hipotesis kurva-J, seperti yang ditunjukkan di awal, oleh karena itu muncul dari "seri kasus", oleh karena itu, jenis studi sering tunduk pada kesalahan pemilihan dan pengukuran ("bias") (7)

Uji coba terkontrol secara acak memberikan bukti kausalitas yang lebih kuat, meskipun jarang dirancang untuk menilai bahaya (lebih sering daripada tidak dirancang untuk menilai manfaat dari intervensi terapeutik).

Memang benar bahwa analisis subkelompok dapat digunakan untuk mengeksplorasi sejauh mana kerusakan atau kerugian, tetapi dalam hal ini tidak sedikit "peringatan" yang diperlukan oleh analisis ini.

Dan faktanya, khususnya hipotesis kurva J pada hipertensi arteri, ada perbedaan yang jelas antara tren yang ditemukan dalam subkelompok, tren yang entah bagaimana akan menunjukkan adanya peningkatan risiko kardiovaskular pada subjek dengan "rendah ” nilai tekanan darah diastolik, dan tren dalam populasi yang dipertimbangkan secara penuh dalam studi yang sama (6, 7, 8, 9), sebuah tren yang justru sangat menentang keberadaan kurva-J.

Saat ini, pada tahun 2000, upaya terpadu dokter dan pasien ditujukan untuk mencapai pengendalian tekanan darah yang optimal.

Keadaan seni saat ini, dan pedoman WHO terbaru tentang manajemen global pasien hipertensi adalah konfirmasi ini (10), oleh karena itu menyarankan untuk mengarahkan kekuatan aliansi terapeutik dokter-pasien menuju peningkatan kontrol tekanan darah, tidak hanya untuk tujuan mencegah stroke serebral, tetapi lebih umum dari semua penyakit kardiovaskular dan khususnya infark miokard.

Tujuan ini harus dikejar mengingat bahwa pasien yang bertemu setiap hari di klinik atau di klinik rawat jalan jarang mengikuti profil pasien yang terdaftar dalam studi klinis dan dalam hal apapun strategi intervensi harus dibagikan secara luas dan disesuaikan dengan pasien individu yang kita hadapi. (11, 12, 13).

Pos terkait

Belanja kesehatan di Italia: beban rumah tangga yang semakin besar

April 11, 2024

Aviary Alert: Antara Evolusi Virus dan Risiko Manusia

April 4, 2024

Sehari dengan warna kuning melawan endometriosis

Mar 28, 2024

Harapan dan Inovasi dalam Melawan Kanker Pankreas

Mar 27, 2024

Pendekatan ini adalah jaminan kebenaran etis dan metodologis, dan berkontribusi untuk menjelaskan kontroversi klinis, seperti kurva J, yang, berdasarkan bukti terbaik yang tersedia saat ini, tampaknya tidak memiliki alasan untuk ada.

J-kurva, daftar pustaka:

Stewart IM. Hubungan penurunan tekanan dengan infark miokard pertama pada pasien yang menerima pengobatan untuk hipertensi berat. Lancet 1979; 1:861-5.
Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Kedokteran Berbasis Bukti. Cara berlatih dan mengajarkan EBM. London, Churchill Livingstone, 1997.
Gensini GF, Galanti G, Conti AA. La medicina basata sulle evidenze: calon, aplikasi dan batas. Il Policlinico 1998;105:592-601.
McAlister FA. Menggunakan bukti untuk menyelesaikan kontroversi klinis: apakah terapi antihipertensi agresif berbahaya? Kedokteran Berbasis Bukti 1999;4:4-6.
Cooper SP, Hardy RJ, Labarthe DR, dkk. Hubungan antara derajat penurunan tekanan darah dan kematian pada penderita hipertensi dalam program deteksi dan tindak lanjut hipertensi. Am J Epidemiol 1988;127:387-403.
Merlo J, Ranstam J, Liedholm H, dkk. Insiden infark miokard pada pria lanjut usia yang diobati dengan obat antihipertensi: studi kohort berbasis populasi. BMJ 1996;313: 457-61.
Collins R, Peto R, MacMahon S, dkk. Tekanan darah, stroke, dan penyakit jantung koroner. Bagian 2, Pengurangan jangka pendek dalam tekanan darah: ikhtisar uji coba obat secara acak dalam konteks epidemiologisnya. Lancet 1990;335:827-38.
Kelompok Studi Diabetes Calon Inggris. Kontrol tekanan darah yang ketat dan risiko komplikasi makrovaskular dan mikrovaskular pada diabetes tipe 2: UKPDS 38. BMJ 1998;317: 703-13.
Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, dkk. Efek penurunan tekanan darah intensif dan aspirin dosis rendah pada pasien dengan hipertensi: hasil utama dari percobaan acak Hypertension Optimal Treatment (HOT). Kelompok Studi PANAS. Lancet 1998;351:1755-62.
1999 Organisasi Kesehatan Dunia - Masyarakat Internasional Hipertensi Pedoman Manajemen Hipertensi. Subkomite Pedoman. J Hipertensi 1999;17:151-83.
Gensini GF, Conti AA. EBM dan pratica clinica: quanto simile il paziente dello studio clinico al paziente della realtà quotidiana? Kedokteran Berbasis Bukti (edizione italiana) 1999;3(2):3-4.
Gensini GF, Conti AA. Il valore prognostico della definizione diagnostika. Pertimbangan metodologiche sull'impatto prognostico dei nuovi criteri diagnostici di diabete mellito (DM) dell'American Diabetes Association. Kedokteran Berbasis Bukti (edizione italiana) 1999;3(3):3-4.
Smulyan H, Safar ME. Tekanan darah diastolik pada hipertensi sistolik. Ann Intern Med 2000;132:233-7.

Sumber:

Obat Pagine

Kesehatan slider