Trauma dada: aspek klinis, terapi, bantuan jalan napas dan ventilasi
Trauma saat ini merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang paling serius di seluruh dunia: di negara-negara industri, itu adalah penyebab utama kematian pada kelompok usia di bawah 40 tahun dan penyebab kematian ketiga setelah penyakit jantung dan kanker.
Pada sekitar seperempat kasus, cedera menyebabkan kecacatan yang mengharuskan pasien terbaring di tempat tidur dan menjalani perawatan kompleks dan masa rehabilitasi.
Mengingat usia muda dari sebagian besar pasien ini, trauma bertanggung jawab – secara ekonomi – untuk kecacatan yang lebih parah dan hilangnya produktivitas secara keseluruhan daripada penyakit jantung dan kanker secara bersamaan.
Aspek klinis dari trauma dada
Sejarah yang akurat tentang cara dan keadaan trauma sangat penting untuk penilaian sejauh mana cedera yang diderita.
Penting, misalnya, untuk mengumpulkan informasi tentang cara kecelakaan kendaraan bermotor (apakah sabuk pengaman diikat?, apakah korban terlempar dari kompartemen penumpang?, apa dimensi kendaraannya?, dan sebagainya), kaliber dan jenis senjata yang digunakan, waktu yang berlalu sebelum bantuan tiba, apakah ada kejutan pada tahap itu.
Penyakit jantung, paru, pembuluh darah atau ginjal yang sudah ada sebelumnya, atau penyalahgunaan obat atau alkohol, juga dapat mempengaruhi reaksi tubuh terhadap trauma.
Pemeriksaan objektif yang cepat tetapi hati-hati harus dilakukan untuk menilai patensi jalan napas, pola pernapasan, tekanan darah, adanya tanda-tanda flail chest atau emfisema subkutan, simetri dan gambaran lain dari temuan auskultasi paru.
Pendekatan yang cepat dan sistematis untuk penilaian awal sistem saraf, peredaran darah dan pernapasan adalah sistem penilaian poin sederhana untuk tingkat keparahan kondisi klinis pasien trauma.
Skor trauma ini memperhitungkan Skala koma Glasgow, tekanan arteri maksimum dan laju pernapasan: ketiga parameter tersebut diberi skor dari nol hingga empat, di mana empat menunjukkan kondisi terbaik dan nol yang terburuk.
Akhirnya, tiga nilai ditambahkan bersama-sama.
Mari kita ambil contoh pasien dengan:
Skala koma Glasgow: 14;
tekanan darah: 80 mmHg;
frekuensi pernapasan = 35 kali per menit.
Skor trauma = 10
Kami mengingatkan pembaca bahwa skala koma Glasgow adalah sistem penilaian neurologis, yang dinilai berdasarkan respons mata, verbal, dan motorik terbaik terhadap berbagai rangsangan.
Dalam sebuah penelitian terhadap 2166 pasien, 'skor trauma' yang dimodifikasi ditunjukkan untuk membedakan pasien yang akan bertahan hidup dari mereka yang terluka parah (misalnya skor 12 dan 6 dikaitkan dengan kelangsungan hidup 99.5% dan 63%, masing-masing), memungkinkan lebih banyak rasional triase ke berbagai pusat trauma.
Berdasarkan penilaian awal ini, protokol diagnostik dan terapeutik selanjutnya diputuskan.
Banyak tes instrumental dan laboratorium sering digunakan untuk lebih menentukan sifat dan tingkat cedera toraks yang dilaporkan. Sinar-X anteroposterior (AP) hampir selalu diperlukan untuk evaluasi lebih lanjut dari pasien dan sebagai panduan untuk perawatan darurat.
Hitung darah lengkap (CBC), uji elektrolit, analisis gas darah arteri (ABG) dan elektrokardiogram (EKG) dilakukan saat masuk dan kemudian secara serial.
Investigasi yang lebih canggih seperti CT, magnetic resonance imaging (MRI) dan angiografi membantu menentukan tingkat dan tingkat keparahan cedera dengan lebih tepat.
Pengobatan trauma dada
Sekitar 80% dari semua kematian terkait trauma terjadi dalam beberapa jam pertama setelah kejadian.
Kelangsungan hidup tergantung pada aktivasi cepat dari prosedur pendukung kehidupan dan transportasi ke pusat trauma.
Perawatan segera korban trauma dada melibatkan mempertahankan patensi jalan napas, terapi oksigen dengan FiO 1.0 (misalnya, dengan masker 'non-rebreathing', ventilator 'balon' atau pengiriman oksigen aliran tinggi peralatan) ventilasi mekanis, penempatan jalur intravena perifer dan sentral (EV) untuk pemberian cairan dan darah, pemasangan chest drain, dan kemungkinan pemindahan segera ke ruang operasi (OR) untuk torakotomi darurat.
Pengenalan kateter arteri pulmonalis berguna untuk pengobatan pasien yang hemodinamik tidak stabil dan/atau membutuhkan infus cairan yang besar untuk menjaga keseimbangan elektrolit.
Pengobatan nyeri juga penting.
Penggunaan dispenser analgesik yang dikendalikan pasien (PCA) (misalnya infus sistemik atau epidural toraks) meningkatkan toleransi nyeri, kerja sama pernapasan dalam, fungsi paru-paru dan membuat kebutuhan akan bantuan ventilasi menjadi lebih jarang.
Bantuan jalan napas
Obstruksi jalan napas umumnya dianggap sebagai penyebab kematian paling penting yang dapat diperbaiki pada pasien trauma.
Kondisi ini paling sering disebabkan oleh lidah meluncur ke belakang ke orofaring.
Aspirasi memuntahkan, darah, saliva, gigi palsu, dan edema setelah cedera orofaringeal adalah penyebab alternatif obstruksi jalan napas.
Menempatkan kepala pasien pada posisi yang sesuai dan memasukkan kanula orofaringeal membantu mempertahankan patensi jalan napas dan memungkinkan oksigen 100% dikirim dengan masker balon.
Dalam kebanyakan kasus darurat, jalan napas buatan pilihan adalah kanula endotrakeal kaliber yang sesuai, dengan selongsong, yang memungkinkan ventilasi tekanan positif, memfasilitasi pengisapan endotrakeal dan membantu melindungi paru-paru dari aspirasi isi lambung.
Jika dicurigai adanya fraktur servikal, insersi, di bawah kendali bronkoskopi, kanula nasotrakeal direkomendasikan, karena prosedur ini memerlukan lebih sedikit ekstensi kepala.
Manuver untuk penempatan kanula endotrakeal dapat memicu serangan jantung, dimediasi oleh pra-oksigenasi yang tidak memadai, intubasi bronkus atau esofagus utama, alkalosis respiratorik sekunder akibat ventilasi yang terlalu intensif, dan/atau refleks vasovagal.
Pemantauan yang cermat dari penempatan kanula yang benar diperlukan untuk memastikan bahwa kedua paru-paru berventilasi.
Memang, pada sekitar 30% pasien yang menjalani manuver resusitasi, intubasi bronkus utama kanan terjadi.
Rontgen dada dan fibrobronkoskopi memungkinkan deteksi akumulasi darah, yang perlu diaspirasi.
Bronkoskopi serat optik, baik diagnostik atau terapeutik, sering terbukti sangat berguna pada pasien dengan atelektasis persisten atau berulang.
Pada pasien dengan kontusio paru asimetris yang parah atau ruptur trakeobronkial, yang memerlukan ventilasi paru independen, penggunaan kanula trakea lumen ganda mungkin diperlukan.
Jika intubasi endotrakeal atau penempatan kanula trakeostomi sulit atau tidak praktis, krikotirotomi dapat dilakukan sampai trakeostomi dapat dilakukan.
Dengan tidak adanya akses layak lainnya, pengenalan jarum 12-gauge melalui rute krikotiroid dapat memungkinkan, dalam jangka pendek, ventilasi dan oksigenasi transtrakeal perkutan, sambil menunggu penempatan kanula trakeostomi.
Perawatan ventilasi
Pasien yang datang untuk observasi dalam keadaan apnea, gagal napas yang akan datang (laju pernapasan di atas 35/menit), atau gagal napas penuh (PaO2 di bawah 60 mmHg, PaCO2 di atas 50 mmHg, dan pH di bawah 7.20) memerlukan bantuan pernapasan.
Parameter bantuan ventilasi untuk pasien dengan cedera toraks dengan tingkat keparahan yang tidak diketahui harus ditetapkan untuk memberikan dukungan penuh melalui ventilasi bantuan-kontrol yang bergantung pada volume, dengan volume tidal 10 ml/kg, kecepatan 15 siklus/menit, laju aliran udara untuk memastikan rasio inspirasi/ekspirasi (I:E) 1:3, dan FiO2 1.0.
Parameter ini dapat diubah setelah pemeriksaan klinis yang lebih menyeluruh dan setelah hasil ABG tersedia.
Seringkali, PEEP 5-15 cm Hp diperlukan untuk meningkatkan volume paru dan oksigenasi.
Namun, penggunaan ventilasi tekanan positif dan PEEP pada pasien dengan trauma dada membutuhkan kehati-hatian yang tinggi, sehubungan dengan risiko menginduksi hipotensi dan barotrauma.
Setelah pasien mendapatkan kembali kemampuan untuk bernapas secara spontan lebih efisien, ventilasi paksa intermiten, tersinkronisasi (IMSV), dikombinasikan dengan dukungan tekanan (PS), memfasilitasi penyapihan dari ventilator.
Langkah terakhir sebelum ekstubasi adalah memeriksa kapasitas pernapasan spontan pasien dengan continuous positive pressure (CPAP) pada 5 cm H2O untuk mempertahankan oksigenasi yang memadai dan meningkatkan mekanika paru.
Dalam kasus yang rumit, banyak, ventilasi alternatif yang lebih kompleks dan sistem pendukung pertukaran gas dapat digunakan.
Dalam bentuk ARDS yang parah, penggunaan ventilasi rasio terbalik yang bergantung pada tekanan dapat meningkatkan ventilasi dan oksigenasi dan membantu mengurangi tekanan puncak jalan napas.
Pasien dengan cedera paru asimetris parah yang mengalami hipo-oksigenasi selama ventilasi mekanis konvensional, meskipun PEEP dan pengiriman oksigen 100%, dapat mengambil manfaat dari ventilasi paru independen menggunakan kanula trakea lumen ganda.
Ventilasi paru independen atau ventilasi 'jet' frekuensi tinggi dapat memenuhi kebutuhan pasien dengan fistula bronkopleural.
Pada orang dewasa, oksigenasi membran ekstrakorporeal (ECMO) tampaknya tidak lebih efektif daripada ventilasi mekanis konvensional.
ECMO tampaknya, di sisi lain, lebih disukai pada populasi anak-anak.
Setelah kegagalan organ multipel sekunder akibat trauma telah dikoreksi, ECMO mungkin juga lebih efektif pada orang dewasa.
Teknik bantuan pernapasan lainnya
Pasien trauma toraks sering membutuhkan bentuk pengobatan tambahan.
Humidifikasi jalan napas, dengan uap yang dipanaskan atau tidak dipanaskan, sering dilakukan untuk mengontrol sekresi.
Kebersihan jalan napas juga penting pada subjek yang diintubasi atau mereka yang mengalami retensi mukus.
Fisioterapi pernapasan sering berguna untuk mobilisasi sekret yang tertahan di saluran napas dan dapat membantu perluasan kembali area atelektasis.
Seringkali, bronkodilator dalam bentuk aerosol digunakan untuk mengurangi resistensi jalan napas, memfasilitasi ekspansi paru dan mengurangi kerja pernapasan.
Bentuk perawatan pernapasan 'berteknologi rendah' ini semuanya sangat penting dalam pengelolaan pasien trauma toraks.
Baca Juga:
Intubasi Trakea: Kapan, Bagaimana, dan Mengapa Membuat Saluran Udara Buatan Untuk Pasien
Apa Takipnea Transien Pada Bayi Baru Lahir, Atau Sindrom Paru Basah Neonatal?
Pneumotoraks Traumatis: Gejala, Diagnosis, dan Perawatan
Diagnosis Tension Pneumotoraks Di Lapangan: Suction Atau Blowing?
Pneumothorax Dan Pneumomediastinum: Menyelamatkan Pasien Dengan Barotrauma Paru
Aturan ABC, ABCD, dan ABCDE Dalam Pengobatan Darurat: Apa yang Harus Dilakukan Penyelamat?
Fraktur Rusuk Ganda, Flail Chest (Rib Volet) dan Pneumotoraks: Tinjauan
Perdarahan Dalam: Pengertian, Penyebab, Gejala, Diagnosis, Tingkat Keparahan, Cara Mengobati
Kerah Serviks Pada Pasien Trauma Dalam Pengobatan Darurat: Kapan Menggunakannya, Mengapa Penting
Alat Ekstraksi KED Untuk Ekstraksi Trauma: Apa Itu Dan Bagaimana Cara Menggunakannya
Bagaimana Triase Dilakukan Di Unit Gawat Darurat? Metode MULAI dan CESIRA