Giornata Internazionale del neonato pretermine - Una storia toccante di un parto in ambulanza
“La nostra equipe si è occupata delle comunicazioni con il marito e la famiglia, anche dopo l’arrivo in Pronto Soccorso. Il collega Infermiere si è preoccupato di parlare ai soccorritori, che alla fine erano stanchi e provati come tutti noi. A noi rianimatori insegnano: se salvi la mamma, salvi il bimbo. In questo caso è stato necessario operare una scelta, perché la vita e il nostro lavoro ci obbligano a scegliere.
Senza dubbio questo è stata la missione più impegnativa della mia carriera, peraltro non lunghissima, e ancora adesso parlarne a tratti mi rattrista. Ma se, almeno in parte, questo intervento ha avuto un esito positivo, è stato grazie a un lavoro di squadra importante, nel quale tutti hanno lavorato in maniera eccezionale, a partire dai Volontari del Soccorso (di cui ricordo benissimo i nomi ma che non posso citare, non ho chiesto il loro permesso)”.
In occasione della giornata mondiale del neonato pretermine, vi proponiamo un toccante case report di un parto preospedaliero del 2010. La storia è drammatica e ci sarebbero tante tematiche importanti da affrontare, ma questo articolo si focalizza su come l’équipe preospedaliera deve collaborare per poter operare al meglio ed ottenere i migliori risultati, anche se spesso non sono quelli sperati.
FONTE: TRAUMA JOURNAL CLUB, NUMERO 0, edito dall’Italian Reuscitation Council nel 2010
L’ACR di una paziente gravida è una delle emergenze più drammatiche che un professionista dell’emergenza può dover affrontare, soprattutto se l’evento avviene in ambito preospedaliero. Se la gravidanza è avanzata, le possibilità di rianimare efficacemente la madre sono limitate dalla presenza dell’utero; le principali linee guida (ATLS, ALS) pongono indicazione a pensare precocemente al taglio cesareo per fornire maggiori probabilità di sopravvivenza alla madre e al feto. Ma cosa fare e come comportarsi se l’evento capita lontano da una sala operatoria di ostetricia, con personale poco esperto nella manovra e nelle tecniche chirurgiche?
In letteratura sono presenti diversi case report che riportano l’esecuzione di tale manovra in emergenza con outcome diversi per la madre e il bimbo, tutti concordi con la necessità di effettuarla rapidamente, entro i primi 5 minuti dall’ACR della madre. Pochi, tuttavia, sono i casi riportati in preospedaliero.
In questo numero di TJC riportiamo una drammatica esperienza a riguardo gestita con professionalità e coraggio da un’equipe ALS e da tutto il Sistema 118-CO di Como. A descrivercela, a mo’ di racconto dal taglio umano più che freddamente scientifico di un “case report”, è Francesca Gatti, il medico dell’équipe avanzata in servizio quel giorno.
Dottoressa Gatti, innanzitutto vorrei ringraziarla a nome di tutta la redazione di TJC. L’obiettivo di questa “intervista” è permettere a tutti coloro che lavorano nell’emergenza di condividere la vostra esperienza e da questa imparare qualcosa.
Può descriverci l’evento, cosa è successo?
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” Le prime chiamate arrivate in centrale operativa (CO) prefiguravano uno scenario con tutte le difficoltà tipiche degli incidenti stradali maggiori: due auto coinvolte in uno scontro frontale su una strada statale periferica a circa 8 km dalla nostra postazione, che era all’interno dell’ospedale di riferimento e che ospita anche la CO, luogo in cui l’équipe sosta abitualmente. Era una strada a me familiare, perché l’ho percorsa per tutti i 10 anni dell’università e della scuola di Specialità, ogni giorno la percorrevo da Como a Varese e viceversa.
Sin da subito alcuni chiamanti avevano riferito di una donna gravida presente sulla scena, forse una passante che si era sentita male alla vista dell’incidente, forse un pedone investito. Durante il tragitto abbiamo pianificato i ruoli e i compiti, decidendo chi avrebbe fatto cosa: il nostro team ALS a Como è costituito da un Rianimatore, un Infermiere e un autista soccorritore. La Centrale Operativa ci aggiornava telefonicamente con ogni informazione nuova e rilevante. Arrivati sul posto la scena ci è apparsa molto più complessa di quanto avessimo immaginato. Si riconoscevano un’auto ribaltata in un campo e alcune persone che richiamavano la nostra attenzione con delle grida.
Inizialmente abbiamo contato quattro soggetti incarcerati all’interno del veicolo ribaltato, di cui due apparentemente non coscienti; un giovane, poco distante, urlava tenendosi una gamba. Nei pressi dell’altro veicolo un ragazzo gridava aiuto, ma era in piedi e si muoveva; abbassando lo sguardo però, di fronte al nostro mezzo, accanto a quell’auto, si veevano tre Volontari del Soccorso che stavano praticando il BLSD su una giovane donna in evidente stato di gravidanza.
Ho deciso di separare il team affinché il mio collega Infermiere potesse fare triage sui ragazzi in auto mentre io mi sono subito concentrata sulla ragazza in arresto. I soccorritori si trovavano sul posto da pochissimi minuti e avevano prontamente iniziato le manovre di RCP. Il mio autista soccorritore, non senza difficoltà, aveva messo in sicurezza il posto dove giaceva la ragazza e mi aveva portato zaino e monitor.
L’aspetto della sicurezza è stato un aspetto molto problematico. Il traffico di gente in transito e curiosi era impressionante.
I soccorritori continuavano le manovre sulla ragazza, nel frattempo mi comunicavano le informazioni che avevano ed io cercavo di raccoglierne di aggiuntive: dinamica dell’evento, età della ragazza, epoca gestazionale, insomma tutte le informazioni che potessero aiutarmi. Ho rivalutato l’ABC, lasciando che i soccorritori la massaggiassero e ventilassero, e applicato il monitor: PEA a bassa frequenza. L’ho intubata senza incontrare difficoltà, anche se c’era sangue in ipofaringe, ho fissato e controllato il tubo, ho lasciato continuare nella ventilazione un soccorritore.
Ho cercato velocemente un accesso venoso: introvabile. Allora ho posizionato un CVC in succlavia e ho iniziato l’ALS cercando le cause reversibili della PEA.
La paziente mi è sembrata subito giovanissima ed evidentemente gravida, anche se il fisico snello mi aveva fatto calcolare un’epoca gestazionale inferiore alle effettive 36 settimane prontamente comunicatemi dal marito presente. Nel frattempo l’infermiere aveva completato la valutazione dei ragazzi in auto.”
Che tipo di supporto avete avuto dalla Centrale Operativa?
“Abbiamo contattato la Centrale Operativa e descritto la scena. Avevamo in totale sette feriti. Sono stati rapidamente inviati altri 2 mezzi di soccorso avanzato (MSA) e un numero sufficiente di mezzi di soccorso di base (MSB). Ricordo di aver sollecitato le forze dell’ordine, sebbene conosca la standardizzazione delle procedure di centrale per questo tipo di eventi, perché erano in atto scontri fisici fra alcuni degli astanti. La scena dell’incidente era ormai affollata di curiosi e sia accedere che allontanarsi era divenuto molto difficoltoso. Mi sono confrontata col collega in Centrale Operativa, sommate tutte le variabili cliniche e ambientali avevamo scelto la strategia: stay and play.
Quando e come ha preso la decisione di effettuare il taglio cesareo?
Mentre continuavamo l’ALS sulla giovane, la CO si era portata avanti allertando il ginecologo e la neonatologia, descrivendo l’evento e condividendo le possibili strategie operative. Ci siamo risentiti dopo alcuni cicli di ALS senza ROSC e a quel punto abbiamo dovuto decidere. Avevo vagliato le evidenti cause reversibili di PEA, somministrato i farmaci secondo protocollo, garantito la volemia, assicurato la ventilazione e l’ossigenazione unitamente a un massaggio cardiaco esterno ben eseguito. Abbiamo pensato ai vantaggi che la separazione della unità materno-fetale avrebbe potuto produrre per entrambi.
A tutto ciò va aggiunta la dimostrata scarsa efficacia dell’RCP eseguita in un’ambulanza in movimento, i tempi per allontanarsi da un luogo disordinatamente affollato e con le vie di fuga congeste, gli 8 km che ci separavano dall’ospedale che, in quelle condizioni, costituivano un serio ostacolo spazio-temporale a strategie alternative.
A quel punto erano arrivati anche i colleghi degli altri due MSA inviati a supporto che hanno proseguito il lavoro iniziato dal mio collega Infermiere sugli altri pazienti, permettendogli di arrivare da me e da quelle che sarebbero divenute le nostre uniche pazienti fino all’arrivo in ospedale.
Decisa a caricarla in ambulanza, ho lasciato che il collega Infermiere gestisse la mobilizzazione su spinale e io mi sono presa qualche secondo per parlare col marito della ragazza: poche parole, ma molto chiare, per esporgli quello che stava succedendo, le condizioni della ragazza e quello che avremmo voluto tentare. Il marito ha chiesto di poter assistere ma non me la sono sentita di acconsentire. È rimasto sempre fuori dall’ambulanza.
Caricata la paziente, i volontari del soccorso hanno continuato l’RCP e, con un occhio al monitor defibrillatore, l’Infermiere ha predisposto il necessario per l’RCP neonatale. Ho riparlato con il mio collega di CO al quale avevo chiesto di chiedere al ginecologo come praticare l’incisione, ho concesso ai soccorritori qualche secondo per decidere se si sentivano emotivamente in grado di affrontare quello che sarebbe successo. Nessuno si è sottratto al proprio compito di soccorritore e con grande serietà hanno continuato le manovre. C’era anche una giovane soccorritrice che si è occupata della ventilazione, nonostante fosse alla sua prima uscita, mentre due volontari si davano il cambio nel MCE.
A quel punto ho delegato al mio autista la gestione delle comunicazioni con la CO, ripensando ai suggerimenti scaturiti dal confronto fra il medico di CO e l’ostetrico di guardia.”
Quali modalità e che strumenti ha utilizzato?
“Ho velocemente disinfettato l’addome, messo il telo del kit parto e poi ho inciso longitudinalmente dall’ombelico al pube (cute, sottocute, muscoli, fascia) con il bisturi del kit parto che abbiamo in dotazione, una lama piccola. Niente sangue. Poi ho individuato l’utero. Si è posta la questione di dove incidere. Ho optato per un’incisione trasversale sul corpo dell’utero, mentre tenevo sotto le mani quella che mi sembrava la schiena del feto.
Ho inciso.
Il liquido amniotico era chiaro. L’ho liberata dal cordone ed era lì. Una bimba.
Apgar 3, FC 70 bpm. L’ho intubata col tubo più piccolo, poi ho iniziato il MCE. Avevamo l’adrenalina pronta, avevamo stimato 3 kg di peso.
Era difficile da tenere in braccio facendo il MCE a causa della vernice caseosa e fissare i presidi è stato difficile per lo stesso motivo. Il mio collega Infermiere aveva clampato il cordone, abbiamo tentato di reperire un accesso venoso periferico, abbiamo tentato di incannulare l’ombelicale ma senza i presidi dedicati è stato impossibile. Abbiamo optato allora per l’intraossea che noi posizioniamo con il trapano.
Nel frattempo la FC è iniziata a salire grazie alle ventilazioni con FiO 2 di 1 e all’adrenalina che, per non perdere tempo, avevamo fatto nel tubo. L’RCP sulla mamma non si era mai interrotta: al monitor sempre una PEA a bassa frequenza, i QRS sempre più larghi, la cianosi a mantellina sempre evidente, ho ricontrollato il tubo, auscultata, con tinuato con le infusioni e i farmaci.
La bimba, intubata e con una FC che era arrivata in torno ai 100 bpm, ha iniziato a contrastare con le ventilazioni, non l’ho mai ventilata in maschera, l’ho intubata subito, non credo fosse singhiozzo. Abbiamo fatto un po’ d’ordine mentale e sistemato il materiale. Il mio autista aveva comunicato alla CO gli eventi.
A un certo punto ho lasciato il collega infermiere con le pazienti e ho dedicato qualche secondo al padre, raccontandogli cos’era successo. Poi ci siamo organizzati per il rientro in Ospedale. C’è voluto tempo e pazienza, come avevamo previsto.
In Pronto Soccorso i colleghi ci aspettavano letteralmente con le porte aperte: la CO li aveva tenuti aggiornati istante per istante.
Ho preso in braccio la piccola mentre il collega Infermiere la ventilava e l’abbiamo affidata alla neonatologa e alla sua nurse. Della mamma si è occupata una mia collega col suo team; poco dopo è stato dichiarato il decesso.
La nostra equipe si è occupata delle comunicazioni con il marito e la famiglia, anche dopo l’arrivo in Pronto Soccorso. Il collega Infermiere si è preoccupato di parlare ai soccorritori, che alla fine erano stanchi e provati come tutti noi. A noi rianimatori insegnano: se salvi la mamma, salvi il bimbo. In questo caso è stato necessario operare una scelta, perché la vita e il nostro lavoro ci obbligano a scegliere.
Senza dubbio questo è stata la missione più impegnativa della mia carriera, peraltro non lunghissima, e ancora adesso parlarne a tratti mi rattrista. Ma se, almeno in parte, questo intervento ha avuto un esito positivo, è stato grazie a un lavoro di squadra importante, nel quale tutti hanno lavorato in maniera eccezionale, a partire dai Volontari del Soccorso (di cui ricordo benissimo i nomi ma che non posso citare, non ho chiesto il loro permesso).
La mia squadra: l’infermiere Samuele e l’autista Santo. I colleghi della CO: Marco, Elisa ed Elena e quelli del PS, medici, infermieri e OSS, il ginecologo, la neonatologa e la sua infermiera.
Ho dovuto scegliere, ma non sono stata lasciata sola a decidere. La natura corale della decisione, supportata dal parere specialistico di altri colleghi e soprattutto dalla mia CO che mi ha preceduto e supportato in ogni passo, l’ha resa meno difficile, anche se non meno dolorosa. Così come è stato importante il supporto psicologico e affettivo che ho ricevuto a intervento concluso.
Approfitto per ricordare e ringraziare il mio collega di turno in rianimazione, un altro collega non di turno che passava solo per prendersi un caffé ma che, sentendo cosa stava succedendo, aveva deciso di fermarsi. Ringrazio anche il mio responsabile che, allertato dal CO, è venuto da casa per accoglierci e, una volta calato il silenzio, ha avuto la delicatezza di non dire nulla, se non offrirmi il cambio per la restante parte del turno, una maglietta blu pulita e asciutta con il logo del nostro 118 e un abbraccio. Quell’abbraccio si è esteso a quella giovane donna che per notti intere ha fatto capolino nei miei sogni e mi ha indotta a rianalizzare gli eventi decine di volte. Alla sua famiglia, a suo marito e alla loro piccola.
Per giorni, che poi sono diventate settimane, siamo passati in neonatologia per spiare i miglioramenti della bambina, sperando che la risposta a questa tragedia fosse lei.
Mi perdonerà il sentimentalismo, ma nel raccontare un caso del genere non si può mantenere la stessa freddezza che si può sciorinare parlando della best peep, della procalcitonina o della NAVA. Se posso aggiungere un’ultima cosa, ringrazio chi ha organizzato il briefing successivo con tutta la squadra e la psicologa dell’emergenza.”
Francesca Gatti
Rianimazione 2 Nuovo Ospedale Sant’Anna AREU 118 – Como