Retinopatia diabetica: l’importanza dello screening

La retinopatia diabetica è la 4ª causa di cecità nel mondo e la principale causa di cecità negli anziani nei paesi industrializzati

Si tratta quindi di un rilevante problema sociale, tanto che l’Organizzazione Mondiale per la Sanità l’ha inserita nella lista prioritaria delle patologie prevenibili, dando direttive specifiche per il suo screening.

L’importanza dello screening, infatti, è molto elevata: si stima che i pazienti diabetici non sottoposti a regolari controlli abbiano un rischio 4 volte più elevato di sviluppare una retinopatia grave.

La causa principale di retinopatia diabetica: il diabete

Come dice il nome stesso, la causa della retinopatia diabetica è il diabete, patologia che nel mondo riguarda oltre 415 milioni, numero che secondo le stime nel 2040 salirà a 642 milioni.

I dati epidemiologici italiani suggeriscono circa 250.000 nuove diagnosi di diabete tipo 2 e circa 25.000 nuove diagnosi di diabete tipo 1 ogni anno.

Per quanto riguarda la diffusione del diabete per area geografica, secondo i dati ISTAT, la prevalenza è mediamente più alta nel Sud (6,5%), con un valore massimo registrato in Calabria, e più basso nel Centro (5,7%) e nel Nord (4,7%). In Lombardia si stima ci siano 550.000 malati di diabete.

Esistono 2 forme di diabete:

  • il tipo 1 (insulino-dipendente, IDDM), più tipico dell’età giovanile;
  • il tipo 2 (non insulino-dipendente, NIDDM), che compare normalmente in età adulta.

In ogni caso si tratta di una patologia cronica e lentamente progressiva, che induce complicanze a carico di diversi organi-bersaglio:

  • principalmente reni (nefropatia, insufficienza renale cronica con necessità di sottoporsi a dialisi);
  • cuore (il rischio di malattie cardiovascolari è da 2 a 4 volte più alto nelle persone con diabete che nel resto della popolazione ed è responsabile di oltre la metà delle morti per diabete);
  • sistema nervoso centrale (neuropatia periferica, fibrillazione atriale);
  • occhio: a livello oculare il diabete determina conseguenze soprattutto ai danni della retina. Un terzo di tutti i diabetici è affetto da retinopatia e la prevalenza delle forme di retinopatia diabetica che compromettono la capacità visiva è pari al 7,9%.

I fattori di rischio per la progressione della retinopatia diabetica

I principali fattori di rischio di sviluppo e di progressione di retinopatia diabetica sono:

  • età avanzata;
  • durata del diabete (prima dei 5 anni di malattia la retinopatia diabetica ha una prevalenza trascurabile, per giungere a colpire oltre il 60% dei pazienti dopo 20 anni di malattia nel diabete di tipo 2, raggiungendo punte del 97% nel diabete di tipo 1);
  • scarso compenso glicemico;
  • ipertensione arteriosa concomitante;
  • particolari fasi della vita come la gravidanza e la pubertà poiché soggette a cambiamenti ormonali correlati ad aumento della resistenza insulinemica.

Tra questi fattori di rischio il compenso glicemico è il più importante: il mantenimento di un buon controllo glicemico (emoglobina glicata inferiore a 7) riduce infatti il rischio di sviluppo e la progressione della retinopatia diabetica.

Che cos’è la retinopatia diabetica

Dal punto di vista del meccanismo d’azione, la retinopatia diabetica è una patologia neurovascolare: colpisce le cellule neuronali ed endoteliali della retina. Il danno di queste cellule porta a:

  • chiusura dei vasi capillari con ischemia retinica che inizia nella parte periferica della retina e si estende verso il centro (macula);
  • accumulo di fluidi nella regione centrale della retina stessa (edema maculare).

Le complicanze

L’ischemia progressiva conduce alla formazione di neovasi, che possono sanguinare provocando un’emorragia intraoculare (detta emovitreo), con conseguente calo acuto della vista.

A volte questo evento si risolve con il riassorbimento spontaneo del sangue, altre volte si rende necessaria la rimozione chirurgica dell’emorragia vitreale mediante un intervento di vitrectomia.

Con il tempo i neovasi non trattati diventano fibrotici e possono portare a distacco di retina, complicanza grave che determina un brusco calo visivo e richiede un complesso intervento chirurgico in urgenza, spesso seguito da mancato recupero o da un recupero parziale della vista.

Questi vasi possono inoltre crescere sulla superficie dell’iride (la parte colorata dell’occhio) e portare a quadri di rubeosi iridea (presenza di capillari sull’iride) e di glaucoma cosiddetto neovascolare, una forma di glaucoma caratterizzata da un aumento importante della pressione intraoculare con danno irreversibile del nervo ottico seguito da cecità e dolore.

Si tratta di complicanza che difficilmente si può curare con terapie mediche e chirurgiche.

È evidente, da quanto detto finora, che la retinopatia diabetica è una malattia molto insidiosa

Diventa sintomatica solo quando la patologia giunge sino alla regione della macula, o quando si manifestano le gravi complicanze che fanno seguito all’ischemia e alla fase proliferante della malattia quindi in una fase già avanzata.

Anche per questo è fondamentale un programma di screening attento e precoce.

Abbiamo molte armi per fare diagnosi precoce di retinopatia diabetica e per monitorarla al meglio.

Lo screening, in particolare, si basa sull’analisi del fondo oculare.

La prima valutazione andrebbe eseguita:

  • dopo 5 anni di diagnosi di diabete di tipo 1;
  • all’immediata diagnosi di diabete di tipo 2.

L’intervallo tra le visite di controllo viene deciso dallo specialista in base alla presenza o assenza di retinopatia diabetica e alla sua gravità.

Nuove strumentazioni per la diagnosi

La diagnostica delle patologie retiniche, compresa quella della retinotapia diabetica, è molto progredita negli anni più recenti: oggi esistono strumenti che consentono in un’unica visita un’accurata valutazione di tutti gli aspetti di questa malattia.

Il percorso diagnostico prevede l’esecuzione di:

  • fluorangiografia;
  • OCT;
  • esame del fondo in autofluorescenza;
  • angio-OCT.

Ciascuno di questi esami ci offre un pezzo del ‘puzzle’ per una corretta valutazione finale.

Con la fluorangiografia valutiamo la presenza e l’estensione di ischemia retinica e la presenza dei neovasi.

L’OCT è l’esame che invece ci consente di valutare lo spessore maculare aumentato per l’accumulo di fluidi (edema maculare), nonché la presenza di membrane epiretiniche trazionali (tessuto ‘non elastico’, fibrotico che è in grado di esercitare trazione sulla macula determinando la formazione di edema o forandola al centro con grave danno sulla visione centrale) sulla retina che possono richiedere un intervento chirurgico.

L’autofluorescenza, infine, consente di studiare l’edema maculare, mentre l’angio-OCT studia l’ischemia maculare, l’edema e mostra alterazioni anche in fase subclinica, ovvero prima che si manifestino i sintomi.

Questi esami permettono anche di verificare la risposta ad eventuali terapie e monitorare l’andamento della patologia.

Come si cura la retinopatia diabetica

Il primo step di terapia è rappresentato da un attento controllo della patologia di base, ovvero il diabete, motivando e informando il paziente sull’importanza del mantenimento di buoni livelli di glicemia.

Il secondo step è una valida campagna preventiva che nella valutazione complessiva del paziente diabetico si avvalga dell’esame del fondo oculare e dell’imaging di nuova generazione con lo studio di macula (OCT, angio- OCT e FAF).

In caso di edema maculare

Quando la malattia ha causato un calo visivo, perché ha interessato la macula (edema maculare), abbiamo a disposizione le tecniche meno invasive, ma efficaci della fotocoagulazione laser ‘a griglia’ o diretto utilizzati per molto tempo nella cura dell’edema stesso:

  • il laser cosiddetto ‘sotto soglia’, particolare laser a luce gialla che permette di trattare l’edema maculare diabetico attraverso l’utilizzo di basse energie (sottosoglia micropulsato) riservato ad edemi iniziali con scarso aumento di spessore foveale;
  • le iniezioni di farmaci intravitreali direttamente nell’occhio a base di anti-VEGF o di steroidi quando l’edema è più marcato.

Un aiuto nelle fasi iniziali dell’edema maculare viene fornito da integratori a base di curcuma e sostanze analoghe.

Queste nuove terapie spesso consentono la ripresa di una discreta visione centrale con miglioramento della qualità di vita dei nostri malati.

Retinopatia diabetica, in caso di ischemia retinica e formazione di neovasi

Quando la malattia colpisce la parte medio-periferica della retina con ischemia e neovasi, il trattamento di elezione è rappresentato dalla fotocoagulazione laser a settore (per ischemia localizzata in un’area della retina) o panretinica (che interessa tutti i settori quando il danno è più esteso).

Questo trattamento ha lo scopo di rallentare la malattia e di evitare l’insorgenza di complicanze gravi.

In conclusione, oggi possiamo cercare di controllare i devastanti effetti della retinopatia diabetica attraverso:

  • un buon compenso metabolico;
  • una diagnosi precoce con un programma di screening codificato;
  • un follow-up costante utilizzando i diversi strumenti che abbiamo a disposizione;
  • quando necessario, una terapia mirata volta ad evitare la progressione della patologia verso le sue numerose complicanze.

È molto importante la sensibilizzazione dei pazienti diabetici perché serve in primis il loro aiuto per ottenere i migliori risultati.

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