במקרה של דימום מאסיבי, שליטה בזמן על הדימום וגישה וסקולרית מיידית יכולה לעשות את ההבדל בין חייו למוות של חולה. במאמר זה, נדווח על מקרה מקרה איטלקי על השימוש בטורניר וגישה תוך רחמית.

מערכת הטיפול החירום 118 בטריאסטה (איטליה) החליטה להקצות את מכשיר הגישה התוך-קולני EZ-IO® לכל שירותי האמבולנס של ALS באזור. המטרה היא לצייד אמבולנסים במקרה של דימום חמור ולהכשיר רופאים העובדים בסביבה טרום-אשפוזית בניהול דימומים מסיביים בצמתים ובגפיים. הם הצטרפו לקמפיין "עצור את הדימום", שקודם על ידי הקולג' האמריקאי לכירורגים ויובא לאיטליה על ידי Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma (האגודה האיטלקית לניתוחי חירום וטראומה). השימוש בא קרוסלה וגישה תוך אוססת יכולה להיות שינוי חשוב בטיפול בדימום מסובך שכזה.

מחברים: אנדראה קלמנטה, מאורו מילוש, אלברטו פרטונר SSD 118 טריאסטה - מחלקת חירום (attività integrata di Emergenza, Urgenza ed Accettazione). Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina

 

גישה תוך-שרירית: חניון ודימום מסיבי

מדי שנה אחראית הטראומה לאחוז ניכר מהתמותה ברחבי העולם. ארגון הבריאות העולמי העריך כי בשנת 2012 מתו 5.1 מיליון בני אדם בגלל אירועים טראומטיים, שזה כמו 9.2% מקרי המוות ברחבי העולם (שיעור התמותה אומת ב -83 מקרים לכל 100,000 תושבים). 50% מהתמותה היו בין הגילאים 15-44, עם שיעור התמותה הגברי פי שניים מהנשים (1).

באיטליה, אירועי הטראומה אחראים לכ -5% מכלל מקרי המוות השנתיים (2). זה תואם כ 18,000 מקרי מוות, מתוכם:

• תאונות דרכים: 7,000 מקרי מוות
• תאונות פנים: 4,000 מקרי מוות
• תאונות בעבודה: 1,300 מקרי מוות
• מעשי עבריינות / או פגיעה עצמית: 5,000 מקרי מוות

רבים נגרמים על ידי יותר ממיליון אישורי אשפוז, שווה לכ -1% מכלל האשפוזים השנתיים (10).

הלם המורגי הוא הגורם השני המוביל למוות לאחר פגיעות במערכת העצבים המרכזית, ללא קשר למנגנון של טראומה. דימום אחראי ל 30-40% ממקרי המוות בטראומה ו 33-56% מתרחשים במצב מחוץ לבית חולים (4).

על מנת להיות יעיל ככל האפשר, יש לספק את הטיפול לטיפול בשטף דם בהקדם האפשרי לאחר התרחשות הנזק. דימום מאסיבי עלול להוביל במהירות למה שמכונה "שלישיית טראומה של מוות" או "טריאד קטלני": היפותרמיה, קואגולופתיה וחמצת מטבולית.

דימום מאסיבי מצמצם את הובלת החמצן ויכול לגרום להיפותרמיה עם שינוי כתוצאה מכך של מפל הקרישה. בהיעדר חמצן וחומרים מזינים בדרך כלל מועברים על ידי הדם (היפופרפוזיה), התאים עוברים לחילוף חומרים אנאירוביים, וגורמים לשחרור חומצה לקטית, גופי קטון ורכיבים חומציים אחרים שמורידים את רמת החומציות בדם וגורמים לחמצת מטבולית. חומציות מוגברת פוגעת ברקמות ובאיברים בגוף ויכולה להפחית את ביצועי שריר הלב על ידי פגיעה נוספת בהעברת החמצן.

 

גישה לטורניר וגישה תוך רחמית: תמרונים מצילי חיים

מהסכסוכים בעירק ואפגניסטן, למדנו כי השימוש המיידי בטורניקט ותחבושות המוסטסטיות חיוניים בתמרונים מצילי חיים. דרך יעילה מאוד להגיב, שנחקרה לעומק על ידי ועדת הצבא האמריקני לטיפול בפצועים קרביים טקטיים (C-TCCC). יישום הנחיות ה- TCCC הביא להפחתה משמעותית במספר מקרי המוות של דימום בגפיים (5).

הודות לחוויה עמוקה שהתפתחה ברמה צבאית, שיטות טיפול אלה החלו להתפשט גם בסביבה האזרחית, מעל הכל, בעקבות פיגועי טרור כמו שהתרחשו במהלך מרתון בוסטון בשנת 2013 (6).

פעולות מצילות חיים מהירות לבקרת הדם על ידי המגיבים הראשונים, כולל עוברי אורח, יכולות להיות נקודה מכרעת בהפחתת מקרי מוות שניתן למנוע (7). בארצות הברית, אחת האסטרטגיות שהוכחו כיעילות להפחתת תמותה מאסיבית של דימומים הייתה לצייד את אנשי הרפואה ואת המגיבים הראשונים (המשטרה ו- הכבאים) עם מכשירי בקרת דימום והדרכה (8).

בשירותים רפואיים חירום נפוצים ויומיומיים, תחבושת הדחיסה המשמשת לשטף דם אדיר לעיתים אינה מספקת. זה יעיל רק כאשר מתבצעת דחיסה ידנית ישירה, שלא תמיד ניתן להבטיח אותו במקרה של פציעות מרובות או חירום מקסימאלי (5).

זו הסיבה שארגוני חירום רבים משתמשים בטורניר. יש לו מטרה אחת בלבד: למנוע הלם שטפי דם ודימום מאסיבי מתוך הגפה. הוכח מדעית כי היישום שלה ללא ספק מציל חיים. לחולים הסובלים מהלם היפובולמי טראומטי יש פרוגנוזה קשה סטטיסטית עם שיעורי הישרדות נמוכים. עדויות שנאספו בשטח הצבאי הראו כי לפצועים שאליהם הוחל הטורונטייקט לפני הופעת ההלם היפובולימי יש שיעור הישרדות של 90%, לעומת 20% כאשר הטורניקט הוחל לאחר תסמיני ההלם הראשונים (9).

שימוש מוקדם בטורניקט מצמצם את הצורך בהשתלבות וולמית עם גבישים בסביבה חוץ בית-חולית (התאבנות, היפותרמיה) והמודיבטיבים בסביבת בית חולים (קואגולופתיות), תוך הימנעות מחמרה נוספת של הגורמים המעורבים בשלישייה הקטלנית (10).

במהלך הסכסוך בווייטנאם, 9% מקרי המוות נגרמו בגלל דימום. בעימותים של ימינו הוא הצטמצם ל -2% הודות לאימונים בנושא שימוש בטורניר וההתפשטות הנרחבת שלו. שיעור ההישרדות בקרב חיילים שטופלו בטורניקט לעומת אלה בהם לא יושם הוא 87% לעומת 0% (9). הניתוח של 6 מחקרים בינלאומיים דיווח על שיעור קטיעה של 19% מהגפיים המעורבות.

קטיעות אלה נגרמו ככל הנראה כתוצאה מההיקף הגדול של פציעות ראשוניות ולא תוארו כסיבוכים משניים לשימוש בטורניקט (11). בשני מחקרים צבאיים גדולים נמצא כי שיעור הסיבוכים כתוצאה משימוש בטורניר נע בין 0.2% (12) ל- 1.7% (9). מחקרים אחרים הראו היעדר סיבוכים של טורניר שנשארו במקום בין 3 ל -4 שעות (13.14).

עלינו לשקול 6 שעות כמגבלה המרבית להישרדות גפיים (15). קמפיין "עצור את דימום" קידם בארה"ב על ידי קבוצת עבודה בין סוכנויות שונות שכונסה על ידי המחלקה לביטחון פנים של "צוות המועצה לביטחון לאומי" של הבית הלבן, במטרה לבנות חוסן בקרב האוכלוסייה על ידי הגדלת מודעות לפעולות הבסיסיות להפסקת דימום מסכן חיים הנגרמת הן על ידי אירועים מקריים של חיי היומיום והן מאירועים הרת אסון בעלי אופי טבעי או טרוריסטי.

"הוועדה לטראומה" של המכללה האמריקאית למנתחים והקונצנזוס של הרטפורד הם מהמקדמים העיקריים של קמפיין זה. דימום בלתי מבוקר נחשב לסיבת המוות המובילה הניתנת למניעה על ידי טראומה, ואילו אבן היסוד להתערבות בזמן היא השימוש בעוברי אורח כמגיבים ראשונים לניהול דימום מאסיבי עד הגעת הצלה מקצועית, לאחר שהבין כי ההתערבות יעילה במהלך 5 הראשונים. -10 דקות.

מתרגלים של מערכת Trieste 118 השתתפו בקורס "עצרו את הדימום", שיובא לאיטליה על ידי Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma. המטרה היא לתקן את ההתנהגות על השימוש הנכון בטורניר, הזמין כיום בכל רכבי ההצלה של המחוז.

 

על טורונטייקט וגישה תוך רחמית

במסגרת שלפני בית החולים, לעיתים קרובות חיוני להבטיח גישה מהירה לכלי הדם, אך המיקום הוא לרוב בעייתי (16,17). הגישה הוורידית ההיקפית נשארת הסטנדרטית, אך אם תיפגע פונקציות חיוניות, אחזור שלה עשוי להיות קשה או שזה עלול לקחת זמן רב מדי.

גורמים סביבתיים כמו תאורה לקויה, שטח מוגבל, גורמים קשים למטופלים או קליניים כמו התכווצות כלי הדם היקפיים אצל חולים בהלם או היפותרמיה, הנכסים הוורידים העניים עקב טיפול תוך ורידי או השמנת יתר עשויים להקשות על גישה ורידית היקפית.

נפגעי טראומה בעלי דינמיקה מוגברת, דום לב או אלח דם עשויים לדרוש גישה מידית לכלי הדם.
בקרב חולים ילדים, קבלת גישה לכלי הדם עלולה להיות קשה טכנית (18). אחוז ההצלחה במיקום הגישה הוורידית ההיקפית בניסיון הראשון מחוץ לבית החולים הוא 74% (19.20) והוא מופחת לפחות מ- 50% במקרה של דום לב (20). חולים בהלם שטפי דם דורשים בממוצע 20 דקות לקבלת גישה ורידית היקפית (21).

חוסם עורקים וגישה תוך-אוסאית: החלופה התקינה לגישה לורידית היקפית היא גישה תוך-עורפית: היא מתקבלת הרבה יותר מהר מאשר אחזור ורידים היקפיים (50±9 שניות לעומת 70±30 שניות) (22). בסביבה תוך-בית חולים בחולי ACR עם ורידים היקפיים לא זמינים, גישה תוך אוססת הראתה שיעור הצלחה גבוה יותר בפחות זמן מאשר CVC מיקום (85% לעומת 60%; 2 דקות לעומת 8 דקות) (23), יתר על כן, ההליך אינו מצריך הפסקה של לחיצות חזה וכתוצאה מכך עשוי לשפר את הישרדות המטופל (24).

מועצת ההחייאה האירופית ממליצה גם על גישה תוך-שרירית כחלופה תקפה במקרה של אי איתור הווריד ההיקפי בחולה הבוגר (25) וכבחירה הראשונה בחולה הילדים (26).
החל מאפריל 2019, מערכת הגישה Intraosseous EZ-IO® הופעלה למבצעית בכל אמבולנסים של הצלה מתקדמת של ASUITS 118 לאחר אימונים של אחיות והפצת נהלי הפעלה, בעבר הייתה מצוידת רק מערכת התרופות העצמית.

פיזור השליטה לכל האמבולנסים מאפשר להבטיח במהירות גישה לכלי הדם, להפחית את זמני הטיפול ולהעלות עוד יותר את איכות השירותים עבור האזרחים. מספר מחקרים הראו ש- EZ-IO® היא מערכת אחזור גישה אקסי-אוסית יעילה: אחוז ההצלחה הכולל הוא גבוה מאוד (99.6% 27; 98.8% 28; 90% 29) כמו גם אחוזי ההצלחה בניסיון הראשון ( 85.9% 27; 94% 28; 85% 23) ומאופיינת בעקומת למידה מהירה מאוד (29). גישה תוך-שרירית שקולה לגישה ורידית היקפית מבחינת הפרמקוקינטיקה והיעילות הקלינית (30) ושיעור הסיבוכים נמוך מ- 1% (24).

על הגישה התוך-גזעית והשימוש בטורניר, דו"ח מקרה

דיווח מקרה:

6.35: מערכת 118 טריאסטה הופעלה על ידי חדר הניתוחים הרפואי האזורי של ה- FVG כדי להגיב לקוד צהוב טראומטי בבית.

6.44:70: האמבולנס הגיע למקום והצוות לווה על ידי קרובי המטופל בשירותים. אישה בת XNUMX שמנה, יושבת על האסלה ומחוסרת הכרה (GCS 7 E 1 V2 M 4). נשימה נחירה, חיוורת, סחרחורת, דופק קרוטיד בקושי מורגש, זמן מילוי נימים > 4 שניות. כתם דם גדול לרגלי המטופל; כיבים בכלי הדם היו ניכרים בגפיים התחתונות ומגבת, ספוגה אף היא בדם, הייתה כרוכה סביב השוק הימני.

6.46 אחר הצהריים: קוד אדום. התבקש טיפול תרופתי עצמי והם נאלצו להזעיק סיוע בכיבוי האש בכדי לסייע בהובלת המטופל, בהתחשב במצבה במשקל ובשטח המצומצם הקיים. עם הוצאת המגבת, התגלה דימום מהפרעה בכלי הדם האולקוסקרוזיס שנמצא בחלק האחורי של העגל.

אי אפשר היה להבטיח דחיסה ישירה יעילה ולהקדיש מפעיל למטרה זו. אז הם מיישמים מיד את ה- Touric Application Tourniquet (CAT), ועצרו את הדימום. לאחר מכן לא אותרו פיות שטויות אחרות.

הראש הורחב מאוד והוחל O2 עם 100% FiO2 עם היעלמות נשימת הנחירות.
בהתחשב במצב של הלם והשמנה, לא ניתן היה למצוא גישה ורידית היקפית, ולכן לאחר הניסיון הראשון, הושמה גישה תוך-שרירית בתא ההומלריה הימני באמצעות מערכת EZ-IO® עם מחט של 45 מ"מ.

המיקום הנכון של הגישה אושר: יציבות מחט, שאיפה בדם סרואי וקלות החדרת הדחיפה של 10 מ"ל. תמיסה פיזיולוגית של 500 מ"ל עירוי עם מסחטת תיקים החלה והגפה נועדה במיטלה. כאשר הושם ניטור א.ק.ג, לא ניתן היה לזהות 80 HR, PA ו- SpO2 קצביים.

לאחר מכן הוחל חבישה רפואית דחוסה בנקודת הדימום. אוסף מהיר anamnestic הראה כי המטופל סבל מהיתר פעילות של בלוטת התריס, יתר לחץ דם עורקי, דיסליפידמיה, OSAS ב- CPAP לילי, פרפור פרוזדורים ב- TAO. אחריה הגיעו גם ניתוחים פלסטיים ומחלות זיהומיות בכיבים בגפיים התחתונות עם dermohypodermite על ידי MRSA, P. Mirabilis ו- P. Aeruginosa ובטיפול עם Tapazole 5 mg 8 שעות, bisoprolol 1.25 mg h 8, diltiazem 60 mg כל 8 שעות, coumadin לפי INR.

6.55 אחר הצהריים; האוטומטור הגיע למקום. המטופל הציג GCS 9 (E 2, V 2, M 5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98% עם FiO2 100%. חומצה טרנקסמית EV 1000 ניתנה. בעזרת כיבוי האש גויס המטופל בעזרת א כסא ואז באלונקה.

באמבולנס הוצגו לחולה GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r ו- SpO2 98% עם FiO2 100%. נמצא כי הגישה התוך-גופית הימנית הומרה התנתקה במהלך שלבי ההתגייסות, ולכן הושם בהצלחה גישה תוך-גוויאלית נוספת במושב ההומלרי השמאלי וחליטה של ​​נוזלים המשיכה.

בהתחשב בשיפור בפרמטרים החיוניים, בוצע טיפול משכך כאבים עם fentanest 0.1 מ"ג וסך הכל הוזרמו 500 מ"ל של מי מלח ו-200 מ"ל של ringeracetate. בשעה 7.25:XNUMX האמבולנס, עם הרופא דולק לוּחַ, נותר בקוד אדום ל-Cattinara חדר מיון.

מנתחים, מחלקת החייאה ובנק הדם הוזעקו. האמבולנס הגיע לפ.ס. בשעה 7.30:XNUMX
ספירת הדם הראשונה הראתה: המוגלובין 5 גרם / ד"ל, תאי דם אדומים 2.27 על 103μL, המטוקריט 16.8%, ואילו לצורך קרישה: INR 3.55, 42.3 שניות, יחס 3.74. המטופל אושפז ברפואת חירום ועבר hemotransfusions בסך הכל 7 יחידות של המטוקריטים מרוכזים ומחזור אנטיביוטיקה עם דלבבנצין וספיפיים.

 

טורניר, דימום מסיבי וגישה תוך רחמית: קרא את הסעיף האיטלקי

 

קרא גם

טורניר: הפסיק לדמם לאחר פצע ירי

ראיון עם AURIEX - פינוי רפואי טקטי, אימונים ובקרת דימום המוני

טורניר או ללא טורניר? שני אורתופדים מומחים מדברים על החלפת הברך הכוללת

טיפול שדה טקטי: כיצד יש להגן על הפרמדיקים בפני שדה מלחמה?

 

טורניקט, דימום מסיבי וגישה תוך רחמית BIBLIOGRAPHY

1. ארגון הבריאות העולמי. גודל וסיבות הפציעות. 2–18 (2014). doi: ISBN 978 92 4 150801 8
2. ג'וסטיני, מ. OSSERVATORIO NAZIONALE AmBIENTE E TRAUMI (ONAT) טראומי: לא סולו סטראדה. ב- Salute e Sicurezza Stradale: l'Onda Lunga del Trauma 571–579 (CAFI Editore, 2007).
3. Balzanelli, MG Il supporto delle funzioni vitali al paziente politraumatizzato - תמיכה בחיי טראומה (TLS). ב- Manuale di Medicina di Emergenza e Pronto Soccorso 263–323 (CIC Edizioni Internazionali, 2010).
4. Kauvar, DS, Lefering, R. & Wade, CE השפעת דימום על תוצאה של טראומה: סקירה של אפידמיולוגיה, מצגות קליניות ושיקולים טיפוליים. J. Trauma60, S3-11 (2006).
5. Eastridge, BJ et al. מוות בשדה הקרב (2001-2011): השלכות על עתיד הטיפול בפצועים קרביים. ג'ורג 'טראומה סורג טיפול חריף .73, 431–437 (2012).
6. Walls, RM & Zinner, MJ תגובת מרתון בוסטון: מדוע זה עבד כל כך טוב? JAMA309, 2441-2 (2013).
7. ברינספילד, KH & Mitchell, E. תפקידו של המחלקה לביטחון פנים בשיפור ויישום התגובה לאירועי יורה פעילים ואירועי נפגעים המוניים. שׁוֹר. אמ. קול. Surg.100, 24–6 (2015).
8. מכשירי בקרת דימום: Holcomb, JB, Butler, FK & Rhee, P.: טורניקטים וחבישות המוסטטיות. שׁוֹר. אמ. קול. Surg.100, 66–70 (2015).
9. Kragh, JF ואח '. הישרדות עם חירום בטורניר חירום להפסקת דימום בטראומה של גפיים. אן. Surg.249, 1–7 (2009).
10. מוהאן, ד ', מילברנדט, EB ואלרקון, LH בלאק הוק דאון: התפתחותן של אסטרטגיות החייאה בשטף דם טראומטי מסיבי. מבקר. Care12, 1–3 (2008).
11. Bulger, EM et al. הנחיה מבוססת-ראיות לבדיקת דימום חיצוני: ועדת הטראומה של המכללה האמריקאית לכירורגים. פרה-סוס. Emerg. טיפול 18, 163–73
12. ברודי, ש 'ואח'. שימוש בטורנירים בטראומה קרבית: ניסיון צבאי בבריטניה. מפרט ג'יי. אופר. Med.9, 74–7 (2009).
13. Welling, DR, McKay, PL, Rasmussen, TE & Rich, NM היסטוריה קצרה של חוסם הטורני. ג'יי וסק. Surg.55, 286-290 (2012).
14. Kragh, JF ואח '. נלחם בהישרדות נפגעים באמצעות שימוש בטורניר חירום בכדי לעצור דימום בגפיים. ג'יי אימרג. מד .41, 590–597 (2011).
15. וולטרס, TJ, Holcomb, JB, Cancio, LC, Beekley, AC & Baer, ​​DG Emergency Tourniquets. ריבה. קול. Surg.204, 185–186 (2007).
16. צימרמן, א 'והנסמן, ג' גישה אינטראוסית. מצבי חירום בילודים פרקטיקה. מדריך. Resusc. Transp. מבקר. טיפול בתינוקות שזה עתה נולדו 39, 117–120 (2009).
17. אולאוסן, א 'וויליאמס, ב' גישה אינטראוסית במסגרת טרום בית החולים: סקירת ספרות. Prehosp. Disaster Med.27, 468–472 (2012).
18. ליון, RM & דונלד, מ 'גישה אינטראוסית במסגרת טרום בית החולים - אפשרות אידיאלית מהקו הראשון או חילוץ מיטבי? החייאה 84, 405-406 (2013).
19. Lapostolle, F. et al. הערכה פרוספקטיבית של קושי בגישה ורידית היקפית בטיפול חירום. טיפול נמרץ Med.33, 1452–1457 (2007).
20. Reades, R., Studnek, JR, Vandeventer, S. & Garrett, J. Intraosseous לעומת ורידי כלי דם תוך ורידי במהלך דום לב מחוץ לבית החולים: מחקר מבוקר אקראי. אן. מתעוררים מד 58, 509–516 (2011).
21. Engels, PT et al. שימוש במכשירים תוך-גרוסיים בטראומה: סקר של מתרגלי טראומה בקנדה, אוסטרליה וניו זילנד. פחית. ג'יי סורג .59, 374–382 (2016).
22. Lamhaut, L. et al. השוואה בין גישה תוך ורידית ותוך רחבית על ידי אנשי חירום רפואיים לפני בית חולים עם ובלי מגן CBRN ציוד. החייאה 81, 65–68 (2010).
23. לידל, BA ואח '. השוואה בין גישה תוך ורידית לעומת נגיף ורידי מרכזי אצל מבוגרים תחת החייאה במחלקת החירום עם ורידים היקפיים בלתי נגישים. החייאה83, 40–45 (2012).
24. Petitpas, F. et al. שימוש בגישה תוך-ויזואלית אצל מבוגרים: סקירה שיטתית. מבקר. Care20, 102 (2016).
25. Soar, J. et al. הנחיות מועצת ההחייאה האירופית 2015 בנושא החייאה: פרק 3. תמיכה בחיים מתקדמים למבוגרים. החייאה 95, 100–47 (2015).
26. Maconochie, IK et al. הנחיות מועצת ההחייאה האירופית להנחיות החייאה 2015. סעיף 6. תמיכה בחיי ילדים. החייאה 95, 223–248 (2015).
27. הלם, מ 'ואח'. יישום מכשירים תוך-גרוסיים EZ-IO® בשירות רפואי חירום למסוקים גרמני. החייאה 88, 43–47 (2015).
28. ריינהרדט, ל 'ואח'. ארבע שנים של מערכת EZ-IO® במצב החירום בבית חולים. סֶנט. יורו. J. Med.8, 166–171 (2013).
29. Santos, D., Carron, PN, Yersin, B. & Pasquier, M. EZ-IO® יישום מכשיר תוך-סופי בשירות חירום לפני בית החולים: מחקר פרוספקטיבי וסקירת הספרות. החייאה 84, 440-445 (2013).
30. פון הופ, DD, Kuhn, JG, Burris, HA & Miller, LJ האם intraosseous שווה לווריד? מחקר פרמקוקינטי. אמ. ג'יי אמרג. Med.26, 31–38 (2008).