אינטובציה בקנה הנשימה: מתי, איך ולמה ליצור נתיב אוויר מלאכותי עבור המטופל
אינטובציה בקנה הנשימה כוללת הכנסת צינור גמיש לצינור הנשימה, דרך מיתרי הקול, כדי לאפשר לאדם שאינו מסוגל לנשום לנשום ולהגן על דרכי הנשימה מפני שאיפת חומר קיבה.
רוב המטופלים הזקוקים לנתיב אוויר מלאכותי יכולים להיות מנוהלים על ידי צינור קנה הנשימה, שיכול להיות
- Orotracheal (צינור מוכנס דרך הפה)
- Nasotracheal (צינור מוכנס דרך האף)
אינטובציה אורוטרכאלית עדיפה על פני אינטובציה nasotracheal ברוב המקרים והיא מבוצעת על ידי גרון גרון ישיר או וידאו גרון.
אינטובציה אורו-טרקאלית מועדפת בקרב דום נשימה וחולים קשים מכיוון שבדרך כלל ניתן לבצע אותה במהירות רבה יותר מאשר אינטובציה של nasotracheal, השמורה לחולים ערניים, נושמים באופן ספונטני או למצבים בהם יש להימנע מדרך הפה.
אפיסטקסיס הוא סיבוך רציני של אינטובציה באף הלוע. נוכחות של דם בדרכי הנשימה יכולה לטשטש את המבט הגרון ולסבך את האינטובציה.
לפני אינטובציה בקנה הנשימה
תמרונים ליצירת פטנט בדרכי הנשימה ולאוורור ולחמצן את המטופל לפני אינטובציה בקנה הנשימה תמיד מסומנים.
לאחר קבלת ההחלטה על אינטובציה, אמצעי ההכנה הם כדלקמן
- מיקום נכון של המטופל (ראה איור ראש ו צוואר מיקום לפתיחת דרכי הנשימה)
- אוורור עם 100% חמצן
- הכנת הצורך ציוד (כולל התקני יניקה)
- לפעמים תרופות
אוורור עם 100% חמצן מסיר חנקן בחולים בריאים ומאריך באופן משמעותי את זמן דום הנשימה הבטוח (ההשפעה פחותה בחולים עם הפרעות לב ריאותיות חמורות).
אסטרטגיות לחיזוי גרון גרון קשה (למשל ציון Mallampati, מרחק בלוטת התריס) הן בעלות ערך מוגבל במקרה חירום.
על המחלצים להיות מוכנים תמיד להשתמש בטכניקה חלופית (למשל מסיכת גרון, אוורור מסיכות עם שסתום, ניתוח דרכי הנשימה) אם הגרון אינו מצליח.
קרא גם: טרכאוסטומיה במהלך אינטובציה בחולי COVID-19: סקר על פרקטיקה קלינית נוכחית
במהלך דום לב, אין להפסיק דחיסות בחזה כדי לנסות לחדור לקנה הנשימה
אם כוחות ההצלה אינם יכולים לבצע אינטובציה בזמן ביצוע דחיסות (או במהלך ההפסקה הקצרה המתרחשת במהלך שינויים בהצלת דחיסות), יש להשתמש בטכניקה חלופית של דרכי הנשימה.
יניקה צריכה להיות זמינה באופן מיידי עם מכשיר קשיח שקצהו מגיע עד השקדים כדי לנקות הפרשות וחומרים אחרים מדרכי הנשימה.
לחץ קריקואיד קדמי (תמרון סליק) הוצע בעבר לפני ובמהלך האינטובציה, כדי למנוע התחדשות פסיבית.
עם זאת, תמרון זה עשוי להיות פחות יעיל ממה שחשבו בעבר ועלול לפגוע בהדמיה של הגרון במהלך הגרון.
תרופות להקלת האינטובציה, כולל תרופות הרגעה, תרופות להרפיית שרירים, ולעתים גם נרתיקיות, ניתנות בדרך כלל לחולים בהכרה או למחשבים סמי-מודעים לפני ניתוח גרון.
בחירת צינור והכנה לאינטובציה בקנה הנשימה
רוב המבוגרים יכולים לקבל צינור בקוטר פנימי של ≥ 8 מ"מ; צינורות אלה עדיפים על קטנים יותר מכיוון שהם
- יש פחות עמידות לזרימת אוויר (הפחתת עבודת הנשימה)
- להקל על שאיפת ההפרשות
- אפשר מעבר של ברונכוסקופ
- יכול להועיל לעצירת אוורור מכני
עבור תינוקות וילדים בגילאי שנה ומעלה, גודל הצינור הלא מכופף מחושב לפי הנוסחה (גיל המטופל +1) / 16; לפיכך, חולה בן 4 צריך לקבל צינור אנדוטרכאלי של (4 + 4) / 16 = 4 מ"מ.
יש להפחית את גודל הצינור המוצע על ידי נוסחה זו ב 0.5 (גודל צינור אחד) אם משתמשים בצינור גביע.
תרשימי הפניה או התקנים, כגון קלטת החירום לילדים של Broselow או ה- Pedi-Wheel, יכולים לזהות במהירות להבי גרון לרינגוסקופ בגודל מתאים וצינורות אנדוטרכאליים לתינוקות וילדים.
למבוגרים (ולפעמים לילדים), יש להניח סטילט קשיח בצינור, תוך הקפדה על עצירת המדרן 1-2 ס"מ לפני קצהו הדיסטלי של הצינור האנדוטרכאלי, כך שקצה הצינור יישאר רך.
לאחר מכן יש להשתמש בקדרה כדי להפוך את צורת הצינור לישרה עד לתחילת השרוול הדיסטלי; מנקודה זו, הצינור מכופף כלפי מעלה בכ- 35 מעלות לצורת מקל הוקי.
המורפולוגיה המסוימת הזו מקלה על הצבת הצינור ונמנעת מהסתרת מבטו של המציל על מיתרי הקול במהלך מעבר הצינור.
אין צורך במילוי שגרתי של השרוול הדיסטלי של צינור האנדו-טרכאלי באוויר לשליטה בבלונים; אם משתמשים בטכניקה זו, יש לשים לב להסרת כל האוויר לפני החדרת הצינור.
קרא גם: עדכונים בנושא אינטובציה של רצף מהיר מ- HEMS אוסטרלית
טכניקת מיקום לאינטובציה בקנה הנשימה
אינטובציה מוצלחת בניסיון הראשון היא חשובה.
לרינגוסקופיה חוזרת ונשנית (≥ 3 ניסיונות) קשורה לשיעורים גבוהים בהרבה של היפוקסמיה משמעותית, שאיפה ודום לב.
בנוסף למיקום נכון, כמה עקרונות כלליים אחרים חיוניים להצלחה:
- דמיין את האפיגלוטיס
- דמיינו את מבני הגרון האחורי (באופן אידיאלי, מיתרי הקול)
- אל תדחף את הצינור אלא אם כן הכנסת קנה הנשימה ודאית
הגרון מוחזק ביד שמאל, והלהב מוחדר לפה ומשמש כמנוף להנעת הלסת והלשון מעלה והרחק מהמציל, ומדמיין את הלוע האחורי.
חשוב להימנע ממגע עם השיניים החותכות ולא להפעיל לחץ גבוה על מבני הגרון.
יש חשיבות עליונה לזיהוי האפיגלוטיס. זיהוי האפיגלוטיס מאפשר למפעיל לזהות ציוני דרך במסלולים הקשים ולמקם את להב הגרון בצורה נכונה.
אפיגלוטיס עשוי להיות מונח על דופן האחורית של הלוע, שם הוא מחובר לריריות אחרות, או שהוא נשאר שקוע בהפרשות הממלאות באופן בלתי נמנע את דרכי הנשימה של המטופל בדום לב.
לאחר שנמצא האפיגלוטי, המפעיל יכול להשתמש באחת משתי טכניקות להרים אותו:
- גישה אופיינית להב ישר: המפעיל מרים את האפיגלוטיס עם קצה להב הגרון
- גישת להב מעוקלת אופיינית: המתרגל מרים את האפיגלוטיס בעקיפין ומעביר אותו מחוץ לקו האתר על ידי התקדמות הלהב אל תוך צינור המשטח ולחץ על הרצועה ההיפואפיגלוטית.
הצלחה עם הלהב המעוקל תלויה במיקום נכון של קצה הלהב בוולקולה ובכיוון כוח ההרמה.
הרמת האפיגלוטיס באמצעות כל טכניקה מראה את מבני הגרון האחורי (סחוסי ארינטואיד, incisura interarytenoid), הגלוטיס ומיתרי הקול
אם קצה הלהב מוכנס עמוק מדי, ציוני הדרך של הגרון עשויים להיעדר לחלוטין, והחור הוושט העגול והעגול עלול להיות מוטעה כפתח הפתח.
אם זיהוי מבנים הוא קשה, מניפולציה של הגרון ביד ימין בקדמת הצוואר (מה שמאפשר את הידיים הימניות והשמאליות לעבוד יחד) יכולה לייעל את מראה הגרון.
טכניקה נוספת כוללת הרמת ראש כלפי מעלה (הרמה בגובה העורף, ולא הארכת האטלנטו-עורפית), המניעה את הלסת התחתונה ומשפרת את קו הראייה.
גובה ראש אינו מומלץ לחולים עם פגיעה פוטנציאלית בעמוד השדרה הצווארי וקשה בחולה הסובל מהשמנת יתר קשה (אותו יש להציב לפני כן ברמפה או בראש הכניסה למעלה).
בראייה מיטבית ניתן לראות את מיתרי הקול בצורה ברורה. אם מיתרי הקול אינם נראים, לכל הפחות, יש לדמיין את ציוני הגרון האחורי ולראות את קצה הצינור כשהוא עובר על פני החתך הבין-ארטינואידי והסחוסים האחוריים.
קרא גם: אינטובציה במהלך החייאה נקשרה עם הישרדות גרועה יותר ובריאות המוח
על המצילים לזהות בבירור ציוני דרך בגרון כדי למנוע אינטובציה של הוושט שעלולה להיות קטלנית
אם המחלצים אינם בטוחים אם הצינור עובר לקנה הנשימה, אין להכניס את הצינור.
לאחר שהושגה ראייה אופטימלית, היד הימנית מכניסה את הצינור דרך הגרון לקנה הנשימה (אם המפעיל הפעיל לחץ על הגרון הקדמי ביד ימין, על העוזר להמשיך ולהפעיל לחץ זה).
אם הצינור לא עובר בקלות, סיבוב של 90 ° בכיוון השעון של הצינור יכול לעזור לו לעבור ביתר קלות בטבעות קנה הנשימה הקדמיות.
לפני הסרת הגרון, על המפעיל לבדוק שהצינור עובר בין מיתרי הקול.
עומק הצינור המתאים הוא בדרך כלל בין 21 ל -23 ס"מ אצל מבוגרים ופי 3 מגודל הצינור האנדו-טרכיאלי אצל ילדים (12 ס"מ לצינור אנדוטרכאלי 4.0 מ"מ; 16.5 ס"מ לצינור אנדוטרכאלי 5.5 מ"מ).
אצל מבוגרים הצינור נודד בדרך כלל לסימפונות הראשיים הימניים אם מתקדם בשוגג.
מכשירים אלטרנטיביים לאינטובציה בקנה הנשימה
מכשירים וטכניקות שונות משמשים יותר ויותר לאינובציה במקרים של כריתת גרון כושלת או כגישה ראשונית לאינטובציה.
מכשירים אלה כוללים
- גרון וידיאו
- לרינגוסקופים עם מראה
- מסכת גרון עם לומן המאפשר אינטובציה של קנה הנשימה
- פיברוסקופים וצ'אקים אופטיים
- מחליף צינור
לכל מכשיר יש את הייחודיות שלו; כוחות ההצלה המנוסים בטכניקות אינטובציה גרון סטנדרטיות לא צריכים להניח שהם יוכלו להשתמש באחד מהמכשירים הללו (במיוחד לאחר שימוש באגרות) מבלי להכיר זאת תחילה.
וידיאו-גרון וגרון עם מראות מאפשרים למפעילים להסתכל סביב קימור הלשון ובאופן כללי לספק הדמיה מעולה של הגרון.
עם זאת, הצינור זקוק לזווית עקמומיות הרבה יותר גדולה כדי לעקוף את הלשון וכך יכול להיות קשה יותר לתפעל ולהכניס.
בחלק ממסכות הגרון יש מעבר המאפשר אינטובציה אנדוטרכאלית.
כדי להעביר צינור אנדוטרכאלי דרך מסכת גרון, המצילים צריכים לדעת כיצד למקם את המסכה בצורה אופטימלית על פני התריס הגרון; לפעמים יש קשיים מכניים במעבר של הצינור האנדוטרכאלי.
קל מאוד לטפל בסיבי סיבים וגמישים אופטיים וניתן להשתמש בהם בחולים עם הפרעות אנטומיות.
עם זאת, הכשרה נדרשת כדי לזהות ציוני דרך בגרון בראייה פיברופטית
בהשוואה לרינגוסקופי וידיאו ולרינגוסקופ מראה, קשה יותר לטפל בסיבים, והם נוטים יותר לבעיות בנוכחות דם והפרשות; יתר על כן, הם אינם מפרידים ומחלקים רקמות אלא יש להעביר אותם בערוצים סתומים.
מחליפי צינורות (המכונים בדרך כלל צמחים אלסטיים מסטיקים) הם סגנונות קשיחים למחצה בהם ניתן להשתמש כאשר הדמיה של הגרון אינה אופטימלית (למשל, אפיגלוטיס נראה, אך פתח הגרון אינו).
במקרים כאלה, המבוא מועבר לאורך המשטח התחתון של האפיגלוטיס; מנקודה זו, הכנסה לקנה הנשימה היא ככל הנראה.
הכניסה לקנה הנשימה מוצעת על ידי משוב מישוש, הנתפס כקצה מחליק מעל טבעות קנה הנשימה.
לאחר מכן מחדירים צינור אנדוטרכאלי מעל מחליף הצינור לקנה הנשימה.
כאשר מעבירים את הצינור מעל מבוא או ברונכוסקופ, הקצה מסתיים לפעמים בקפל הארפיפיגלוטי הימני. הפיכת הצינור 90 מעלות נגד כיוון השעון משחררת את הקצה לעיתים קרובות ומאפשרת לו להמשיך בחופשיות.
לאחר הכניסה
הסיר מוסר והשרוול מנופח באוויר באמצעות מזרק של 10 מ"ל; משתמשים במונומטר כדי לוודא שלחץ השרוול הוא <30 ס"מ- H2O. צינורות endotracheal בגודל נכון עשויים לדרוש הרבה <10 מ"ל של אוויר כדי להפעיל את הלחץ הנכון.
לאחר ניפוח השרוול, יש לבדוק את מיקום הצינור במגוון שיטות, כולל:
- פיקוח והפקה
- איתור פחמן דו חמצני
- מכשירים לזיהוי אינטובציה בוושט
- לעיתים, צילום חזה
כאשר הצינור ממוקם כראוי, אוורור ידני אמור לייצר התרחבות חזה סימטרית, מלמול שלפוחית טוב מעל שתי הריאות, מבלי ליצור גרגור מעל הבטן העליונה.
אוויר נשוף צריך להכיל פחמן דו חמצני ואילו אוויר קיבה אינו; זיהוי של פחמן דו חמצני על ידי מכשיר פחמן דו חמצני של הגאות הקצה או על ידי גל קפנוגרפי מאשר מיקום קנה הנשימה.
עם זאת, במהלך דום לב ממושך (כלומר ללא פעילות מטבולית מועטה או ללא), עלול להיות בלתי ניתן לגילוי של פחמן דו חמצני אפילו עם מיקום נכון של הצינור. במקרים כאלה, ניתן להשתמש במכשיר גלאי אינטובציה הוושט.
מכשירים אלה משתמשים בנורה מתנפחת או במזרק גדול כדי להפעיל לחץ שלילי על הצינור האנדוטרכאלי.
הוושט הגמיש משתף פעולה, וזרימת אוויר מועטה או לא עוברת למכשיר; לעומת זאת, קנה הנשימה הקשיח אינו משתף פעולה וזרימת האוויר המתקבלת מאשרת מיקום קנה הנשימה.
בהיעדר דום לב, מיקום הצינור מאושר בדרך כלל גם בצילום חזה.
לאחר אישור המיקום הנכון, יש לאבטח את הצינור בעזרת מכשיר או סרט דבק.
מתאמים מחברים את הצינור האנדוטרכאלי עם בקבוק אוורור, עם צינור ה- T המספק לחות וחמצן, או עם מאוורר מכני.
צינורות אנדוטרכאליים עשויים לנוע, במיוחד במצבי החייאה כאוטי, ולכן יש לבדוק שוב את מיקום הצינור לעיתים קרובות
אם קולות נשימה נעדרים משמאל, אינטובציה של הסימפונות הראשית הימנית היא הרבה יותר סבירה מאשר pneumothorax יתר לחץ דם, אך יש לקחת בחשבון את שניהם.
אינטובציה nasotracheal
אם מטופלים נושמים באופן ספונטני, ניתן להשתמש באינטובציה של nasotracheal במצבי חירום מסוימים, למשל כאשר חולים סובלים מעיוות אוראלי או צוואר הרחם (למשל נגעים, בצקת, הגבלת תנועה) המקשים על גרון.
אינטובציה של nasotracheal אינה מסומנת לחלוטין בחולים עם שברים ידועים או חשודים בבסיס האמצע או בגולגולת.
מבחינה היסטורית, נעשה שימוש באינטובציה של האף כאשר תרופות מרפא לא היו זמינות או אסורות (למשל, מחוץ לבית החולים, בחלק ממחלקות החירום) ולחולים עם טכפניה, היפרפנאה ותנוחת ישיבה מאולצת (למשל אלה עם אי ספיקת לב), אשר עשוי להתקדם בהדרגה לצינור לדרכי הנשימה.
עם זאת, הזמינות של אמצעי אוורור לא פולשניים (למשל, לחץ בדרכי הנשימה דו-מפלסיות חיוביות), שיפור הזמינות והדרכה בשימוש בתרופות אינטובציה והתקנים חדשים של דרכי הנשימה הפחיתו מאוד את השימוש באינטובציה האף.
שיקולים נוספים כוללים את הבעיות הקשורות לאינטובציה באף, כולל סינוסיטיס (קבוע לאחר 3 ימים), ואת העובדה כי לעתים רחוקות ניתן להכניס צינורות בגודל מספיק כדי לאפשר ברונכוסקופיה (למשל, ≥ 8 מ"מ).
כאשר מתבצעת אינטובציה של קנה הנשימה, יש למרוח כלי דם מעכב (למשל פנילפרין) וחומר הרדמה מקומי (למשל, בנזוקאין, לידוקאין) על רירית האף והגרון כדי למנוע דימום ולהפגת רפלקסים מגנים.
חלק מהחולים עשויים להזדקק גם לתרופות הרגעה, אופיאטים או תרופות EV דיסוציאטיביות.
לאחר הכנת רירית האף, יש להכניס צינורית רירית אף-לוע כדי להבטיח סבלנות מספקת של מעבר האף שנבחר וליצירת צינור לתרופות מקומיות ללוע ולגרון.
ניתן למקם את צינורית האף-לוע בעזרת ג'ל פשוט או מועשר בהרדמה (למשל לידוקאין).
צינורית האף-לוע מוסרת לאחר שרירית הלוע קיבלה את תרסיס התרופות.
לאחר מכן מחדירים את צינור הנשימה-קנה הנשימה בעומק של כ- 14 ס"מ (ממש מעל תעלת הגרון ברוב המבוגרים); בשלב זה, זרימת האוויר צריכה להיות מטיפה. כאשר המטופל שואף, פותח את מיתרי הקול, הצינור נדחק במהירות לקנה הנשימה.
ניסיון הכנסה ראשוני כושל גורם לרוב לחולה להשתעל.
על המפעילים לצפות באירוע זה, המאפשר הזדמנות שנייה לעבור את הצינור דרך גלוטוס פתוח.
צינורות אנדוטרכאליים גמישים יותר עם קצה מתכוונן משפרים את סיכויי ההצלחה.
חלק מהמצילים מרככים צינורות על ידי הנחתם במים חמים כדי להפחית את הסיכון לדימום וכדי להקל על ההחדרה.
משרוקית קטנה וזמינה מסחרית עשויה להיות מחוברת גם למחבר הפרוקסימלי של הצינור כדי להדגיש את צליל זרימת האוויר כאשר הצינור נמצא במצב הנכון מעל הגרון ואל קנה הנשימה.
סיבוכים של אינטובציה בקנה הנשימה
הסיבוכים כוללים
- טראומה ישירה
- אינטובציה של הוושט
- סחף קנה הנשימה או היצרות
גרון ניתוח יכול לפגוע בשפתיים, בשיניים, בלשון ובאזורים הסופרגלוטיים והתת-גלוטיים.
מיקום הצינור בוושט, אם לא מזהים אותו, גורם לכשל באוורור ולפגיעה במוות או היפוקסיה.
הפרעה דרך צינור לוושט גורמת לניתוח מחדש, שעלול להוביל לשאיפה, לפגוע באוורור הבא באמצעות בלון מסתמים ומסכה, ולראייה סתומה בניסיונות אינטובציה שלאחר מכן.
כל צינור טרנסגרנגל יפגע במידה מסוימת במיתרי הקול; לעיתים מתרחשות כיב, איסכמיה ושיתוק ממושך של מיתרי הקול.
היצרות תת גלוטית עלולה להתרחש מאוחר (בדרך כלל לאחר 3-4 שבועות).
שחיקת קנה הנשימה היא נדירה. זה בדרך כלל נובע מלחץ שרוול גבוה מדי.
לעיתים נדירות מתרחשות דימומים מכלי הדם העיקריים (למשל עורק אנונימי), פיסטולות (במיוחד טרכוסופגאל) והיצרות קנה הנשימה.
השימוש באוזניות בעלות לחץ גבוה ונמוך עם צינורות בגודל מתאים ומדידה תכופה של לחץ השרוול (כל 8 שעות) תוך שמירה על <30 ס"מ -H2 מפחיתים את הסיכון לנמק בלחץ איסכמי, אך חולים בהלם, עם לב נמוך. תפוקה או עם אלח דם נשארים רגישים במיוחד.
קרא גם:
אינטובציה של רצף מהיר על ידי חובשי טיסה בטיפול נמרץ בויקטוריה אוסטרליה