הלם בעמוד השדרה: גורמים, תסמינים, סיכונים, אבחון, טיפול, פרוגנוזה, מוות
הלם חלוקת עמוד השדרה: 'הלם' ברפואה מתייחס לתסמונת, כלומר מכלול של סימפטומים וסימנים, הנגרם כתוצאה מירידה בזלוף ברמה מערכתית עם חוסר איזון בין זמינות החמצן לדרישת החמצן שלו ברמת רקמה.
הלם מסווג לשתי קבוצות עיקריות
- ירידה בהלם תפוקת הלב: היפו-בולמי קרדיוגני, חסימתי, דימומי והיפו-בולמי לא דימומי;
- הלם חלוקתי (מירידה בתנגודת היקפית כוללת): ספטי, אלרגי ("הלם אנפילקטי"), נוירוגני ו שֶׁל עַמוּד הַשִׁדרָה.
הלם חלוקתי בעמוד השדרה
הלם חלוקתי הוא סוג של הלם הנגרם מחוסר פרופורציה בין מיטת כלי הדם, המורחבת בצורה חריגה, לבין נפח הדם במחזור, שלמרות שאינו מופחת באופן מוחלט - הופך לבלתי מספיק עקב הרחבת כלי הדם שנוצרה.
הלם עמוד השדרה הוא סוג נדיר של הלם חלוקתי שבו הרחבת כלי דם היקפית נגרמת על ידי פגיעה בחוט השדרה הכלול ב עמוד השדרה.
אין לבלבל בין צורה זו לבין צורה דומה, הלם נוירוגני.
במספר טקסטים, שני סוגי ההלם קשורים, אך במקרה של הלם בעמוד השדרה, נצפה אובדן של רפלקסים המתווכים בחוט השדרה.
הלם הוא לעתים קרובות הביטוי הראשון של פגיעה בחוט השדרה.
הכשרה בעזרה ראשונה? בקר בדוכן היועצים הרפואיים של DMC DINAS בתערוכת חירום
בסוג זה של הלם בעמוד השדרה יש, כדי לפשט, רצף אירועים זה:
- נזק עצבי מביא לירידה במנגנוני העצבים השולטים במחזור הדם;
- מתרחשת הרחבת כלי דם היקפית;
- הרחבת כלי דם היקפית מובילה ליתר לחץ דם עורקי;
- תת לחץ דם עורקי מוביל להתפרפוזיה של רקמות;
- תת-פרפוזיה של רקמות מובילה לאנוקסיה של רקמות;
- איסכמי מצוקה מוביל לנמק (מוות) של רקמות, אשר מפסיקות לתפקד.
תסמינים וסימנים של הלם בעמוד השדרה
ניתן לראות את הסימנים והתסמינים הקליניים הבאים בהלם מסוג זה:
- לחץ דם עורקי
- עייפות;
- קצב נשימה שונה;
- ברדיקרדיה או טכיקרדיה (ירידה או עלייה בקצב הלב);
- תסמינים וסימנים של אי תפקוד רב איברים;
- קריסת לחץ דם;
- דום לב;
- דום ריאתי;
- ירידה חמורה ברמת ההכרה;
- לאכול;
- מוות.
תסמינים וסימנים אלו חייבים להיות קשורים גם לתסמינים וסימנים אחרים הנגרמים על ידי המצב במעלה הזרם ו/או הפתולוגיה שגרמה להלם, כגון אלה של דחיסה של חוט השדרה, שעלול להוביל לליקויים מוטוריים (למשל שיתוק של הגפיים התחתונות או אפילו הגפיים העליונות במקרה של פגיעה בחוליה הצווארית) וחסרים תחושתיים.
אובדן תחושה ותנועה מתרחש מתחת למקום הפציעה, ולכן ככל שהפגיעה גבוהה יותר (למשל שבר בחוליה צווארית), כך הנזק בדרך כלל יהיה חמור יותר.
רדיו הצלה בעולם? בקר בדוכן רדיו EMS בתערוכת חירום
תסמינים מיידיים אחרים עשויים לכלול:
- כאבים באזור הפציעה
- ספסטיות בשרירים;
- עקצוץ וחוסר תחושה בגפיים;
- פריאפיזם אצל גברים;
- קוצר נשימה;
- כשל נשימתי;
- הפרעת קצב לב;
- אובדן תפקוד שלפוחית השתן;
- אובדן תפקוד המעי.
ההשפעות ארוכות הטווח של טראומה בעמוד השדרה משתנות בהתאם למיקום ולחומרת הפציעה: כפי שכבר הוזכר, ככל שהנזק בעמוד השדרה גבוה יותר, כך התסמינים חמורים יותר, באופן כללי.
לדוגמה, פגיעה בעמוד השדרה הצווארי תשפיע על כל ארבעת הגפיים, כמו גם על השרירים השולטים בנשימה ובתפקודים חיוניים אחרים.
פגיעה בעמוד השדרה המותני, לעומת זאת, תשפיע על הגפיים התחתונות (לא על הגפיים העליונות) ועל תפקוד המעי ושלפוחית השתן, אך לרוב לא תשפיע על איברים או מערכות אחרות.
גבוה שלם צוואר פציעה וטראומה המסובכות על ידי פציעות חמורות אחרות עלולות לגרום למוות מיידי או לגרום לפגיעה חמורה באוטונומיה, ולבסוף לדרוש סיוע מוחלט למשך שארית חייו של המטופל.
שלבים של הלם בעמוד השדרה
סוג זה של הלם מובחן לארבעה שלבים שונים המבוססים על מהלך הרפלקסים:
- אובדן שלב 1 של רפלקסים (ארפלקסיה);
- שלב 2 לאחר כיומיים חלק מהרפלקסים מתאוששים;
- מתרחשת היפרפלקסיה שלב 3;
- שלב 4 שלב ספסטי.
על פי מחברים אחרים, ניתן לחלק את ההלם בעמוד השדרה לשני שלבים:
- שלב אקוטי
- ארפלקסיה;
- שמירה על דרכי פינוי;
- שיתוק כלי דם;
- היפותרמיה בעור;
- פרפלגיה;
- היפוטוניה שרירית;
- שלב כרוני:
- היפרפלקסיה;
- ספסטיות;
- אוטומטיזם של עמוד השדרה.
שלבים אלה כוללים בדרך כלל פרק זמן של שלושה עד שישה שבועות; בחלק מהמקרים משך הזמן הכולל של השלבים הללו היה מספר חודשים.
בתקופה שמיד לאחר הפציעה (נמשכת שעות או ימים), הלם עמוד השדרה מאופיין ברפיון, אובדן תפקודים אוטונומיים ובהרדמה מלאה מתחת לפציעה, הנמשכים ככל שהפגיעה עצמה נמצאת בחלק העליון של עמוד השדרה זמן רב יותר; תמונה זו יורדת בהדרגה על ידי ספסטיות.
גורמים וגורמי סיכון להלם בעמוד השדרה
פתולוגיות ומצבים שגורמים לרוב ו/או מקדמים הלם נוירוגני הם פציעות חוט שדרה עם quadriplegia או paraplegia.
טראומה תכופה היא שבר של חוליה ו/או נקע שלה, וכתוצאה מכך דחיסה ו/או פציעה של חוט השדרה.
סוגים כאלה של טראומה מתרחשים לעתים קרובות בתאונות דרכים או ספורט, או בנפילות או פציעות שנגרמו מירי אקדח.
טראומה לחוט השדרה יכולה להיות
- ישיר (סגור או חודר);
- קשור לחריגה מגבולות התנועה המוענקים לחוט השדרה בתוך תעלת השדרה (מתיחת יתר, כיפוף יתר או פיתול).
הלם בעמוד השדרה הוא גם תוצאה של גידולים בעמוד השדרה או חריגה שעלולה להתרחש לאחר הלידה עקב אירועים הקשורים ללחץ.
מהלך של הלם בעמוד השדרה
בדרך כלל ניתן לזהות שלושה שלבים שונים בהלם:
- שלב פיצוי ראשוני: הדיכאון הקרדיווסקולרי מחמיר והגוף מפעיל מנגנוני פיצוי בתיווך מערכת העצבים הסימפתטית, קטכולאמינים וייצור של גורמים מקומיים כגון ציטוקינים. השלב הראשוני ניתן לטיפול ביתר קלות. אבחון מוקדם מוביל לפרוגנוזה טובה יותר, אולם לעיתים קרובות היא מפרכת שכן התסמינים והסימנים עשויים להיות מטושטשים או לא ספציפיים בשלב זה;
- שלב ההתקדמות: מנגנוני הפיצוי אינם יעילים וחוסר הזילוף לאיברים חיוניים מחמיר במהירות, גורם לחוסר איזון פתופיזיולוגי חמור עם איסכמיה, נזק תאי והצטברות של חומרים כלי דם. הרחבת כלי דם עם חדירות רקמות מוגברת יכולה להוביל לקרישה תוך-וסקולרית מפושטת.
- שלב בלתי הפיך: זהו השלב החמור ביותר, שבו סימפטומים וסימנים מסומנים מקלים על האבחון, אשר עם זאת, המתבצע בשלב זה, מוביל לרוב לטיפולים לא יעילים ולפרוגנוזה גרועה. תרדמת בלתי הפיכה ותפקוד לב מופחת עלולים להתרחש, עד דום לב ומוות של המטופל.
אבחון של הלם בעמוד השדרה
האבחנה של הלם מבוססת על כלים שונים, ביניהם:
- אנמנזה;
- בחינה אובייקטיבית;
- בדיקות מעבדה;
- המוכרום;
- ניתוח המוגז;
- סריקת סי טי;
- קורונארוגרפיה;
- אנגיוגרפיה ריאתית;
- אלקטרוקרדיוגרמה;
- רנטגן חזה;
- אקו לב עם קולורדופלר.
הבדיקות השכיחות ביותר המשמשות לאבחנה המבדלת הן בדיקת CT, אקו לב, צנתור לב, אולטרסאונד בטן וכן בדיקות מעבדה לשלילת שטפי דם והפרעות קרישה.
אנמנזה ובדיקה אובייקטיבית חשובות ויש לבצע במהירות רבה.
במקרה של חולה מחוסר הכרה, ניתן לקחת את ההיסטוריה בעזרת בני משפחה או חברים, אם קיימים.
בבדיקה אובייקטיבית, הנבדק עם הלם מציג לעתים קרובות חיוור, עם עור קר, דביק, טכיקרדי, עם דופק קרוטיד מופחת, פגיעה בתפקוד הכליות (אוליגוריה) ופגיעה בהכרה.
במהלך האבחון, יהיה צורך להקפיד על סבלנות דרכי הנשימה בחולים עם פגיעה בהכרה, להניח את הנבדק במצב אנטי הלם (שכיבה), לכסות את הנפגע, מבלי להזיע, כדי למנוע ליפוטימיה ובכך להחמרה נוספת במצב של הֶלֶם.
לגבי בדיקות מעבדה, היסוד באבחון ההלם הוא ניתוח המוגז עורקי או ורידי, כדי להעריך את איזון החומצה-בסיס של הגוף.
באופן אופייני, הלם מלווה בתמונה של חומצה מטבולית עם עלייה בלקטט ומחסור בבסיס.
סריקות CT ו-MRI של עמוד השדרה חיוניות לאיתור נזק לחוט השדרה
אבחון וניהול של פגיעה בחוט השדרה יכולים להיות קשים ופציעות שאינן מאובחנות מוקדם עלולות לגרום לסיבוכים חמורים.
אם יש חשד לפגיעה בחוט השדרה, יש להגן על עמוד השדרה ולקבוע אותו בכל עת במהלך ההערכה והאבחון.
ההערכה הראשונית כוללת היסטוריה רפואית, בדיקה קלינית ומעל לכל הדמיה (רנטגן, צילום CT, MRI), שחייבת לכלול את כל עמוד השדרה, ולא רק את האזור בו יש חשד לפציעה.
בחירת טכניקות האבחון משתנה בהתאם למצב ההכרה של המטופל ולנוכחות של פציעות אחרות.
בהלם חלוקת עמוד השדרה, מצב זה מתרחש:
- טעינה מוקדמת: יורד/נורמלי
- עומס אחר: יורד;
- התכווצות: נורמלי;
- satO2 ורידי מרכזי: משתנה; ב-shunt arteriovenous יש עליה;
- ריכוז Hb: תקין;
- משתן: נורמלי/ירידה;
- התנגדות היקפית: ירידה;
- תחושתי: נורמלי בהלם נוירוגני ועמוד השדרה; תסיסה/בלבול בהלם ספטי ואלרגי.
הבה נזכור שהתפוקה הסיסטולית תלויה בחוק של זרזיר על עומס קדם, עומס לאחר והתכווצות הלב, אשר ניתן לנטר באופן קליני בעקיפין בשיטות שונות:
- preload: על ידי מדידת הלחץ הוורידי המרכזי באמצעות צנתר Swan-Ganz, תוך התחשבות בכך שמשתנה זה אינו בתפקוד ליניארי עם preload, אך הדבר תלוי גם בקשיחות הדפנות של החדר הימני;
- afterload: על ידי מדידת לחץ עורקי מערכתי (בפרט דיאסטולי, כלומר ה'מינימום');
- התכווצות: על ידי אקו לב או סקרינטוגרפיה של שריר הלב.
שאר הפרמטרים החשובים במקרה של הלם נבדקים על ידי:
- המוגלובין: על ידי המוכרום;
- ריווי חמצן: באמצעות מד רוויה לערך המערכתי ובאמצעות נטילת דגימה מיוחדת מה- צנתר ורידי מרכזי לרוויה ורידית (ההבדל עם הערך העורקי מעיד על צריכת חמצן ברקמות)
- לחץ חמצן עורקי: באמצעות ניתוח המוגז
- משתן: באמצעות קטטר שלפוחית השתן.
במהלך האבחון, המטופל נבדק באופן רציף, כדי לבדוק כיצד המצב מתפתח, תוך שמירה תמיד על 'א ב ג כלל' בראש, כלומר בדיקה
- סבלנות של דרכי הנשימה
- נוכחות של נשימה;
- נוכחות של מחזור הדם.
שלושת הגורמים הללו חיוניים להישרדות החולה, ויש לשלוט בהם – ובמידת הצורך לקבע אותם מחדש – בסדר זה.
תרפים
הטיפול תלוי בסיבה במעלה הזרם להלם. מתן חמצן מתבצע בדרך כלל, ואחריו התאמה של הנוזלים של הפרט כדי לשחזר וולמיה תקינה: קריסטלואידים איזוטוניים משמשים למטרה זו; במקרים חמורים יותר שבהם נראה שהטיפול הרגיל אינו מוצלח, נעשה שימוש בדופמין או נוראדרנלין.
באופן ספציפי, הטיפול כולל
- אימוביליזציה של הראש, הצוואר והגב;
- יישום אמצעים ספציפיים הנוגעים לגורם ההלם במעלה הזרם, למשל טיפול כירורגי נוירולוגי ו/או אורטופדי במקרה של גידולים ו/או פציעות טראומטיות של חוליות וחוט השדרה;
- נסיגה של תרופות מרחיבות כלי דם;
- התרחבות volaemia: עירוי של תמיסת ev crystalloid (1 ליטר במשך 20-30 דקות, נמשך עד לנורמליזציה של ערכי הלחץ הוורידי המרכזי). ניתן להשתמש בקולואידים גם בהלם מסוג זה;
- תרופות לכיווץ כלי דם: אלו נוגדות הרחבת כלי דם היקפיים ויתר לחץ דם עורקי. מתן דופמין במינונים של 15-20 מ"ג/ק"ג/דקה או נוראדרנלין במינונים של 0.02-0.1 מק"ג/ק"ג/דקה שימושי (יש להתאים את העירוי כך שלא יעלה על 100 מ"מ כספית של לחץ דם סיסטולי).
שיקום בהלם בעמוד השדרה:
בנוסף לטיפולים המפורטים לעיל, משולבים טיפולי שיקום פיזיותרפיים לאורך זמן על מנת לשקם ככל האפשר את התפקוד החושי ו/או המוטורי שאבד עקב הפגיעה בחוט השדרה.
טיפול פיזי, תעסוקתי, דיבור ושיקום הם חלקים חשובים בתהליך ההחלמה ארוך הטווח.
השיקום מתמקד במניעת ניוון והתכווצות שרירים, מסייע למטופלים ללמוד לאמן מחדש חלק מהשרירים שלהם כדי לפצות על אובדן של אחרים, ויכול לשפר את התקשורת אצל מטופל שאיבד יכולת מסוימת לדבר ולנוע.
למרבה הצער, הטיפולים לא תמיד מניבים את התוצאות להן מייחל המטופל.
בהתאם לחומרת הפציעה, ייתכן שיהיה צורך בהתערבויות ארוכות טווח כדי לשמור על תפקודים יומיומיים, למשל, הן עשויות לכלול:
- אוורור מכני כדי להקל על הנשימה;
- קטטר שלפוחית השתן לניקוז שלפוחית השתן;
- צינור הזנה כדי לספק תזונה וקלוריות נוספות.
אבולוציה ופרוגנוזה של הלם בעמוד השדרה
הלם עמוד שדרה חמור שאינו מטופל במהירות יש לעיתים קרובות פרוגנוזה גרועה, במיוחד במקרה של פגיעה בחוליה הצווארית.
גם כאשר התערבות רפואית מגיעה בזמן, הפרוגנוזה לפעמים לא משמחת.
לאחר שהחל התהליך המעורר את התסמונת, תת-פרפוזיה של הרקמות מובילה להפרעה בתפקוד רב-איברים, מה שמגביר ומחמיר את מצב ההלם: לזרם הדם מוזגים חומרים שונים ממכווצי כלי דם כמו קטכולאמינים, ועד לקינינים שונים, היסטמין, סרוטונין, פרוסטגלנדינים, רדיקלים חופשיים, הפעלת מערכת משלימים וגורם נמק גידול.
כל החומרים הללו אינם עושים דבר מלבד פגיעה באיברים חיוניים כמו הכליה, הלב, הכבד, הריאות, המעיים, הלבלב והמוח.
להלם עמוד שדרה חמור שאינו מטופל בזמן יש פרוגנוזה גרועה, שכן הוא עלול להוביל לנזק מוטורי ו/או תחושתי בלתי הפיך, תרדמת ומוות של החולה.
נמשך בין מספר שעות לשבועיים, הלם עמוד השדרה עשוי להתפוגג עם הזמן כדי לחשוף את היקף הנזק האמיתי, אשר, עם זאת, הוא לרוב חמור ובלתי הפיך, עם תגובה מועטה לטיפול שיקומי.
מה לעשות?
אם אתה חושד שמישהו סובל מהלם, פנה למספר החירום היחיד.
הנבדק משותק החל מהצוואר, הננעל בסד צוואר, ולאחר מכן משתקמים את הגב, הגפיים העליונות, האגן והגפיים התחתונות.
לצורך כך ניתן להשתמש ברצועות או חגורות על מנת לשתק את תנועות הנבדק.
במידת האפשר, הנח את הנושא במצב נגד הלם, או תפקיד טרנדלבורג, אשר מושגת על ידי הנחת הנפגע בשכיבה על הרצפה, בשכיבה, בהטיה של 20-30 מעלות עם הראש על הרצפה ללא כרית, כשהאגן מורם מעט (למשל עם כרית) והגפיים התחתונות מורמות.
קרא גם:
פציעות חשמליות: איך להעריך אותן, מה לעשות
כיצד לבצע סקר ראשוני באמצעות DRABC בעזרה ראשונה
תמרון היימליך: גלה מה זה ואיך לעשות את זה
מה צריך להיות בערכת עזרה ראשונה לילדים
הרעלת פטריות רעל: מה לעשות? כיצד מתבטאת הרעלה?
הרעלת פחמימנים: תסמינים, אבחון וטיפול
עזרה ראשונה: מה לעשות לאחר בליעה או שפיכת אקונומיקה על העור
סימנים ותסמינים של הלם: איך ומתי להתערב
עקיצת צרעה והלם אנפילקטי: מה לעשות לפני שהאמבולנס מגיע?
בריטניה / חדר מיון, אינטובציה לילדים: ההליך עם ילד במצב חמור
אינטובציה אנדוטרכאלית בחולי ילדים: מכשירים לדרכי הנשימה הסופרגלוטיות
מחסור בתרופות הרגעה מחמיר את המגיפה בברזיל: תרופות לטיפול בחולים עם Covid-19 חסרות
הרגעה ושיכוך כאבים: תרופות להקלת אינטובציה
אינטובציה: סיכונים, הרדמה, החייאה, כאבי גרון