טראומה חודרת אלימה: התערבות בפציעות חודרות
טראומה חודרת גורמת למשחק גומלין מורכב בין מנגנוני פגיעה שונים. האופי הבלתי צפוי של הטראומה שנוצרה מוביל להרבה מצגות ייחודיות של המטופלים
סעיף זה יתמקד במספר גורמים שמשפיעים על המגוון הנראה בפציעה חודרת:
המרכיבים של פציעה נתונה, מאפיינים של חפצים חודרים, כיצד אלה חלים על יריות/דקירות, והערכה וניהול של חולים עם פציעות משניות לטראומה חודרת אלימה.
טראומה חודרת: אלמנטים של פגיעה
המרכיבים העיקריים המרכיבים את סכום הפציעה שנראה עם טראומה חודרת הם פציעות ריסוק, מתיחה ופציעות.
השילוב המדויק של שלושת המרכיבים הללו תלוי במידה רבה בצורה, בגודל, במסה ובמהירות של העצם החודר יחד עם סוג/סוגי הרקמה שהאובייקט חוצה.
ריסוק: זהו הכוח הראשון שחווה הגוף: לפני שכל חפץ חודר את הגוף הוא מפעיל כוח מוחץ על העור והשריר/איברים הבסיסיים.
אותו כוח ריסוק ממשיך מול האובייקט כשהאובייקט חוצה את הגוף.
זה מוביל לדברים הבאים, כוח מתיחה.
מתיחות: בעוד הרקמה בנקודת הפגיעה עם חפץ נמחצת, כל הרקמה הסובבת נמתחת. בדיוק כמו עם כוחות ריסוק, כוחות מתיחה מתרחשים בכל חלקי חציה של רקמה של עצמים.
בשל הטווח הרחב יותר של כוח המתיחה, הוא אחראי לנזק באזור רחב סביב העצם החודר בפועל.
בקר בדוכנים של ספנסר בתערוכת חירום
CAVITATION: Cavitation הוא חלל הפצע הריק שנותר על ידי מעבר חפצים.
מהירותו של עצם היא גורם מכריע עיקרי של הקוויטציה, שכן כוחות מתיחה מאסיביים הנגרמים על ידי עצמים במהירות גבוהה מותחים שטחים נרחבים של רקמה מעבר ליכולתם להירתע בצורה מאורגנת, וכתוצאה מכך אזורים גדולים של רקמה גרוסה וחסרה.
מאפיינים של חפצים חודרים
המאפיינים החשובים ביותר שיש לקחת בחשבון של עצם חודר הם צורה, גודל, מסה, מהירות וסוג הרקמה שהאובייקט עובר.
צורה/גודל: כאשר נחשבים יחד גורמים אלו יוצרים את "חתך הרוחב" של האובייקט. חשבו על זה כעל "חדות" או "נקודה" של חפץ.
חפצים חודרים חדים במיוחד מפעילים כוח ריסוק ממוקד ביותר וכוח מתיחה מינימלי, פוגעים ברקמה בדרכם הישיר תוך השארת האזורים מסביב ללא פגע.
הקוויטציה של פציעות אלו היא מינימלית במקרה הטוב, בהתחשב בכוח המתיחה הנמוך על הרקמה הסובבת.
לחפצים בוטים יש דפוס פציעה הפוך, מפעילים כוחות ריסוק על שטח גדול יותר תוך הפעלת כוחות מתיחה מאסיביים כשהם מוחצים דרך רקמה בכמויות עצומות של כוח.
הקוויטציה של פציעות אלו היא לעיתים קרובות משמעותית בשל הכמות הגדולה של הרקמה הפגועה המקיפה אותן.
צורה וגודל הם מורכבים, עבור אובייקט עם מסה ומהירות נתונות רווח וגודל אחד עלול לגרום לפציעה קטלנית, בעוד שאחר עלול לגרום מעט יותר מחבלה. (בייסבול שנע במהירות 45 קמ"ש לעומת סכין שזז במהירות של 45 קמ"ש).
מסה: תכונה זו קשורה קשר הדוק לאנרגיה של חפץ חודר. יותר מסה במהירות נתונה = יותר אנרגיה. (כלומר, מכונית שנעה במהירות של 60 קמ"ש לעומת כדורסל שנעה במהירות של 60 קמ"ש
אם שני עצמים נעים באותה מהירות, למסיבי יותר תהיה יותר אנרגיה למעוך, למתוח, לחדור ואז להרוס רקמות.
חפצים באנרגיה גבוהה נוטים לגרום לפגיעה משמעותית יותר במעיכה, מתיחה ופציעה.
מהירות: הקובע השני של האנרגיה, אחרי מסה. (שקול כדור שנזרק עליך לעומת כדור שנורה מאקדח):
עצמים בעלי מהירות גבוהה גורמים לכוח ריסוק ומתיחה מוגבר באופן דרמטי; קאוויטציה היא קטלנית במיוחד בטראומה במהירות גבוהה כפי שנדון בסעיף זה תחת הכותרת "פצעי ירי".
סוג רקמה חוצה: לרקמות יש רמות שונות של התנגדות לטראומה מתיחה וריסוק.
רקמה רופפת כמו שומן או ריאה עמידה מאוד בפני ריסוק/מתיחה ויכולה להימלט מטראומה עם מינימליות או הפרעות.
לחלופין, רקמה צפופה כמו השריר/כבד/עצם נהרסת בקלות על ידי כוחות כאלה ויכולה להופיע עם קוויטציה מרשימה.
פצעי ירי ודקירה
המושגים לעיל מומחשים בצורה מושלמת בפצעים שנגרמו מכמה כלי נשק נפוצים - רובים וסכינים (או כל כלי דקירה חד/שפיץ).
פצעי ירי (GSW): פצעי ירי הם הדוגמה הקלאסית לחפץ בעל מהירות גבוהה/מסה נמוכה, הגורם לפציעות ריסוק ומתיחה משמעותיות, למרות גודל האובייקט הנמוך והצורה המחודדת.
זה נובע מהקאוויטציה המאסיבית המושרה על ידי חפץ בעל מהירות גבוהה שנתקל במים בגוף.
זה יוצר "פיצוץ" פנימי מסיבי כאשר האנרגיה הקינטית של הקליע מועברת לרקמה שמסביב.
זה מועך ומותח רקמות בתבנית מעגלית רחבה מסביב לאתר הפגיעה, יוצר טראומה הרבה מעבר למה שפצע הכניסה יציע.
למען הפרוטוקול, כל ה-GSWs לבטן דורשים בדיקה כירורגית, בשל הסבירות לניקוב המעי.
אם המטופל יציב, ניתן לראות אפילו GSW לחזה לפני קביעת צורך בחקירה (אנמיה מתפתחת, תת לחץ דם = חקירה). אבל אלה שיקולים שלאחר הגעה. קריאה לפעולה: הובלה בחירום!
פצעי דקירה: פצעי דקירה הם דוגמה לאובייקט בעל מסה גבוהה/מהירות נמוכה הגורם לטראומה מסיבית.
דפוס הפציעה של פצע דקירה נובע מכמות מתונה של אנרגיה המרוכזת בנקודה דקה, המאפשרת ריכוז של כוחות ריסוק קלים אחרת לאזור מיקרוסקופי, דוחפים בקלות דרך הרקמה ופוגעים בכל המבנים שהוא נתקל בו.
פצעי סכין הם חמורים ביותר בשל חוסר היכולת של הגוף להתנגד לכוחות הקיצוניים בקצה הסכין.
רוב צורות הטראומה יחסכו את כלי הדם/עצבים הקשים יחסית, אך טראומה דקירה חוצה בקלות את המבנים הללו.
באופן קצת לא אינטואיטיבי, בעוד שרקמות קבועות מוצקות כמו הכבד, הכליות ודופן הגוף צפויות להיפגע אם הן שוכבות במסלול הסכינים, המעיים הצפים חופשיים נוטים פחות להיפצע מאשר עם כדור, שכן אלה " צפים חופשיים" נוטים להידחף או "להתפתל" מהדרך.
קריאה לפעולה: הובלה בחירום!
אינך יכול לקבוע מה יקרה בהתעוררות מכיוון שאינך יכול לראות מה קורה "מתחת לפני הים", כלומר מתחת לעור, אלא להסיק זאת בעקיפין עם החמרה בסימנים חיוניים.
הערכה וניהול: ABC(DE)s
כמו ברוב צורות הטראומה הקשה, ניהול הטראומה החודרת מתמקד בניהול הטראומה א ב גשל (דרכי אוויר, נשימה, זרימת דם) אך משתרעת גם ל-D ו-E (נכות וחשיפה) בשל האופי המורכב והרב-פקטורי של פציעות משניות לפציעה חודרת אלימה.
דרכי אוויר: טראומה חודרת לראש ו/או צוואר יש סיכון גבוה לפגיעה בדרכי הנשימה עקב נזק מבני ישיר ו"השפעות המוניות", הרחבת אוספי דם/נוזל שדוחסים את מעברי האוויר.
פתיחת דרכי הנשימה באמצעות דחף לסת שונה עשויה להיות הכרחית מכיוון שטראומה של עמוד השדרה C שכיחה בפציעה חודרת אנרגיה גבוהה בראש ובצוואר.
השינוי של דחף הלסת שהופך אותה לשינוי הוא ביסוס ייצוב בשורה של הראש והצוואר כדי להזיז את הלסת קדימה עם הארכת ראש מינימלית.
עבור פציעה חודרת בבטן, ייצוב עמוד השדרה C לא הראה תועלת אלא אם כן חסרים נוירולוגיים ברורים (סימנים של שֶׁל עַמוּד הַשִׁדרָה פציעה) קיימים.
שקול תמיד את השימוש בדרכי נשימה מכניות (אף-לוע/אף-לוע, שאיבה ניידת ואנדוטרכיאלית) כפי שמאפשר תחום השיפוט שלך. לזכור כי דרכי הנשימה של האף-לוע הן התווית נגד בטראומה לפנים.
נשימה: יחד עם מאמץ נשימתי, יש להעריך את הנשימה כאשר אתה פותח/מעריך את דרכי הנשימה של המטופל: קצב, איכות, עומק ושימוש בשרירים נלווים הם המרכיבים המרכזיים של הנשימה.
מישוש של בית החזה והאזנה לצלילי ריאה הן בריאות והן בצוואר חיוניים כדי לחשוף כל פציעה נסתרת או pneumothorax בחולים עם טראומה חודרת. 100% חמצן בקצב של 12-15 ליטר לדקה דרך ללא נשימה מחדש היא התערבות נשימתית סטנדרטית בטראומה חודרת חמורה.
אוורור בלחץ חיובי באמצעות Bag-Valve-Mask עשוי להיות נחוץ בהתאם לפציעות הבסיסיות של המטופל.
מחזור הדם: הערכה מהירה של דופקים היקפיים ומרכזיים כאחד יכולה לספק אומדן מוצק של הפרפוזיה ולחץ הדם של המטופל תוך מתן מידע נוסף על דופק, סדירות ואיכות.
נוכחות דופק רדיאלית מצביעה על BP סיסטולי משוער של לפחות 80 מ"מ כספית.
נוכחות דופק עצם הירך קשורה ללחץ דם סיסטולי של לפחות 70 מ"מ כספית.
דופק קרוטיד קשור ללחץ דם סיסטולי של לפחות 60 מ"מ כספית.
מכיוון שהדופק ניתן למישוש כאשר פעימות היקפיות נעדרות (<70 מ"מ כספית), הצוואר הוא המקום הטוב ביותר לבדוק דופק אצל חולה טראומה בוגר מחוסר הכרה.
עור: עור המטופל יכול גם להוות אינדיקטור טוב למצב מחזור הדם: עור חם, יבש וורוד מעיד על זלוף נאות.
עור קריר, חיוור, אפרורי ו/או לח אינו נורמלי. זמן מילוי נימי מתחת ל-2 שניות גם טוען לזילוף מספק.
נכות: מספיקה בדיקה נוירולוגית פיזית ונפשית מהירה כדי להעריך נוכחות של נכות משמעותית.
מבחינה פיזית, הערכה מהירה עשויה לכלול בדיקת האחיזה והיכולת של המטופל לכופף את כפות הרגליים לגב/פלנטר לצורך הערכת התנועה והתחושה של הגפיים.
אובדן תחושה ו/או שיתוק הם הממצאים המדאיגים ביותר המעידים על הפרעה בעצבים.
הערכה מחדש חשובה גם היא, שכן יש לשים לב לשינויים בממצאים לאורך זמן.
יש להעריך את הנכות הפוטנציאלית הנובעת מטראומה למערכת העצבים המרכזית (במיוחד הראש) באמצעות ה AVPU או מאזני GSC.
סולם ה-AVPU מעשי הרבה יותר במצבי טראומה שעלולים להיות כאוטיים.
סולם ה-AVPU הוא כדלקמן: האם המטופל ערני ושוחח, מגיב לגירויים מילוליים בלבד, מגיב לגירויים כואבים בלבד, או אינו מגיב לחלוטין? ה GCS יש להשתמש כדי להעריך בצורה מדויקת יותר את האפשרות של נכות כאשר הזמן מאפשר.
חשיפה (והערכה משנית): החשיפה המלאה של כל מטופל עם טראומה חודרת היא חיונית. הפשיט את המטופל לצורך הערכה של כל משטחי העור, זה חיוני כדי למנוע החמצת פציעות שאינן מרכיב של המצגת הראשונית. אם חותכים את הבגדים, חתוך לאורך התפרים כדי לא להרוס ראיות משפטיות (חורי קליעים וכו').
הערכת DCAPBLTS (עיוותים, חבלות, שחיקה, חדירות, חבלות, רוך, חתכים ונפיחות) הוא ראשי תיבות שכיח לעבוד עליו במהלך ההערכה המשנית ותזכורת למה שניתן היה לצפות למצוא בפציעה חודרת נפוצה.
הערה: זה במקרה של פצעים שנגרמו ממפגש אלים. חשוב לשמר ראיות, תיעוד יסודי של כל הפציעות הוא חיוני, ונדרש שימור קפדני של בגדי הקורבנות.
במידת האפשר חותכים לאורך התפרים ומניחים בגדים בשקית ניילון למשטרה. לעולם אל תשליך בגדים, תשאיר אותו עם השוטרים במקום או תעביר אותו עם המטופל למיון.
קרא גם:
פציעות פיצוץ: כיצד להתערב בטראומה של החולה
אוקראינה מותקפת, משרד הבריאות מייעץ לאזרחים לגבי עזרה ראשונה לכוויה תרמית
כיצד לבצע סקר ראשוני באמצעות DRABC בעזרה ראשונה
אי ספיקת לב ואינטליגנציה מלאכותית: אלגוריתם למידה עצמית לזיהוי סימנים בלתי נראים לא.ק.ג.
מהו אי ספיקת לב וכיצד ניתן לזהות אותו?
לב: מהו התקף לב וכיצד אנו מתערבים?
האם יש לך דפיקות לב? הנה מה שהם ומה שהם מציינים
תסמיני התקף לב: מה לעשות בשעת חירום, תפקיד החייאה
אוורור ידני, 5 דברים שכדאי לזכור
ה- FDA מאשר ל- Recarbio לטפל בדלקת ריאות חיידקית הנרכשת ומאווררת
אוורור ריאתי באמבולנסים: הגדלת זמני השהייה של המטופלים, תגובות מצויינות חיוניות
תיק Ambu: מאפיינים וכיצד להשתמש בבלון המתרחב מעצמו
AMBU: ההשפעה של אוורור מכני על יעילות החייאה
מדוע להשתמש במכשיר מחסום בעת מתן החייאה
טראומה לבבית חודרת ולא חודרת: סקירה כללית