תסמונת שאיפה: מניעה והתערבות חירום
תסמונת השאיפה ברוב המקרים היא כניסה פתאומית של תוכן קיבה חומצי לדרכי הנשימה (שאיפה), הגורמת לכוויות של דרכי הנשימה ולעיתים מלווה בהתפתחות מצב קריטי אצל המטופל.
סיבוך מסכן חיים זה תואר לראשונה על ידי SL מנדלסון בשנת 1946 כמצב חירום עקב שאיפה מסיבית של תוכן קיבה בנשים שיולדות בהרדמה כללית.
למרות שחלפו יותר מ-7 עשורים מאז, שאלות רבות בנוגע למניעה, אבחון חירום וטיפול בתסמונת נותרו בלתי פתורות, כפי שמעידה שיעור התמותה הגבוה של 40-50%≥4% [XNUMX].
תסמונת שאיפה: אטיולוגיה ופתוגנזה
התפתחות התסמונת מבוססת על שאיבת תכולת קיבה, המובילה לצריבה כימית של דרכי הנשימה והמכשכים בעקבות חשיפה לחומצה הידרוכלורית בעלת תכונות של חומצה חזקה, וכן חסימה של דרכי הנשימה על ידי הקאה.
צורה חסימתית (תשניק) של אי ספיקת נשימה חריפה מתפתחת עם אפשרות של תוצאה קטלנית בתוך דקות, לעתים רחוקות יותר - שעות וימים.
הוא האמין כי 20-30 מ"ל של מיץ קיבה, בעל pH נמוך, מספיקים להתפתחות תסמונת מנדלסון להיכנס לדרכי הנשימה.
כוויה כימית של הקרום הרירי של דרכי הנשימה מלווה בפגיעה באפיתל של קנה הנשימה, הסמפונות, הסימפונות, דפנות המכתשים והאנדותל של נימי הריאה.
מידת ההשפעה המזיקה תלויה ישירות בחומציות ובכמות מיץ הקיבה שנשאב.
כתוצאה מכווית חומצה, מתרחשת אקסטראוסיה של חלק הפלזמה של הדם לתוך האינטרסטיטיום הריאתי, כמו גם לתוך חלל המכתשים, מה שמוביל לבצקת ריאות ולהתפתחות של חריפה. מצוקה נשימתית תִסמוֹנֶת.
בצקת מוגברת של הקרום הרירי של הסמפונות והסימפונות מובילה במהירות לחסימת סימפונות ריאה, המתבטאת בברונכיולספאזם מפושט ומילוי יתר של המכתשים בנוזל.
שינויים הרסניים בריאות, המתבטאים בפגיעה בשכבות האפיתל והאנדותל ובבצקת, יכולים להתרחש בהשפעת מיץ קיבה ב-pH 2.5-5.0, וכן כאשר מרה, אנזימי קיבה ורכיבים אגרסיביים אחרים חודרים לדרכי הנשימה [1 ].
עם שאיפה מסיבית של תוכן קיבה או וושט, החולה יכול לפתח במהירות תשניק, כאשר הגורם המכני הוא בעל חשיבות עליונה; במקביל יש חסימה של קנה הנשימה, הסימפונות והסמפונות.
בנוסף לחסימה, מבני מאקרו ריאתיים אלו חשופים להתקפות כימיות, אשר מחמירות את חומרת הנזק למבני רקמת הריאה.
שאיבת תוכן קיבה או רגורגיטציה של תוכן הוושט אפשרי תוך הפרה של התודעה (נרקוס, שיכרון, הרגעה, תרדמת, מיקום אופקי של המטופל).
בכל המטופלים לפני ניתוח חירום, במהלך הלידה, מניחים נוכחות של תוכן בקיבה, כאשר הפינוי שלו מהקיבה למעי נפגע.
בחולים עם קרדיו-ספזם וקרדיוסטנוזה, שבהם בדרך כלל ניתנת ניתוח אלקטיבי בהרדמה, יש כמעט תמיד נוזלים בוושט.
השאיבה מתאפשרת על ידי לחץ תוך בטני ותוך קסטי מוגבר, למשל עם הגדלת נפח הבטן עקב התרחבות קיבה חריפה, סוגים שונים של חסימת מעיים חריפה, דלקת לבלב חריפה, דלקת הצפק וכו'.
רגורגיטציה ושאיפה נוטים לעתים קרובות על ידי היצרות פילורית מנותקת של אטיולוגיה כיבית וסרטנית, כמו גם אטוניית סוגר הלב בחולים עם מחלת ריפלוקס גסטרוו-ופגאלי.
אם לא מבוצעת דקומפרסיה בזמן של הקיבה והוושט, שאיבה מסיבית של תוכן הקיבה מתרחשת במהלך הרדמה, לרוב במהלך אינטובציה, שלעתים קרובות מלווה בדום לב.
מאפיינים קליניים ואבחוניים של תסמונת השאיפה
תסמונת השאיפה מאופיינת באי ספיקת נשימה חריפה הנגרמת על ידי עווית גרון או ברונכוספזם, מצב אסתמטי.
תלונות אלו מתרחשות בדרך כלל לאחר שאיפה או לאחר 1-6 שעות, בתדירות נמוכה יותר - 12 שעות, המתבטאות בחרדה מוגברת של המטופל, קוצר נשימה, טכיקרדיה וציאנוזה.
ברוב המקרים, תסמונת השאיפה מלווה בירידה בלחץ הדם (BP) ובהפרעות אחרות של מערכת הלב וכלי הדם, עד לדום לב.
קיימת ציאנוזה מתמשכת, שאינה מתנקה גם כאשר מסופק חמצן בריכוז של 100%.
בהשמעת הריאות נשמעת צפצופים ובחלקים התחתונים - פצפוצים.
עם התקדמות אי ספיקת נשימתית חריפה, Pa02 יורד ל-35-45 מ"מ כספית. אמנות, התנגדות כלי דם ריאתיים עולה.
עם התקדמות נוספת של תסמונת השאיפה, הביטויים הקליניים שלה מהריאות תואמים למרפאה של תסמונת מצוקה נשימתית חריפה.
בדיקת רנטגן בחולים עם תסמונת שאיפה עשויה לחשוף את מה שמכונה 'ריאה מושפעת': אזורים של אווריריות מופחתת, כהה מפוזרת של רקמת הריאה.
עם שאיפת תכולת קיבה בעלת תגובה חומצית מתונה או ניטרלית, התסמונת יכולה להתקדם בצורה חיובית יחסית.
עם כמות קטנה של שאיפה, היא מוגבלת לרוב לנזק לאונה התחתונה של הריאה הימנית, המתבטאת כתמונה קלינית של דלקת ריאות באונה התחתונה הימנית.
חולה עם תסמונת שאיפה: טיפול דחוף
כאשר מתפתחת תסמונת השאיפה, יש צורך להוריד במהירות את ראש המיטה או שולחן הניתוחים כדי לנקז את תכולת הקיבה מהאורופרינקס, ולאחר מכן לנקות את חללו בעזרת שאיבה חשמלית או כרית המחוברת במלקחיים.
דחוף לבצע אינטובציה של קנה הנשימה לאחר בדיקה מקדימה של הגלוטיס עם לרינגוסקופ.
הרמת הראש והגו בשלב זה עשויה למנוע אפשרות של השראה מחדש.
לאחר הכנסת הצינור האנדוטרכיאלי לקנה הנשימה יש לנפח את השרוול שלו, מה שעוזר למנוע כניסה חוזרת של תוכן הקיבה לדרכי הנשימה.
גם בתוך הדקות הראשונות של השאיבה, החולה דורש החייאה קרדיווסקולרית.
לאחר אינטובציה, יש צורך להוציא במהירות את האספיראט מדרכי הנשימה באמצעות צנתר המוחדר דרך צינור אנדוטרכאלי ומחובר לשואבת חשמלית.
יש לעשות מאמצים להסרה מלאה של האספיראט מקנה הנשימה והסמפונות.
שאיבה דחופה של האספיראט מקנה הנשימה והסמפונות, בנוסף לשיעול על ידי המטופלים, יעילה הרבה יותר בהחזרת סבלנות דרכי הנשימה מאשר ברונכוסקופיה המתבצעת 30-60 דקות לאחר היניקה.
לאחר האמצעים הטיפוליים החירום, יש צורך להתחיל לבצע שטיפת סימפונות, עבורה משתמשים בכמות קטנה של 0.9% תמיסת נתרן כלורי (10-15 מ"ל) בתוספת נתרן ביקרבונט (בקבוקון 1 - 44 ממול). הכמות הכוללת של התמיסה מותאמת ל-30-50 מ"ל.
במהלך התקופה הראשונית של שאיבה ברונכו-ריאה, נעשה בדרך כלל שימוש בחמצן טהור.
בהיעדר נשימה ספונטנית יעילה, מתבצעת אוורור ריאתי מלאכותי, תוך שמירה על רוויון חמצן עורקי ב-90-95%.
על מנת לחסל הלם וסמפונות, ניתנת הידרוקורטיזון תוך ורידי במינון של 150-200 מ"ג או דקסמתזון במינון של 4-8 מ"ג, 10 מ"ל של תמיסת אמינופילין 2.4%.
כמו כן מוצגת החדרה של אנטיהיסטמינים (30 מ"ג דיפנהידרמין או 20-40 מ"ג סופרסטין), עם לחץ דם נמוך - הכנסת דופמין במינון של 10-15 מק"ג/ק"ג - דקות.
יש צורך לבצע עירוי של אלקטרוליטים איזוטוניים ותמיסות קולואידיות, פלזמה טרייה קפואה (200-400 מ"ל), תמיסה של 20% גלוקוז (10-20 מ"ל) והפרין במינון של 5000-10,000 IU [4].
כאשר מצבו של המטופל התייצב, מומלצת ברונכוסקופיה חיטוי באמצעות פיברוסקופ המוחדר דרך צינור אנדוטרכיאלי.
יש להשלים את הברונכוסקופיה על ידי שטיפת הסמפונות בתמיסת גלוקוקורטיקואיד (הידרוקורטיזון, דקסמתזון) והחדרת אנטיביוטיקה (גנטמיצין וכו').
יש צורך לשמור על דופק שיעול, שבו ריקון הסמפונות יעיל יותר.
הקפידו לבצע עיסוי חזה רטט, מעקב אחר פעילות מערכת הנשימה והלב וכלי הדם.
לאחר שחזור נשימה ספונטנית נאותה, מבוצעת extubation.
תסמונת שאיפה: מניעה
לפני ניתוח חירום, אחות ורופא מרוקנים את בטנו של המטופל באמצעות צינור.
אין לתת לחולים מים או מזון לפני כל ניתוח, במיוחד כאשר נדרשת הרדמה.
הקפידו לבצע טיפול קדם-תרופות, הכולל החדרת אטרופין במינון של 0.1 מ"ג לכל 10 ק"ג משקל גוף.
בעת ביצוע אינטובציה, יש להקפיד על האמצעים הבאים: תנו לראש עמדה מוגבהת על ידי לחיצה על הסחוס הקריקואיד, המבטיח דחיסה של הוושט בין קנה הנשימה לעמוד השדרה (Sellick manoeuvre).
טכניקה זו משמשת מיד לאחר קדם חמצון עם 100% חמצן לפני החדרת תרופות להרפיית שרירים ומסתיימת לאחר אינטובציה של קנה הנשימה וניפוח שרוול.
אם יש זרימה של תוכן קיבה ללוע בזמן האינטובציה, יש להחדיר צינור אנדוטרכיאלי לוושט ולנפח את השרוול [4].
לאחר סניטציה של אורופרינקס, יש לבצע אינטובציה של קנה הנשימה עם צינורית אנדוטרכיאלית חילוף.
לאחר מכן יש להחדיר בדיקה לתוך הקיבה.
יש לזכור ששאיפה של כמות קטנה של תוכן קיבה עלולה שלא להתגלות, ולכן הריאות מתייבשות לחלוטין במהלך ההרדמה ולאחריה.
לאחר האקסטובציה, בודקים את האורולוע עם גרון ובמידת הצורך מבצעים דהבריידציה.
האקסטובציה מתבצעת רק כאשר טונוס השרירים וההכרה משוחזרים.
לרוע המזל, בכל מדריכי ההרדמה וההחייאה, אינטובציה של קנה הנשימה מקבלת את התפקיד העיקרי בתסמונת השאיפה.
עם זאת, הפרקטיקה הקלינית מלמדת כי במצב קריטי זה לא ניתן לבצע אינטובציה של קנה הנשימה בחלק מהמקרים מסיבות שונות.
לכן, שיטה זו אינה יכולה להיחשב כשיטת 'מוצא אחרון'.
בנוסף, תסמונת שאיפה עלולה להתפתח אצל אנשים שאינם זקוקים להרדמה (מצב של שיכרון, דליפה של תוכן הוושט לתוך האורולוע במהלך קרדיווספסם, התרחבות חריפה של הקיבה וכו').
חולים כאלה ללא אינטובציה של קנה הנשימה או אינטובציה לא מוצלחת חייבים לעבור קריקוטירואידוטומיה (קוניקוטומיה).
האמור לעיל מאפשר לנו להסיק כי:
- תסמונת השאיפה היא מצב חמור ומסכן חיים הדורש אינטובציה מהירה של קנה הנשימה. אם אינטובציה לא מצליחה, מוצגת לחולה כריתת טרכאוסטומיה דחופה, ואם זה בלתי אפשרי, יש לציין קריקוטירוידוטומיה. התמותה בתסמונת השאיפה מגיעה ל-≥40-50%.
- שאיפה ספונטנית של תכולת הקיבה נמצאת לעיתים קרובות במחלות כירורגיות חריפות של איברי הבטן (דלקת הצפק, חסימת מעיים חריפה וכו') בחולים עם נוזלים בחלל הקיבה בזמן אינטובציה, חיטוט קיבה, לאחר אקסטובציה. סיבוך זה אפשרי עם קרדיו-ספזם וקרדיוסטנוזיס עקב רגורגיטציה של תוכן מהוושט האטוני המורחב, עם אי ספיקה של סוגר הלב בחולים עם מחלת ריפלוקס גסטרו-וושט ובחולים שעברו כריתת קיבה מוחלטת עם היווצרות של anastomosis dijejunoesophageal.
- אמצעי מניעה כוללים הרמת ראש המיטה, הנחת צינור אף לפני הניתוח. יש לבצע אינטובציה של קנה הנשימה באמצעות תמרון Sellick וניפוח שרוול צינור האנדוטרכאלי.
קרא גם:
אינטובציה בקנה הנשימה: מתי, כיצד ומדוע ליצור נתיב אוויר מלאכותי עבור המטופל
אינטובציה אנדוטרכאלית בחולי ילדים: מכשירים לדרכי הנשימה הסופרגלוטיות
הרגעה ושיכוך כאבים: תרופות להקלת אינטובציה
אינטובציה בהרדמה: איך זה עובד?