יתר לחץ דם חיוני: אסוציאציות תרופתיות בטיפול נגד יתר לחץ דם

By כריסטיאנו אנטונינו On דצמבר 8, 2022

בטיפול ביתר לחץ דם חיוני, לרשות הרופא עומדות חמש מחלקות תרופות בעלות מנגנוני פעולה שונים.

משתנים, חוסמי בטא, חוסמי תעלות סידן, מעכבי ACE וחוסמי אלפא-1 נחשבים כולם על ידי ארגון הבריאות העולמי לתרופות בחירה ראשונה בטיפול ב-IAE קל (1).

לתרופות אלו, המוכרות היטב לרופא ולמומחה המטפל, הצטרפו לאחרונה אנטגוניסטים לקולטני אנגיוטנסין II AT1, שהאב שלהם הוא לוסארטן.

יתר לחץ דם חיוני, כל התרופות מאופיינות בפרופיל גבוה של יכולת ניהול וסבילות טיפולית

יתר על כן, קיומם של כל אחת מהמעמדות הפרמקולוגיים הללו של מולקולות ארוכות טווח או תכשירים תרופתיים בשחרור מושהה, המאפשרים מתן מנה בודדת, מקל על היענותו של המטופל עם יתר לחץ דם.

לתכונות הכלליות הללו יש להוסיף את הגנת הלב, שתרופות אלו מפעילות במונחים של הפחתת תמותה ותחלואה קרדיווסקולרית או לפחות נסיגה של היפרטרופיה של החדר השמאלי והעורקי.

ב-50-60% מהחולים עם IAE קל עד בינוני, די במונותרפיה, כלומר שימוש בתרופה בודדת מהמעמדים הנ"ל, כדי לנרמל או להפחית במידה מספקת את לחץ הדם.

בחולים הנותרים, או כאשר רצויה יעילות גבוהה יותר להורדת לחץ דם אצל אלו שלא הושגה נורמליזציה של ערכי לחץ הדם, נדרש טיפול תרופתי משולב בנוסף ליישום הברור של אמצעים טיפוליים שאינם תרופתיים בעלי אופי היגייני-דיאטטי.

מצד שני, חלופות אפשריות לטיפול משולב אינן ניתנות לביצוע, שכן:

1) בתרופות הנוכחיות, הגדלת המינון הממוצע של התרופה שנבחרה כמונותרפיה מציעה עלייה קטנה ביעילות לנוכח הופעת תופעות לוואי או החמרה;

2) מונותרפיה רציפה, המורכבת מהחלפת מונותרפיה אחת באחרת ממעמד תרופתי אחר עד לקבלת התגובה המקסימלית נגד יתר לחץ דם, דורשת זמני התערבות ארוכים עם ההשלכות הנובעות מכך על היענות טיפולית ואמון ברופא המטפל. יתרה מכך, נראה הגיוני שמחלה עם פתוגנזה רב-פקטוריאלית כמו IAE דורשת שילוב של תרופות עם מנגנוני פעולה שונים (2).

המאפיינים הנזכרים לעיל של יכולת ניהול וסבילות של תרופות מבחירה ראשונה, יחד עם מנגנון הפעולה השונה ולעיתים משלים להן והאפשרות למתן מנה בודדת, מקלים מבעבר על רופאים לנהל את הטיפול המשולב.

למעשה, ניתן למעשה לשלב 2 או 3 תרופות מקבוצות שונות באופן חופשי, אם כי, כפי שנראה, אסוציאציות תרופתיות מסוימות מומלצות יותר מאחרות וחלקן למען האמת לא מומלצות עקב הצטברות של תופעות לוואי אפשריות.

קשרים תרופתיים להורדת לחץ דם מותנים בחלקם בפתולוגיות קרדיווסקולריות שעלולות להופיע בחולה עם יתר לחץ דם

לדוגמה, אם קיימת מחלת לב איסכמית, חוסמי בטא יחד עם דיהידרופירידינים הם קשר הגיוני, בדיוק כפי שמשתנים ומעכבי ACE נמצאים בנוכחות אי ספיקת חדר שמאל.

השלב הראשון בשילוב התרופתי להורדת לחץ דם הוא להוסיף למונותרפיה שהשיגה יעילות מסוימת תרופה שנייה עם מנגנון פעולה שונה ואולי משלים.

אם החל טיפול עם משתן תיאזיד (הידרוכלורותיאזיד או כלורטלידון 12.5-25 מ"ג ליום), חוסם בטא (רצוי בטא-1 סלקטיבי: אצבוטולול 200-400 מ"ג ליום, אטנלול 50-100 מ"ג ליום, ביסופרולול 5-10 מ"ג ליום, מעכב מטופרולול 100-200 מ"ג ליום) או מעכב ACE ארוך טווח (ליסינופריל 20 מ"ג ליום, פרינדופריל 4 מ"ג ליום, טרנדולפריל 2 מ"ג ליום).

אם הטיפול 'קו ראשון' הוא חוסם בטא, משתן תיאזיד או חוסם תעלות סידן דיהידרופירידין (אמלודיפין 5-10 מ"ג ליום, פלודיפין ER 5-10 מ"ג ליום, לצידיפין 4-8 מ"ג ליום, ניתן להוסיף nifedipine GITS 30-60 מ"ג ליום).

אם יש לשלב חוסם תעלות סידן של דיהידרופירידין או שאינו דיהידרופירידין עם השפעה כרונוטרופית שלילית (דילטיאאזם retard 300 מ"ג ליום, verapamil SR 120-240 מ"ג ליום) עם תרופה שנייה, יש לעכב ACE ארוך טווח. להיות הבחירה המועדפת.

יתר לחץ דם חיוני, חוסמי בטא ניתן כמובן לשלב רק עם דיהידרופירידינים

אם למעכב ACE ארוך טווח אין יעילות מספקת להורדת לחץ דם, השילוב התרופתי הטוב ביותר הוא תיאזיד, דיהידרופירידין או חוסם תעלות סידן שאינו דיהידרופירידין.

אם חוסמי אלפא-1 ארוכי טווח הם המונותרפיה הראשונית, השילוב עם כל תרופה מהשיעורים הקודמים, ככל שניתן מבחינה פרמקולוגית, חייב לקחת בחשבון את המינונים המשתנים ביותר שלהם (דוקסאזוזין 2-16 מ"ג ליום, טרזוזין 1-20 מ"ג. /יום) כדי לא להגביר את הנטייה שלהם לגרום ליתר לחץ דם תנוחתי.

כפי שכבר צוין, קשר תרופתי לא מומלץ הוא בין חוסמי בטא לבין ורפמיל או דילטיאזם בגלל ההשפעה התוספית המסוכנת על קצב הלב וזמני ההולכה הפרוזדורי-חדרי והתוך-חדרי.

קשרים נוספים שאינם מומלצים עקב חפיפה חלקית של מנגנוני הפעולה, אך בכל מקרה אינם מסוכנים, הם אלו שבין חוסמי תעלות סידן ומשתנים ובין חוסמי בטא למעכבי ACE.

עם זאת, הטיות חלקיות אלו יורדות כאשר נתקלים בסוג של יתר לחץ דם עמיד לשילוב של 2 תרופות (3).

במקרה זה, יהיה צורך להשתמש ב-3 או אפילו 4 תרופות השייכות ל-5 כיתות הבחירה הראשונה.

עם זאת, החלטה טיפולית זו צריכה להתקבל רק לאחר בדיקת הגורמים האפשריים ל'פסאודו-התנגדות':

1) עמידה לקויה במשטר הטיפולי שנקבע, במיוחד אם משטר זה מסובך על ידי תדירות מתן של יותר מפעמיים ביום;

2) 'תגובת אזעקה' למדידה קלינית (מה שנקרא 'אפקט המעיל הלבן'), המאפשרת זיהוי ערכי לחץ דם גבוהים במרפאת החוץ מול בקרת לחץ דם טובה המתועדת במדידות ביתיות נכונות או 24- ניטור לחץ דם שעה.

משטרים טיפוליים מסוימים נראים שימושיים במיוחד ליתר לחץ דם עמיד:

1) מעכב ACE ארוך טווח בשילוב עם חוסם תעלות סידן ומשתן לולאה (למשל פורוסמיד 25 מ"ג x 2 ליום);

2) חוסם אלפא-1 במינון מתאים בשילוב עם 2 תרופות נוספות לבחירה ראשונה. אם מה שתואר עד כה מייצג את ההליך הרגיל בטיפול נגד יתר לחץ דם שעליו יש הסכמה רחבה, האמפיריות המיוחדת של טיפול כזה מציעה לתשומת לבם של הרופא המטפל והמומחה שתי בעיות אקטואליות אי פעם בנוגע לקשרים תרופתיים, שתיהן. הם תוצאה של נפילת החומה הדוגמטית של הטיפול ה'מדרגתי': האסוציאציה התרופתית כבחירה הטיפולית הראשונה ואסוציאציות תרופתיות במינון קבוע. אם, כפי שכבר הוזכר, IAE היא פתולוגיה רב-גורמית ואם, על מנת להשיג אצל יתר לחץ דם המטופלים תרופתית, שיעורי תמותה ותחלואה קרדיווסקולרית דומים לאלו של חולים נורמוטנסיביים, יש צורך להפחית את ערכי לחץ הדם מתחת ל"זהב". 140/90 מ"מ כספית, כפי שמציע מחקר HOT (4), לא נוכל להיות שערורייתי אם זה נחשב הכרחי להתחיל טיפול נגד יתר לחץ דם עם חיבור של שתי תרופות מבחירה ראשונה. אי אפשר גם לעורר שערורייה אם תעשיית התרופות תציע את הניסוי הקליני ושיווק לאחר מכן של תכשירים המכילים שילוב במינון קבוע של תרופות אלו. ההתנגדות הרצינית היחידה, המתייחסת לפרמקוקינטיקה שונה אפשרית של שני המרכיבים, מאוזנת על ידי ההשפעה החיובית על הציות, המוכרת גם על ידי ארגון הבריאות העולמי (1).

ובשלב זה איננו יכולים להתעייף מלחזור על כך שההקפדה על הטיפול שנקבע מייצגת בעיה חשובה מאוד בפתולוגיה הפועלת ללא סימפטומים עד להופעת הפרעות הקשורות לסיבוכים קרדיווסקולריים או לתופעות לוואי של תרופות להורדת לחץ דם.

הידע על האחרונים, במיוחד של העדינים יותר (למשל מטבוליים), חייב להוות מדריך נוסף לשילוב תרופתי נכון, כדי להיות מסוגל לקזז את תופעות הלוואי של תרופה אחת עם אלו, ההפוכות, של אחרת.

דוגמאות כוללות את הקשר בין מעכבי ACE-משתן ביחס לאשלגן וקשר בטא-חוסם-דיהידרופירידין ביחס לקצב הלב

בהתחשב בכך שהניסיון הקליני מראה שהשילוב של 2-3 תרופות נגד יתר לחץ דם מפחית את ערכי לחץ הדם ביותר מ-80-90% מהחולים עם יתר לחץ דם (2), יהיה זה הוגן לדמיין שלא יהיה קשה להשיג שליטה טובה בדם ערכי לחץ באוכלוסייה.

עם זאת, מחקרים אפידמיולוגיים אינם מסכימים עם תחזיות ורודות כאלה.

בארצות הברית של אמריקה, בשנת 1991, ל-82 אחוזים מבעלי יתר לחץ דם שטופלו היה לחץ דם של 160/95 מ"מ כספית או פחות, אך אחוז זה ירד ל-55 אחוז אם נחשב יעד טיפולי של 140/90 מ"מ כספית או פחות. (5).

באיטליה, מחקר אפידמיולוגי משנת 1989 על אוכלוסיית גוביו הראה בקרת לחץ דם מקובלת (לחץ דם שווה או מתחת ל-160/95 מ"מ כספית) רק ב-47% מבעלי יתר לחץ הדם שטופלו (6).

הודעות קשורות

הוצאות בריאות באיטליה: עומס הולך וגדל על משק הבית

אפריל 11, 2024

התראת ציפורים: בין התפתחות וירוסים לסיכונים אנושיים

אפריל 4, 2024

יום בצהוב נגד אנדומטריוזיס

מר 28, 2024

תקווה וחדשנות במאבק בסרטן הלבלב

מר 27, 2024

באופן דומה, אם כי בקנה מידה מצומצם הרבה יותר, מחקר רטרוספקטיבי, שהשתמש בניטור לחץ דם 24 שעות ביממה כדי לאמת שליטה טיפולית ב-135 חולי יתר לחץ דם באזור רומא שטופלו תרופתית על ידי רופאי המשפחה שלהם, הראה ערכי לחץ דם ממוצעים בשעות היום שווים ל- או נמוך מ-135/85 ממ"כ בכ-49% (7).

לכן יש פער עצום בין האסטרטגיה הטיפולית האידיאלית שיש לנקוט ב-IAE לבין היישום המעשי שלה.

הסיבה העיקרית לפער זה נעוצה דווקא בהפצה לקויה של קשרים תרופתיים להורדת לחץ דם מחוץ למסגרות קליניות של מומחים עקב מידע מדעי מוגבל (8).

יתר לחץ דם חיוני, ביבליוגרפיה

ועדת המשנה של הנחיות ה-WHO/ISH ליתר לחץ דם קל: 1993

קווים מנחים לניהול יתר לחץ דם קל: תזכיר מפגש של ארגון הבריאות העולמי/האגודה הבינלאומית ליתר לחץ דם. J Hypertens 1993; 11: 905-918.

Mancia G ו- Grassi G: טיפול משולב של יתר לחץ דם. High Blood Press 1994; 3 (הספק למספר 4): 5-7.

Beevers DG ומקגרגור GA: תוכניות להפחתת לחץ דם. בתוך: Beevers DG ו-MacGregor GA, Hypertension in Practice, מהדורה 2. לונדון, מרטין דוניץ, 1995, עמ' 175-177.

קבוצת המחקר של HOT: מחקר הטיפול האופטימלי ליתר לחץ דם. לחץ דם 1993; 2: 62-68.

Burt VL, Cutler JA, Higgins M, Horan MJ, Labarthe D, Whelton P, Brown C, Roccella EJ: מגמות בשכיחות, מודעות, טיפול ובקרה של יתר לחץ דם באוכלוסייה הבוגרת בארה"ב. נתונים מסקרי בדיקת הבריאות, 1960 עד 1991. יתר לחץ דם 1995; 26: 60-69.

Laurenzi M, Mancini M, Menotti A מטעם קבוצת המחקר Gubbio: גורמי סיכון מרובים ליתר לחץ דם: תוצאות ממחקר Gubbio. J Hypertens 1990; 8 (ספק 1): S7-S12.

Pannarale G, Villatico Campbell S, Pannitteri G, Serafini G, Farinelli A, Jacovoni A ו-Campa PP: ניטור לחץ דם אמבולטורי מאשר את "כלל החצאים" (abstr). Am J Hypertens 1996; 9:71 א'.

Zanchetti A: Ipertensione arteriosa, linee guida e pratica clinica. La Cardiologia nella Pratica Clinica 1996; 3: 131-133.