שריפות, שאיפת עשן וכוויות: מטרות הטיפול והטיפול
שריפות הן גורם מרכזי לפציעה, מוות ונזק כלכלי. מדי שנה מתרחשות בארצות הברית בין 15 ל-25 מיליון שריפות, וכתוצאה מכך כ-25,000 פצועים, 5,000 מקרי מוות ונזקים כלכליים של 7 עד 9 מיליארד דולר.
הנזק שנגרם משאיפת עשן מביא להחמרה דרמטית בשיעור התמותה של חולי כוויות: במקרים אלו מתווספים נזקים לשאיפת עשן לנזק הכוויות, לרוב עם השלכות קטלניות.
מאמר זה מוקדש לטיפול בכוויות, תוך התייחסות מיוחדת לנזק ריאתי ומערכתי בחולי כוויות ששאפו עשן, בעוד נגעים דרמטולוגיים יידונו ביתר פירוט במקום אחר.
אלונקות, מאווררי ריאות, כסאות פינוי: מוצרי ספנסר בתא הכפול בתערוכת חירום
המטרות של טיפול נשימתי בחולי כוויות הן להבטיח
- סבלנות בדרכי הנשימה,
- אוורור יעיל,
- חמצן מספק,
- שמירה על איזון חומצה-בסיס,
- שמירה על יציבות לב וכלי דם,
- טיפול מהיר בזיהומים.
במקרים מסוימים, ביצוע אסכרוטומיה חיוני כדי למנוע מכל רקמת צלקת בבית החזה לעכב את תנועת החזה.
מטרות הטיפול בכוויות עור מורכבות מ
- הסרת עור שאינו בר-קיימא
- יישום של תחבושות תרופתיות עם אנטיביוטיקה מקומית,
- סגירת הפצע בתחליפי עור זמניים והשתלת עור מאזורים בריאים או דגימות משובטות לאזור השרוף,
- הפחתת איבוד נוזלים והסיכון לזיהום.
יש לתת לנבדק כמות קלורית בסיסית גבוהה יותר כדי להקל על תיקון הפצעים ולהימנע מקטפוליזם.
חשיבות ההכשרה בהצלה: בקר בדוכן החילוץ SQUICCIARINI וגלה כיצד להתכונן למקרה חירום
טיפול בחולי כוויות
יש לעקוב מקרוב אחר נפגעי כוויות עם פציעות קלות בדרכי הנשימה העליונות, או עם סימנים של חסימה נשימתית או מעורבות בריאות.
יש לספק תוספת חמצן, באמצעות צינורית אף, ולהציב את המטופל במצב גבוה של פאולר כדי להפחית את עבודת הנשימה.
ברונכוספזם צריך להיות מטופל עם β-אגוניסטים בתרסיס (כגון אורציפרנלין או אלבוטרול).
אם צפויה חסימה של דרכי הנשימה, יש להבטיח סבלנות באמצעות צינורית אנדוטרכיאלית בקליבר מתאים.
באופן כללי, טרכאוסטומיה מוקדמת אינה מומלצת בחולי כוויות, מכיוון שהליך זה קשור בשכיחות גבוהה יותר של זיהום ותמותה מוגברת, אם כי ייתכן שיהיה צורך בטיפול נשימתי ארוך טווח.
נצפה כי אינטובציה מוקדמת עלולה לגרום לבצקת ריאות חולפת אצל חלק מהחולים עם פגיעה בשאיפה.
הפעלת לחץ חיובי מתמשך של 5 או 10 ס"מ H2O (CPAP) עשוי לסייע במזעור בצקת ריאות מוקדמת, לשמר את נפח הריאות, לתמוך בדרכי הנשימה הבצקתיות, לייעל את יחס האוורור/זלוף ולהפחית תמותה מוקדמת.
מתן קורטיקוסטרואידים סיסטמיים לטיפול בבצקת אינו מומלץ בגלל הסיכון המוגבר לזיהום.
הטיפול בחולים בתרדמת צריך להיות מכוון להיפוקסיה חמורה והרעלת CO ומבוסס על מתן חמצן.
הפירוק והסילוק של קרבוקסיהמוגלובין מואצים על ידי מתן תוספי O2.
נבדקים ששאפו עשן, אך יש להם רק עלייה קלה ב-Hbco (פחות מ-30%) ושומרים על תפקוד לב-ריאה תקין, רצוי לטפל במתן 100% O2, באמצעות מסיכת פנים הדוקה ולא נושמת (שאינה מאפשרת האוויר הטרי הנשוף יישאף שוב), בקצב זרימה של 15 ליטר/דקה, תוך שמירה על מלא המאגר.
הטיפול בחמצן צריך להמשיך עד שרמות Hbco יורדות מתחת ל-10%.
מסכת CPAP, עם מתן 100% O2, עשויה להיות טיפול מתאים לחולים עם היפוקסמיה מחמירה וללא או רק פגיעה תרמית קלה בפנים ובדרכי הנשימה העליונות.
חולים עם היפוקסמיה עמידה או פציעת שאיפה הקשורה לתרדמת או אי יציבות לב-ריאה זקוקים לאינטובציה וסיוע נשימתי עם 100% O2 ויש להפנותם במהירות לטיפול בחמצן היפרברי.
הטיפול האחרון משפר במהירות את הובלת החמצן ומאיץ את תהליך הסרת ה-CO מהדם.
חולים המפתחים בצקת ריאות מוקדמת, ARDS, או דלקת ריאות דורשים לעיתים קרובות סיוע נשימתי עם לחץ קצה-נשיפה חיובי (PEEP) בנוכחות ניתוח המוגז המעיד על כשל נשימתי (PaO2 מתחת ל-60 מ"מ כספית, ו/או PaCO2 מעל 50 מ"מ כספית, עם pH מתחת ל-7.25).
PEEP מצוין אם PaO2 יורד מתחת ל-60 מ"מ כספית והביקוש ל-FiO2 עולה על 0.60
לעיתים קרובות יש להאריך את סיוע האוורור, מכיוון שלנפגעי כוויות יש בדרך כלל חילוף חומרים מואץ, מה שמחייב להגדיל את נפח הנשימה לדקה כדי להבטיח שההומאוסטזיס נשמר.
אל האני ציוד המשמש חייב להיות מסוגל לספק נפח/דקה גבוה (עד 50 ליטר) תוך שמירה על לחצים גבוהים של דרכי הנשימה (עד 100 ס"מ H2O) ויחס השראה/נשיפה יציב (I:E), גם כאשר יש צורך להגדיל ערכי לחץ.
היפוקסמיה עקשן עשויה להגיב לאוורור תלוי לחץ עם יחס הפוך
יש צורך בהיגיינה ריאתית נאותה כדי לשמור על דרכי הנשימה נקיות מליחה.
פיזיותרפיה נשימתית פסיבית עוזרת לגייס הפרשות ולמנוע חסימת דרכי אוויר ואטלקטזיס.
השתלות עור לאחרונה אינן סובלות הקשה ורטט לחזה.
יתכן שיהיה צורך בפיברוברונכוסקופיה טיפולית כדי לשחרר את חסימת דרכי הנשימה מהפרשות מעובות.
שמירה קפדנית על מאזן המים נחוצה כדי למזער את הסיכון להלם, אי ספיקת כליות ובצקת ריאות.
החזרת מאזן המים למטופל, באמצעות הנוסחה של פארקלנד (תמיסת איזוטונית 4 מ"ל לק"ג עבור כל אחוז משטח עור שרוף, למשך 24 שעות) ושמירה על המשתן בין 30 ל-50 מ"ל לשעה ולחץ ורידי מרכזי בין 2 ל-6 mmHg, שומר על יציבות המודינמית.
בחולים עם פציעות שאיפה, חדירות הנימים עולה, וניטור לחץ עורקי ריאתי הוא מדריך שימושי לחידוש נוזלים, בנוסף לבקרת משתן.
יש לעקוב אחר נפגעי שריפות, איזון אלקטרוליטים ובסיס חומצה
המצב ההיפר-מטבולי של חולה הכוויה דורש ניתוח קפדני של האיזון התזונתי, שמטרתו למנוע קטבוליזם של רקמת השריר.
נוסחאות ניבוי (כגון אלה של האריס-בנדיקט וקוררי) שימשו להערכת עוצמת חילוף החומרים בחולים אלו.
נכון לעכשיו, מנתחים ניידים זמינים מסחרית המאפשרים מדידות קלוריות עקיפות רציניות, אשר הוכחו כמספקות הערכות מדויקות יותר של הדרישות התזונתיות.
חולים עם כוויות נרחבות (יותר מ-50% משטח העור) מקבלים לרוב דיאטות שצריכת הקלוריות שלהן היא 150% מצריכת האנרגיה המנוחה שלהם כדי להקל על ריפוי הפצעים ולמנוע קטבוליזם.
ככל שהכוויות מחלימות, הצריכה התזונתית מצטמצמת בהדרגה ל-130% מחילוף החומרים הבסיסי.
במקרה של כוויות היקפיות של החזה, רקמת צלקת עלולה להגביל את תנועת דופן החזה.
האסכרוטומיה (הסרה כירורגית של העור השרוף) מבוצעת על ידי ביצוע שני חתכים רוחביים לאורך קו בית השחי הקדמי, המתחיל בשני סנטימטרים מתחת לעצם הבריח עד למרווח הבין-צלעי התשיעי עד העשירי, ועוד שני חתכים רוחביים המתוחים בין הקצוות של הראשון, כדי לתחום ריבוע.
פעולה זו אמורה לשפר את האלסטיות של דופן החזה ולמנוע את ההשפעה הלוחצת של נסיגת רקמת צלקת.
הטיפול בכוויה כולל הסרת עור שאינו בר-קיימא, מריחת תחבושות בתרופות אנטיביוטיות מקומיות, סגירת הפצע בתחליפי עור זמניים והשתלת עור מאזורים בריאים או דגימות משובטות על האזור הכוויה.
זה מפחית את איבוד הנוזלים ואת הסיכון לזיהום.
זיהומים נובעים לרוב מ-Staphylococcus aureus חיובי לקואגולאז ומחיידקים גרם שליליים כגון Klebsiella, Enterobacter, Escherichia coli ו-Pseudomonas.
טכניקת בידוד מתאימה, לחץ של הסביבה וסינון אוויר הם אבני היסוד של ההגנה מפני זיהום.
בחירת האנטיביוטיקה מבוססת על תוצאות של תרביות סדרתיות שבוצעו על חומר שנלקח מהפצע וכן על דגימות דם, שתן וליחה.
אין לתת אנטיביוטיקה באופן מניעתי בחולים אלה, בשל הקלות שבה ניתן לבחור זנים עמידים, האחראים לזיהומים עמידים לטיפול.
באנשים שאינם מגובשים לתקופות ממושכות, טיפול מונע בהפרין עשוי לסייע בהפחתת הסיכון לתסחיף ריאתי, ויש להקדיש תשומת לב מיוחדת למניעת התפתחות של פצעי לחץ.
קרא גם
שריפות, שאיפת עשן וכוויות: תסמינים, סימנים, כלל תשע
חישוב שטח הפנים של כוויה: כלל ה-9 אצל תינוקות, ילדים ומבוגרים
עזרה ראשונה, זיהוי כוויה חמורה
כוויות כימיות: טיפול בעזרה ראשונה וטיפים למניעה
צריבה חשמלית: טיפול וטיפים למניעה של עזרה ראשונה
6 עובדות על טיפול בכוויות שאחיות טראומה צריכות לדעת
פציעות פיצוץ: כיצד להתערב בטראומה של החולה
מה צריך להיות בערכת עזרה ראשונה לילדים
הלם מפוצה, משוחרר ובלתי הפיך: מה הם ומה הם קובעים
כוויות, עזרה ראשונה: איך להתערב, מה לעשות
עזרה ראשונה, טיפול בכוויות וכוויות
זיהומים בפצעים: מה גורם להם, לאילו מחלות הם קשורים
בואו נדבר על אוורור: מה ההבדלים בין NIV, CPAP ו-BIBAP?
הערכת דרכי אוויר בסיסית: סקירה כללית
מצבי חירום של מצוקה נשימתית: ניהול וייצוב של חולים
תסמונת מצוקה נשימתית (ARDS): טיפול, אוורור מכני, ניטור
מצוקה נשימתית בילודים: גורמים שיש לקחת בחשבון
סימנים של מצוקה נשימתית בילדים: יסודות להורים, מטפלות ומורות
שלוש שיטות יומיומיות כדי לשמור על בטיחות חולי המאוורר שלך
יתרונות וסיכונים של ניהול דרכי אוויר טרום-אשפוזי (DAAM)
סקירה קלינית: תסמונת מצוקה נשימתית חריפה
מתח ומצוקה במהלך ההריון: כיצד להגן על האם והילד
מצוקה נשימתית: מהם הסימנים למצוקה נשימתית ביילודים?
רפואת חירום לילדים / תסמונת מצוקה נשימה של יילודים (NRDS): סיבות, גורמי סיכון, פתופיזיולוגיה
גישה תוך-ורידית טרום-אשפוזית והחייאת נוזלים באלח דם חמור: מחקר עוקבה תצפיתתי
תסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ARDS): הנחיות לניהול וטיפול בחולה
אנטומיה פתולוגית ופתופיזיולוגיה: נזק נוירולוגי וריאתי כתוצאה מטביעה