אבחון פנאומוטורקס מתח בשטח: שאיבה או נשיפה?

לפעמים כדאי לתהות אם הדברים שאנו שומעים, רואים ומרגישים הם בדיוק כפי שחשבנו שהם. ד"ר אלן גארנר מסתכל על החושים שלך כשאתה נכנס לחזה ותוהה אם הכל ישר קדימה כמו שאנחנו אוהבים לחשוב?

בואו נתחיל את הפוסט הזה בהצהרה ממש מראש שמדובר בפצעים בחזה. אם זה לא מה שחשבת אז הגיע הזמן לחפש במקום אחר.

מה שאני רוצה לדון בו הוא האבחנה הקלינית של מתח פנאומוטורקס בשטח. הסיבה לדיון היא שלדעתי הוא מאובחן בצורה מוגזמת. כשעבדתי בבריטניה לפני 6 שנים, נראה היה שהמתח מאובחן לעתים קרובות והסיבה שניתנה הייתה הצליל כשהם פרצו את הצדר עם המלקחיים. מכיוון שהמטופל היה מאוורר בלחץ חיובי באותה עת, אז הקול כנראה היה אוויר שרץ החוצה מהחלל הצדר, שכן הלחץ התוך-חזה שלו היה חיובי לאורך כל מחזור הנשימה, נכון?

זוכרים איך אנחנו לא יכולים לסמוך על הצלילים הכרוכים בבדיקה קלינית בסביבה הטרום-אשפוזית בגלל שהם לא אמינים מדי? ובכן אמרו לי שזה תמיד צודק. 'תמיד' היא מילה גדולה ברפואה

אני גם מודע לפחות למקרה אחד שבו מטופל עם פצע ירי אפיגסטרי בודד מנשק עם מהירות נמוכה עבר אינטובציה ולאחר מכן חזה דו-צדדי באצבע. ההערה אז הייתה שהרופא הקדם-אשפוזי, שללא ספק נכנס לכל זה בתום לב, קבע שבזמן כריתות החזה מצאו בצד אחד דלקת ריאות ומצד שני מתח.

עם זאת בהדמיה ובניתוח הקליע חזר ישר לתוך הלבלב ולא קרוב לא להמיתורקס ולא לסרעפת. ואכן הפציעות היחידות שזוהו בחלק כלשהו של החזה היו פצעי החזה עצמם. שוב מטופל שעבר אינטובציה אז הלחץ התוך חזה בטח היה חיובי נכון? אם הריאה הרגישה למטה אז זה היה חייב להיות דלקת ריאות? ואם היה צליל על פריצת הצדר זה בטח היה מתח?

ברור שבמקרה השני הסימנים היו מטעים אז מה קורה כאן? נניח לשנייה בצד את האתגרים של האבחון הראשוני של pneumothorax ונתמקד בתחושה באצבע ובקול לאוזניים. האם יכול להיות שחלק מהראיות שהובילו להן אומרות לנו שיש לנו עסק עם דלקת ריאות יכולה להטעות קלינאים מנוסים ומאומנים היטב?

צלילה

אולי עשיתי כמה ניקוזים בחזה יותר מהרוב. חלקית זה נובע מיותר מ-20 שנה במרחב הטרום-אשפוזי, אבל כנראה עשיתי אפילו יותר כשהייתי רשם לפני 25 שנה. עבדתי 6 חודשים אצל זוג רופאי נשימה ושמתי הרבה נקזים (בעיקר עבור תפליטים ממאירים) בחולים שבוודאי לא היו להם דלקת ריאות לפני שהתחלתי. היה נפוץ לשמוע רעש כאשר הצדר נפרץ כשהאוויר נכנס פנימה. אבל זה כמובן היה בחולים המונשמים באופן ספונטני וזה שונה נכון?

ברור שעלינו לחזור לפיזיולוגיה כדי לראות מה מניע את תנועת האוויר לתוך החור שיצרנו או החוצה ממנו כדי לקבוע אם הצליל שאנו שומעים הוא אוויר שנכנס פנימה, או אוויר יוצא.

חזרה ליסודות

לחץ טרנס ריאות הוא שיפוע הלחץ שמניע אוורור רגיל. זה ההבדל בין ה לחץ מכתשית ו לחץ תוך פלאורלי ב הריאות.

Ptp = Palv - Pip. איפה פtp הוא לחץ טרנס-ריאה, Palv הוא לחץ מכתשית, ו-Pip הוא לחץ תוך פלאורלי.

(אם אתה רוצה קצת יותר על זה, החיים המצוינים בנתיב המהיר יש קצת על לחץ טרנס ריאות כאן.)

כמו כן, מסתבר שאתה יכול לקבל תצוגה מקדימה בגוגל של ספר הלימוד הקלאסי של ג'ון ווסט על פיזיולוגיה נשימתית. קחו רגע ללכת וליהנות איור 4-9 בעמוד 59. 

אתה יכול לראות מלוח B (התכוונתי לזה, לך תראה) שלחץ תוך-פלאורלי משתנה בין כ-5 ל-8 cmH2O ברמת אמצע הריאה במהלך נשימה רגילה. זה תמיד שלילי וזה נובע מרתיעה אלסטית של הריאה שדופן החזה מתנגדת לה. הוא פחות שלילי באזורים התלויים של הריאה (מפחית את גודל המכתשית) ויותר שלילי בקודקוד (הגדלת גודל המכתשית).

בואו נוסיף אוויר

במצב של pneumothorax קטן האוויר בחלל הפלאורלי הופך את הלחץ התוך פלאורלי לפחות שלילי ולכן הפרש הלחצים הנעים לאוורור מצטמצם. אם ה-pneumothorax פתוח לחלוטין לאוויר כמו עם פצע פתוח בחזה הלחץ התוך-פלאורלי שווה ללחץ האטמוספרי, הרתיעה האלסטית של הריאה גורמת לקריסה מוחלטת ואיוורור על ידי התרחבות החזה בלתי אפשרי - יש להפעיל לחץ חיובי של דרכי הנשימה.

זה לא המצב של הדלקת הריאות שמעסיק אותי במיוחד. אם הם היפוקסיים או תת לחץ דם ולמטופל יש דלקת ריאות יש לפרק את הדחיסה של בית החזה - דבר לא מובן מאליו. השאלה היא מדוע רופאים טובים מפרקים חזה רגיל וחושבים שהיה דלקת ריאות או אפילו מתח כשלא היה? האם הפיזיולוגיה מובילה אותנו לשם?

מטופל אחד

ראשית הבה ניקח בחשבון את החולה ללא אינטובציה עם נשימה תקינה וללא pneumothorax. זה המצב עם המטופלים עם תפליטים ממאירים שהכנסתי אליהם נקזים לפני שנים. כאן הלחץ המכתשי הוא אף פעם לא יותר מ-cmH2או שניים חיוביים או שליליים. לעומת זאת, הלחץ התוך-פלאורלי הוא -5 עד -8 ס"מ2O. לכן זה לא משנה באיזה שלב של הנשימה אתה פורץ את הצדר, שיפוע הלחץ בין החלל הפלאורלי לאטמוספירה הוא שלילי והאוויר יזהר פנימה.

השיפוע גדול יותר בהשראה כאשר לחץ המכתשית הוא שלילי (ולכן הלחץ הכולל הוא בסביבות -8 ס"מ לשעה2O) ופחות שלילי במהלך התפוגה כאשר הוא יותר כמו -5 cmH2O. עם זאת, זה תמיד שלילי. זה לא משנה באיזה חלק של מחזור הנשימה אתה מפר את הצדר, האוויר הולך לזרום לחלל הצדר והרתיעה האלסטית של הריאה תניע אותה לקרוס. אם אתה שומע רעש כפי ששמעתי לעתים קרובות, זה האוויר שנכנס פנימה, הפצע היונק הקלאסי בחזה. אחד יאטרוגני.

מטופל שני

אני לא חושב שלמישהו תהיה בעיה עם הדברים עד כה. אז בואו נעבור לחולה שעבר אינטובציה שאין לו דלקת ריאות. אני הולך להניח כאן שאין הרבה התנגדות בדרכי הנשימה אצל חולה הטראומה שלנו (מה שלא אומר שאין לו מחלת ריאות חסימתית בסיסית, אנפילקסיס לתרופות האינדוקציה שנתת או קריש שיושב בברונכוס גדולה /ETT) מכיוון שזה מקל מעט על הדיון להניח שההתנגדות מינימלית (חסרת תועלת על פי הדאלקים) והלחץ שאתה רואה על מד ההנשמה שלך מועבר במידה רבה ישירות אל המכתשים.

בהסתכלות על משוואת הלחץ הטרנס-ריאה שלנו, אלא אם לחץ דרכי הנשימה ומכאן הלחץ המכתשי גבוהים מ-5 ס"מ לערך2אז השיפוע בזמן שאתה פותח את הצדר אומר שהאוויר הולך להיכנס חלל הצדר. (אם יש להם התנגדות משמעותית של דרכי הנשימה זה יכול לקרות עם לחצי דרכי אוויר גבוהים בהרבה).

רק קבל גלגל עין מהיר של טבלת לחץ הזמן הזו של מאוורר סטנדרטי עם מחזוריות בנפח ללא PEEP (ותיק מתנפח עצמי יספק עקבות דומה אם כי משתנה יותר). ובכוונה אין לי PEEP בתרשים הזה. סביר להניח ש-PEEP לא יהיה הדבר הראשון שנגיע אליו אצל חולה הטראומה עם יתר לחץ דם שזה עתה אינטובטנו, כאשר אנו מודאגים מהאפשרות של דלקת ריאות.

chart

עם ריאות תקינות שיא הלחץ כאן הוא כנראה כ-20 ס"מ לשעה2O. מהו חלק מכלל מחזור הנשימה שלחץ דרכי הנשימה (ומכאן הלחץ המכתשי במטופל שלנו עם התנגדות דרכי הנשימה נמוכה) עשוי להיות מתחת ל-5 cmH2אה? אם ההנשמה הטרום-אשפוזית הקטנה שלך בעלת יחס I:E של 1:2 בערך כמו לרוב, אז התשובה היא הרוב.

במילים אחרות אלא אם כן יש לך PEEP של לפחות 5 ס"מ לשעה2אפילו אצל המטופל שעבר אינטובציה, הלחץ הטראנספולמונרי שלילי במשך מחצית טובה של מחזור הנשימה. במהלך לפחות חצי ממחזור הנשימה, אם אתה שומע רעש בזמן שאתה פורץ את הצדר אתה שומע אוויר זורם IN.

הרתיעה האלסטית של הריאה היא הסיבה שאתה מרגיש שהריאה קרסה בזמן שאתה מושך את המלקחיים החוצה ומכניס את האצבע פנימה, אלא אם כן יש לך קצת PEEP במשחק.

עכשיו אני לא אומר שמעולם לא היה זמן שהאוויר לא זרם פנימה. אני לא חושב הרבה על המילה "תמיד" ברפואה, זוכר? אני רק מציע שמה שאנחנו יודעים על הפיזיולוגיה יטען שיש לפחות חלק מוצק מהזמן שבו שיפוע הלחץ הטרנס-ריאה שלילי כשפורצים את הצדר, מה שאומר שסביר להניח שיש חלק ניכר מהמקרים שבהם אותם סימנים קליניים "מסוימים" הופכים פחות אמינים.

להדגמה של זה עם האם של כל חזה פתוח (בגוה) בדוק וידאו זה.

הגופה עוברת אינטובציה, נוצר פצע דקומפרסיה פלאורלי "נדיב", ובכל פקיעה הריאה קורסת ישר למטה אלא אם כן מוחל PEEP. ושימו לב שהקריסה הושלמה בכל תפוגה.

כל עוד בית החזה גדול מספיק כדי לתקשר בחופשיות עם האוויר (ואם אתה מסתמך על טכניקת ה"אצבע" הפתוחה במקום להכניס לניקוז, היא צריכה להיות גדולה או שהם עלולים להימתח מחדש), כאשר אתה שם את אצבע פנימה במהלך הפקיעה הריאה תהיה ממוטטת אלא אם כן יש כמות סבירה של סד PEEP שדברים נפתחים בצורה מרשימה למדי.

הוא יתמוטט בין אם זה כבר היה לפני שעשית את הפצע ובין אם זה קרה בזמן שפרשת את המלקחיים ויצרת את החור המתקשר. הזמן בין יצירת החור ועד להעלאת תחושת הריאה או הריאה עם האצבע הוא מספיק זמן לקריסה של הריאה. נראה שהסימן הקליני המסוים הזה כנראה לא אומר לך דבר על מצב המשחק לפני יצירת הפצע.

אז רעשים יכולים להיות מטעים והרגשה של ריאה ממוטטת רק פירושה שהריאה נרתעה בזמן פתיחת הצדר. האם אתה בכלל יכול להבטיח באיזה שלב של מחזור הנשימה היה המטופל כאשר עשית את החור הזה? אלא אם כן היה לך לפחות 5 ס"מ2הו (ואולי יותר) הציץ בזמן שהפרת את הצדר, אף אחד מהסימנים האלה לא אומר בהכרח כלום.

allan-henderson
אולי אף אחד מאיתנו לא יכול לסמוך על האוזניים הגדולות שלנו?

עכשיו מה?

שוב, אני לא ממש אוהב להגיד דברים כמו "תמיד" או "אף פעם". מה שאני מציע הוא שאולי יש הרבה יותר אפור סביב הסימנים הקליניים האלה ממה שנראה תחילה.

אז איך אתה יודע אם היה להם דלקת ריאות? בשבילי זה כמעט תמיד באולטרסאונד עכשיו. אני לא יודע איך הסתדרתי במשך 15 מתוך 20+ שנות טיפול טרום-אשפוז בלי אחד. לפעמים כמובן שהסריקה היא מעורפלת ואתה צריך להתקשר על סמך הסימנים שאתה רואה ומצב המטופל אבל אני מוצא שזה נדיר מאוד עם בדיקה ליניארית טובה בתדר גבוה.

ולגבי מתח סימן ההיכר הוא פיזיולוגיה לא תקינה, במיוחד לחץ דם. אם שחרור הדחיסה של החזה מתקן את הפיזיולוגיה אז היה להם מתח. אם זה לא קורה, אז היה להם דלקת ריאות פשוטה - או בכלל. מכיוון שהרעש ששמעת כשפרצת את הצדר עשוי להיות אוויר שנכנס או יצא מהבניין, שמיעת רעש לא עוזרת לך בכל מקרה. האם אלביס היה בכלל בבניין?

הערות:

הזמנתי את ד"ר בלייר מונפורד המבריק לסקור כאן ערימה של הפיזיולוגיה כדי לוודא שהיא תואמת.

אחרי הקישור הזה לביט LITFL על לחץ טרנס-ריאה שוב? אז לך ימינה כאן.

ויצירת המופת של ג'ון ווסט (טוב לפחות העמוד שהוזכר) היא כאן.

התמונה ההיא של נהני עם האוזניים הגדולות פורסמה ל- המלאי חלק מפליקר מאת אלן הנדרסון והוא ללא שינוי כאן.

אה, ולמקרה שלא ידעתם שג'ון ווסט המדהים באמת, ילד אדלייד עשה טוב, הקליט את כל סדרת ההרצאות שלו כדי שתוכל ללכת ולצפות. כי כשאתה בשנות ה-80 לחייך כנראה תתרום גם לחינוך רפואי כזה, נכון?

קרא גם:

אינטובציה בקנה הנשימה: מתי, כיצד ומדוע ליצור נתיב אוויר מלאכותי עבור המטופל

מהי טכיפנואה חולפת של היילוד, או תסמונת ריאות רטובות בילודים?

מקור:

טיסת טיפול קולטטיב

אולי תרצה גם