אינטובציה אנדוטרכאלית בחולי ילדים: מכשירים לדרכי הנשימה הסופרגלוטיות

למרבה המזל, אינטובציה אנדוטרכאלית (ETI) אצל ילדים היא נדירה, ושיעור ההצלחה הראשון שלנו במעבר יכול בהחלט לעשות שיפור כלשהו.

קשה להשוות את היעילות של טכניקות מתקדמות שונות של דרכי הנשימה בילדים.

ישנן השלכות אתיות, כמובן, אך גם הבדלים ניכרים בגילאים ובאטיולוגיה הפוטנציאלית של המעצר.

לעיתים קרובות יש זמן לדבר עם צוות הטיפול הנמרץ ולהכין תוכנית המבוססת על דרכי הנשימה הטובות ביותר לאותו מצב נתון.

באופן דומה, אולם הניתוחים, ביתם של רבים בניסוי דרכי הנשימה, הוא סביבה שונה לחלוטין.

נבחן דרכי אוויר מתקדמות במקרים של דום לב / נשימה.

שימו לב שתמיד יהיה הבדל בתזמון ובמיומנות שנקבעו בין דום לב מחוץ לבית החולים (OHCA) לדום לב בבית חולים (IHCA).

ישנם מעט מחקרים ממשיים המשווים את הטיפולים המתקדמים בדרכי הנשימה המשמשים במהלך טיפול בדום לב בילדים.

ישנם אפילו פחות מחקרים סביב השימוש בדרכי הנשימה הסופרגלוטיות (SGA) בילדים. רוב אלה הם מחקרי תצפית.

ILCOR ממליץ כיום על אינטובציה אנדוטרכאלית (ETI) כדרך האידיאלית לניהול דרכי הנשימה במהלך החייאה

הם גם קובעים כי דרכי הנשימה הסופרגלוטיות הן אלטרנטיבה מקובלת לאוורור הסטנדרטי של מסיכת השקיות (BVM).

ישנם מעט מאוד ניסויים קליניים בילדים שעליהם מתבססת המלצות אלו (ובוודאי שלא מדובר בעיצוב קפדני ב -20 השנים האחרונות).

בשל חוסר ראיות זה, הם הזמינו מחקר במסגרת צוות המשימה לתמיכה בחיים לילדים.

Lavonas et al. (2018) ביצעה סקירה שיטתית ומטה-אנליזה על השימוש בהתערבויות מתקדמות בדרכי הנשימה (ETI לעומת SGA), בהשוואה ל- BVM בלבד, להחייאת ילדים בדום לב. זוהו רק 14 מחקרים.

12 מאלה התאימו להכללה במטה-אנליזה.

הם התמקדו בעיקר ב- OHCA. היה סיכון גבוה להטיה ולכן האיכות הכוללת של הראיות הייתה בטווח הנמוך עד נמוך מאוד.

מדד התוצאות העיקרי היה הישרדות לשחרור בבית החולים עם תוצאה נוירולוגית טובה.

הניתוח העלה כי הן ETI והן SGA אינם עדיפים על BVM.

אז עכשיו, בואו נסקור חלק מהספרות על השימוש במכשירי דרכי הנשימה הסופרגלוטיים. אלה מבוססים בעיקר על מחקרים במבוגרים.

מכשיר האוורור האידיאלי

  • ... קל להתקנה ולהכנה על ידי כל אחד ולכן זה לא משנה מהו המרכיב של הצוות
  • ... מהיר להגדרה ומהיר להכנסה. זה מקטין את הזמן שנלקח ממשימות חשובות אחרות ומאפשר את 'רוחב הפס' החשוב ביותר
  • ... מאפשר סיכון מינימלי לשאיפה
  • ... מספק אטימה הדוקה המאפשרת לחץ גבוה בדרכי הנשימה במידת הצורך
  • ... הוא חסון מספיק כדי שהמטופל לא יוכל לנגוס בו ולנתק את אספקת החמצן שלו
  • ... מספק אפשרות לדחיסת הבטן באמצעות אותו מכשיר
  • ... יש סיכון מינימלי למקומה מוטעה או לאובדן דרכי הנשימה לאחר הכנסתו

אם זה נשמע טוב מכדי להיות אמיתי, זה נכון. אף מכשיר לא משלב את כל התכונות החיוניות הללו.

זה משאיר אותנו להחליט מה הכי מתאים לחולה שמולנו.

קשה מאוד להשוות בין SGAs לצינורות אנדוטרכאליים (ETT).

ETT הוא 'נתיב אוויר סופי' המספק הגנה מפני שאיפה.

זה לא אומר ש- SGA הם אפשרות 'פחותה'.

SGA הוא עדיין 'נתיב אוויר מתקדם' ויעיל יותר משימוש בטכניקה של מסיכת שקיות.

חשוב לזכור שלדרכי הנשימה המתקדמות יש יתרונות וחסרונות.

למרות שהם עשויים לשפר את סיכויי ההישרדות של המטופלים עם התאוששות נוירולוגית טובה, יכולים להיות סיבוכים קשורים.

המדע שמאחורי דרכי הנשימה הסופרגלוטיות

אז מה אומר המדע? ישנם מעט ניסויים בילדים, אך פורסמו מספר מאמרים ראשוניים על טכניקות מתקדמות של דרכי הנשימה בקרב מבוגרים. אמנם הם לא קשורים ישירות לילדים, אך הם מעלים כמה נקודות השוואה מעניינות בין מכשירים.

ניסוי אקראי באשכול רב-מרכזי זה נערך על ידי פרמדיקים בארבעה אמבולנס שירותים באנגליה. זה השווה מכשירים סופרגלוטיים לאינטובציה של קנה הנשימה בחולים מבוגרים עם OHCA שבדקו את השפעתם על התוצאה הנוירולוגית התפקודית.

מחקר זה כלל רק חולים מעל גיל 18.

הם לא מצאו הבדל מובהק סטטיסטית בתוצאה של 30 יום (מדד התוצאה העיקרי) או במצב ההישרדות, בשיעור ההתחדשות, בשאיפה או ב- ROSC (תוצאות משניות).

היה הבדל מובהק סטטיסטית בכל הנוגע להצלחת אוורור ראשונית.

דרכי הנשימה הסופרגלוטיות דרשו פחות ניסיונות, אך השימוש בהן הוביל גם לסיכון מוגבר לאובדן דרכי נשימה מבוססות.

אז מה זה אומר? החשש העיקרי שמתאגד סביב הדיונים ב- SGA הוא הסיכון הגבוה יותר לשאיפה. אם לא היה הבדל בסיכון, האם זה ישנה את דעתך?

זה היה ניסוי קליני אקראי רב-מרכזי בצרפת ובבלגיה ובחן את ה- OHCA במשך תקופה של שנתיים. שוב מחקר זה רשם מבוגרים מעל גיל 2.

הם בחנו את חוסר הנחיתות של BVM לעומת ETI ביחס להישרדות עם תוצאה נוירולוגית חיובית לאחר 28 יום.

הצוותים המגיבים כללו נהג אמבולנס, אחות ורופא חירום.

שיעור ה- ROSC היה גדול משמעותית בקבוצת ה- ETI אך לא היה הבדל בהישרדות לשחרור.

בסך הכל, תוצאות המחקר לא היו חד משמעיות בכל מקרה.

אם ההישרדות לשחרור אינה מושפעת, האם על כולנו להשקיע זמן באימונים ולשמור על יכולת או שיש לשמור על אינטובציה אנדוטרכאלית רק למי שמתרגל זאת באופן קבוע בעבודתם היומית?

תכנון מוצלב מרובה-מקבצי של אשכולות זה, בוצע על ידי חובשים / EMS ב -27 סוכנויות.

זה נראה בחולים מבוגרים שקיבלו צינור גרון או אינטובציה אנדוטרכאלית והישרדות לאחר 72 שעות.

שוב, הם כללו רק מבוגרים מעל גיל 18 עם דום לב לא טראומטי.

הם מצאו שיעור הישרדות משופר 'צנוע אך משמעותי' בקבוצת ה- LMA והדבר נמצא בקורלציה עם שיעור גבוה יותר של ROSC.

למרבה הצער, ניסוי זה כלל הטיה פוטנציאלית רבה וייתכן שתכנון המחקר אינו מספיק חזק כדי לגבות את רמת ההבדל.

האם ניתן להסביר את שיעור ההישרדות בהצלחה במעבר הראשון ופחות זמן שבילה "מחוץ לחזה" במהלך החייאה ראשונית? שום לימוד אינו מושלם. הערך לעצמך תמיד באופן ביקורתי ובדוק אם תוצאות המחקר רלוונטיות לאוכלוסייה המקומית שלך ולפרקטיקה שלך לפני שתשנה משהו.

יותר שאלות מאשר תשובות

לאחר שקראתם את המדע (אנא אנא צללו עמוק יותר למאמרים הללו והערכו אותם בעצמכם), בואו נתמודד עם כמה שאילתות נפוצות.

SGAs כל כך קלים שאתה יכול פשוט לחסל אותו ולסיים!

לא. הכנסת ה- SGA היא רק הצעד הראשון. גם אז עליכם להיות בטוחים שבחרתם בגודל המתאים והערכתם דליפות. סיכויי ה- SGA נוטים יותר להתנתק ולהוביל לאובדן בלתי צפוי של דרכי הנשימה. באופן כללי, אנחנו לא מקפידים על אבטחתם כפי שאנחנו צריכים להיות. באופן אידיאלי, השתמשו בקשירת צינור כדי לאבטח אותה במקום ולפקח על המיקום (ביחס לשיניים). בחלק ממכשירי ה- SGA יש קו שחור על הפיר שאמור להתיישר עם השיניים החותכות (היזהר כי ייתכן שקיימים רק בגדלים גדולים יותר). בדיוק כמו תעודות סל, הן דורשות ממך לבדוק אוורור נאות באמצעות אקולטציה, ETCO2 והאזנה לדליפה ברורה.

זה בסדר אם יש נזילה בהתחלה מכיוון שהג'ל יתעצב בזמן שהוא מתחמם

לא. אין שום הוכחה שמצביעה על צורתם של i-gels (זה בדרך כלל הרופאים המודל שמפנים אליהם במקרה זה) יעצבו בחלק הפנימי של הגרון. חוקרים ניסו לחמם את החומר ואין שינוי סטטיסטי בדליפה. אם יש לך דליפה משמעותית, שקול למקם מחדש, להחליף לגודל אחר או להשתמש במודל אחר. אתה עלול למצוא דליפה קטנה שנעלמת עם הזמן. עם הזמן, דרכי הנשימה מצחקקות סביב ויושבות טוב יותר.

אתה תמיד צריך לדחוס את הבטן כשאתה מכניס LMA

יִתָכֵן. זה לא נמצא באופן שגרתי בהנחיות מכיוון שהוא נתפס יותר כהליך כיוונון עדין. זה יכול לקחת זמן ומשאבים ממשימות קריטיות אחרות (כגון דחיסות בחזה, גישה IV, אוורור אופטימלי) אבל אם יש לך את המשאבים לכך, מבלי להשפיע על יסודות הטיפול החייאה טוב, אז זו אפשרות טובה אם אוורור אינו אופטימלי ככל שיכול להיות. זה חשוב במיוחד אצל ילדים. אנו יודעים כי הם נמצאים בסיכון גבוה יותר להתפצלות סרעפתית מאוורור יתר על המידה, ולכן החדרה מוקדמת של צינור נזוגסטרי יכולה באמת לשפר את הדברים.

יש להשתמש בגרון לפני כל הכנסת SGA

יִתָכֵן. יש מקומות שהחלו לדרוש גרון כי הם פספסו חסימה על ידי גוף זר, או כדי לאפשר יניקה טובה יותר ולשפר את המעבר להכנסה. יש טענה כי ה- SGA עשוי לשבת טוב יותר אם יוכנס בעזרת גרון, שכן במספר מקרים הוא לא הוכנס מספיק לעומק. לרינגוסקופיה היא מיומנות מורכבת, שלוקחת תרגול קבוע ומגיעה עם אתגרים משלה (נזק לפה / שיניים, זמן נוסף שנדרש, צורך במיומנות גבוהה יותר).

לאחר הכנסתם, ניתן להשתמש ב- SGA לצד לחיצות חזה רציפות

יִתָכֵן. זה באמת צריך להיחשב על בסיס כל מקרה לגופו. SGAs הם נתיב אוויר מתקדם וניתן להשתמש בהם עם לחיצות חזה רציפות כדי להגביר את לחיצות זלוף מוחיות. על המטפל הבודד לפקח ולהחליט אם תמיכת האוורור שהם נותנים מספקת במהלך דחיסות אקטיביות. במקרים בהם המעצר הוא משני להיפוקסיה (כמו במעצרים רבים אצל ילדים) זה עשוי להיות קל יותר ושימושי יותר, להמשיך ביחס של 30: 2 או 15: 2 כדי להבטיח כי נפחי גאות ושפל טובים מגיעים לריאה. כמה מחקרים הראו הבדל קטן בהשוואה בין הגישה 30: 2 לאוורור רציף.

קרא גם:

תרגול אינטובציה מוצלח עם סוקסינילכולין לעומת רוקורוניום

טרכאוסטומיה במהלך אינטובציה בחולי COVID-19: סקר על פרקטיקה קלינית נוכחית

אינטובציה בקנה הנשימה: מתי, כיצד ומדוע ליצור נתיב אוויר מלאכותי עבור המטופל

מקור:

מאת ג'סיקה רוג'רס - אל תשכח את הבועות

אולי תרצה גם