ניהול מאוורר: אוורור המטופל

אוורור מכני פולשני הוא התערבות בשימוש תכוף בחולים חריפים הזקוקים לתמיכה נשימתית או הגנה על דרכי הנשימה

מכשיר ההנשמה מאפשר לשמור על חילופי גזים תוך מתן טיפולים אחרים לשיפור מצבים קליניים

פעילות זו סוקרת את ההתוויות, התוויות נגד, הטיפול והסיבוכים האפשריים של הנשמה מכנית פולשנית ומדגישה את חשיבות הצוות הבין מקצועי בניהול הטיפול בחולים הזקוקים לתמיכה בהנשמה.

הצורך באוורור מכני הוא אחד הגורמים הנפוצים ביותר לאשפוז נמרץ.[1][2][3]

אלונקות, לוחות עמוד שדרה, מאווררי ריאות, כסאות פינוי: מוצרי ספנסר בתא הכפול בתערוכת חירום

חיוני להבין כמה מונחים בסיסיים כדי להבין אוורור מכני

אוורור: חילופי אוויר בין הריאות לאוויר (סביבתי או מסופק על ידי מאוורר), במילים אחרות, זהו תהליך הזזת האוויר פנימה והחוצה מהריאות.

ההשפעה החשובה ביותר שלו היא סילוק פחמן דו חמצני (CO2) מהגוף, לא הגדלת תכולת החמצן בדם.

במסגרות קליניות, האוורור נמדד כאוורור דקה, מחושב כקצב הנשימה (RR) כפול נפח הגאות (Vt).

בחולה מאוורר מכנית, ניתן לשנות את תכולת CO2 בדם על ידי שינוי נפח הגאות או קצב הנשימה.

חִמצוּן: התערבויות המספקות אספקת חמצן מוגברת לריאות ובכך למחזור הדם.

בחולה מאוורר מכנית, ניתן להשיג זאת על ידי הגדלת חלק החמצן המושפע (FiO 2%) או לחץ קצה חיובי (PEEP).

לְהָצִיץ: הלחץ החיובי שנותר בדרכי הנשימה בסוף מחזור הנשימה (סוף הפקיעה) גדול יותר מהלחץ האטמוספרי בחולים מאווררים מכנית.

לתיאור מלא של השימוש ב-PEEP, עיין במאמר שכותרתו "לחץ קצה-נשיפה חיובי (PEEP)" בהפניות הביבליוגרפיות בסוף מאמר זה

נפח גאות ושפל: נפח האוויר שנע פנימה והחוצה מהריאות בכל מחזור נשימה.

FiO2: אחוז החמצן בתערובת האוויר המועבר למטופל.

זְרִימָה: קצב בליטרים לדקה שבו מכשיר ההנשמה מוציא נשימות.

הענות: שינוי בנפח חלקי השינוי בלחץ. בפיזיולוגיה נשימתית, היענות מוחלטת היא תערובת של תאימות לדופן הריאה והחזה, מכיוון שלא ניתן להפריד בין שני הגורמים הללו בחולה.

מכיוון שהנשמה מכנית מאפשרת לרופא לשנות את האוורור והחמצן של החולה, היא ממלאת תפקיד חשוב באי ספיקת נשימה היפוקסית והיפר-קפנית חריפה ובחמצת חמורה או אלקלוזיס מטבולי.[4][5]

פיזיולוגיה של אוורור מכני

לאוורור מכני יש מספר השפעות על מכניקת הריאות.

פיזיולוגיה נשימתית תקינה מתפקדת כמערכת לחץ שלילי.

כאשר הסרעפת דוחפת מטה במהלך ההשראה, נוצר לחץ שלילי בחלל הצדר, אשר בתורו יוצר לחץ שלילי בדרכי הנשימה השואבות אוויר לריאות.

אותו לחץ שלילי תוך-חזה מקטין את הלחץ פרוזדור הימני (RA) ויוצר אפקט שאיבה על הווריד הנבוב התחתון (IVC), ומגביר את ההחזר הוורידי.

היישום של אוורור לחץ חיובי משנה את הפיזיולוגיה הזו.

הלחץ החיובי שנוצר על ידי מכשיר ההנשמה מועבר לדרכי הנשימה העליונות ובסופו של דבר לאלואוולים; זה, בתורו, מועבר לחלל המכתשית ולחלל בית החזה, ויוצר לחץ חיובי (או לפחות לחץ שלילי נמוך יותר) בחלל הפלאורלי.

העלייה בלחץ RA והירידה בהחזר הוורידי מייצרות ירידה בעומס מראש.

יש לכך השפעה כפולה של הפחתת תפוקת הלב: פחות דם בחדר הימני אומר שפחות דם מגיע לחדר השמאלי ופחות דם ניתן לשאוב החוצה, מה שמפחית את תפוקת הלב.

עומס מוקדם יותר פירושו שהלב עובד בנקודה פחות יעילה על עקומת התאוצה, מייצר עבודה פחות יעילה ומפחית עוד יותר את תפוקת הלב, מה שיגרום לירידה בלחץ העורקי הממוצע (MAP) אם אין תגובה מפצה דרך מוגברת התנגדות כלי דם מערכתית (SVR).

זהו שיקול חשוב מאוד בחולים שאולי לא יוכלו להגביר SVR, כגון בחולים עם הלם חלוקתי (ספטי, נוירוגני או אנפילקטי).

מצד שני, אוורור מכני בלחץ חיובי יכול להפחית משמעותית את עבודת הנשימה.

זה, בתורו, מפחית את זרימת הדם לשרירי הנשימה ומפיץ אותו מחדש לאיברים הקריטיים ביותר.

הפחתת העבודה של שרירי הנשימה מפחיתה גם את יצירת CO2 ולקטט משרירים אלה, ומסייעת בשיפור החמצת.

ההשפעות של אוורור מכני בלחץ חיובי על החזר ורידי עשויות להיות שימושיות בחולים עם בצקת ריאות קרדיוגנית

בחולים אלה עם עומס נפח, הפחתת החזר ורידי תקטין ישירות את כמות הבצקת הריאות שנוצרת, ותפחית את תפוקת הלב הימנית.

יחד עם זאת, הפחתת החזר ורידי עשויה לשפר את התפשטות יתר של החדר השמאלי, להציב אותו בנקודה מועילה יותר בעקומת פרנק-סטארלינג ואולי לשפר את תפוקת הלב.

ניהול נכון של אוורור מכני דורש גם הבנה של לחצים ריאתיים ותאימות לריאות.

תאימות ריאות נורמלית היא כ-100 מ"ל/ס"מH20.

המשמעות היא שבריאה רגילה, מתן 500 מ"ל אוויר באמצעות אוורור בלחץ חיובי יגביר את הלחץ המכתשי ב-5 ס"מ H2O.

לעומת זאת, מתן לחץ חיובי של 5 ס"מ H2O יגרום לעלייה בנפח הריאות של 500 מ"ל.

כאשר עובדים עם ריאות חריגות, הציות עשוי להיות גבוה בהרבה או נמוך בהרבה.

כל מחלה שהורסת פרנכימה ריאות, כגון אמפיזמה, תגביר את הציות, בעוד שכל מחלה שיוצרת ריאות נוקשות יותר (ARDS, דלקת ריאות, בצקת ריאות, פיברוזיס ריאתי) יקטין את היענות הריאות.

הבעיה עם ריאות קשיחות היא שעלייה קטנה בנפח יכולה ליצור עליות גדולות בלחץ ולגרום לברוטראומה.

זה יוצר בעיה בחולים עם היפרקפניה או חמצת, שכן ייתכן שיהיה צורך להגביר אוורור דקות כדי לתקן את הבעיות הללו.

הגדלת קצב הנשימה יכולה לנהל את העלייה הזו באוורור דקה, אבל אם זה לא אפשרי, הגדלת נפח הגאות והשפל יכולה להגביר את הלחצים ברמה וליצור ברוטראומה.

ישנם שני לחצים חשובים במערכת שיש לזכור בעת אוורור מכני של מטופל:

  • לחץ שיא הוא הלחץ שמגיע במהלך ההשראה כאשר האוויר נדחק לריאות והוא מדד להתנגדות דרכי הנשימה.
  • לחץ מישור הוא הלחץ הסטטי אליו מגיעים בסוף השראה מלאה. כדי למדוד לחץ ברמה, יש לבצע הפסקת השראה במכשיר ההנשמה כדי לאפשר ללחץ להשתוות דרך המערכת. לחץ מישור הוא מדד ללחץ המכתשית ותאימות הריאות. לחץ רמה רגיל הוא פחות מ-30 ס"מ H20, בעוד שלחץ גבוה יותר יכול ליצור ברוטראומה.

אינדיקציות לאוורור מכני

האינדיקציה השכיחה ביותר לאינטובציה ואוורור מכני היא במקרים של כשל נשימתי חריף, היפוקסי או היפרקפני.

אינדיקציות חשובות נוספות הן ירידה ברמת ההכרה עם חוסר יכולת להגן על דרכי הנשימה, מצוקה נשימתית שנכשלה באוורור לחץ חיובי לא פולשני, מקרים של hemoptysis מסיבי, אנגיואדמה חמורה, או כל מקרה של פגיעה בדרכי הנשימה כגון כוויות בדרכי הנשימה, דום לב והלם.

אינדיקציות אלקטיביות נפוצות לאוורור מכאני הן ניתוח והפרעות עצב-שריר.

התוויות נגד

אין התוויות נגד ישירות לאוורור מכאני, שכן מדובר באמצעי מציל חיים בחולה קשה, ויש להציע לכל החולים את האפשרות ליהנות ממנו במידת הצורך.

התווית הנגד המוחלטת היחידה לאוורור מכני היא אם היא מנוגדת לרצונו המוצהר של המטופל באמצעים מלאכותיים לשמירה על החיים.

ההתוויה היחסית היחידה היא אם יש אוורור לא פולשני והשימוש בו צפוי לפתור את הצורך באוורור מכני.

זה צריך להתחיל תחילה, שכן יש לו פחות סיבוכים מאשר אוורור מכני.

יש לנקוט במספר צעדים כדי להפעיל אוורור מכני

יש צורך לוודא את המיקום הנכון של הצינור האנדוטרכיאלי.

זה יכול להיעשות על ידי קפנוגרפיה קצה הגאות או על ידי שילוב של ממצאים קליניים ורדיולוגיים.

יש צורך להבטיח תמיכה קרדיווסקולרית נאותה עם נוזלים או כלי דם, כפי שמצוין על בסיס כל מקרה לגופו.

וודאו כי זמינות הרגעה ושיכוך כאבים נאותים.

צינורית הפלסטיק בגרון המטופל כואבת ואינה נוחה, ואם המטופל אינו שקט או מתקשה בצינור או בהנשמה, יהיה הרבה יותר קשה לשלוט על הפרמטרים השונים של אוורור וחמצן.

מצבי אוורור

לאחר אינטובציה של מטופל וחיבורו למכונת ההנשמה, הגיע הזמן לבחור באיזה מצב אוורור להשתמש.

על מנת לעשות זאת באופן עקבי לטובת המטופל, יש להבין מספר עקרונות.

כפי שהוזכר קודם לכן, ציות הוא השינוי בנפח חלקי השינוי בלחץ.

בעת הנשמה מכנית של מטופל, אתה יכול לבחור כיצד מכשיר ההנשמה יוציא נשימות.

ניתן להגדיר את מכשיר ההנשמה כך שיספק כמות קבועה מראש של נפח או כמות קבועה מראש של לחץ, וזה תלוי ברופא להחליט מה הכי מועיל למטופל.

בבחירת מתן הנשמה, אנו בוחרים מי יהיה המשתנה התלוי ומי יהיה המשתנה הבלתי תלוי במשוואת הציות לריאות.

אם נבחר להתחיל את המטופל בהנשמה מבוקרת נפח, מכשיר ההנשמה תמיד יספק את אותה כמות נפח (משתנה בלתי תלוי), בעוד הלחץ שנוצר יהיה תלוי בעמידה.

אם ההיענות לקויה, הלחץ יהיה גבוה ועלולה להתרחש ברטראומה.

מצד שני, אם נחליט להתחיל את החולה בהנשמה מבוקרת לחץ, מכשיר ההנשמה תמיד יספק את אותו הלחץ במהלך מחזור הנשימה.

עם זאת, נפח הגאות והשפל יהיה תלוי בהיענות הריאות, ובמקרים בהם ההתאמה משתנה לעיתים קרובות (כמו באסתמה), הדבר יגרום לנפחי גאות לא אמינים ועלול לגרום להיפרקפניה או להיפרונטילציה.

לאחר בחירת אופן מתן הנשימה (לפי לחץ או נפח), על הרופא להחליט באיזה מצב אוורור להשתמש.

משמעות הדבר היא בחירה אם מכשיר ההנשמה יסייע לכל הנשימות של המטופל, חלק מהנשימות של המטופל או אף אחת מהן, והאם מכשיר ההנשמה יעביר נשימות גם אם המטופל אינו נושם בכוחות עצמו.

פרמטרים נוספים שיש לקחת בחשבון הם קצב אספקת הנשימה (זרימה), צורת הגל של הזרימה (צורת הגל המאיטה מחקה נשימות פיזיולוגיות ונוחה יותר למטופל, ואילו צורות גל מרובעות, בהן הזרימה מועברת בקצב מירבי לאורך ההשראה, אינם נוחים יותר למטופל אך מספקים זמני שאיפה מהירים יותר), ואת קצב מתן הנשימות.

יש להתאים את כל הפרמטרים הללו כדי להשיג נוחות למטופל, גזי דם רצויים ולהימנע מלכידת אוויר.

ישנם מספר מצבי אוורור המשתנים באופן מינימלי זה מזה. בסקירה זו נתמקד במצבי האוורור הנפוצים ביותר ובשימוש הקליני שלהם.

מצבי אוורור כוללים בקרת סיוע (AC), תמיכת לחץ (PS), אוורור חובה מסונכרן לסירוגין (SIMV), ואוורור שחרור לחץ דרכי אוויר (APRV).

אוורור מסייע (AC)

בקרת סיוע היא המקום בו הנשימה מסייעת למטופל על ידי מתן תמיכה לכל נשימה שהמטופל נושם (זהו החלק המסייע), בעוד למכשיר ההנשמה יש שליטה על קצב הנשימה אם הוא יורד מתחת לקצב שנקבע (חלק הבקרה).

בבקרת הסיוע, אם התדירות מוגדרת ל-12 והמטופל נושם ב-18, מכשיר ההנשמה יסייע ב-18 הנשימות, אך אם התדירות יורדת ל-8, מכשיר ההנשמה ישתלט על קצב הנשימה וייקח 12 נשימות. לדקה.

בסיוע אוורור בקרה, ניתן לנשום נשימות בנפח או בלחץ

זה מכונה אוורור מבוקר נפח או אוורור מבוקר לחץ.

כדי לשמור את זה פשוט ולהבין שמכיוון שבדרך כלל אוורור הוא נושא חשוב יותר מאשר בקרת לחץ ועוצמת קול נפוץ יותר מאשר בקרת לחץ, בהמשך סקירה זו נשתמש במונח "בקרת עוצמת הקול" לסירוגין כשמדברים על בקרת סיוע.

בקרת הסיוע (בקרת עוצמת הקול) היא מצב הבחירה המשמש ברוב יחידות הטיפול הנמרץ בארצות הברית מכיוון שהוא קל לשימוש.

ארבע הגדרות (קצב נשימה, נפח גאות ושפל, FiO2 ו-PEEP) ניתנות להתאמה בקלות במכשיר ההנשמה. הנפח הניתן על ידי מכשיר ההנשמה בכל נשימה בשליטה מסייעת יהיה תמיד זהה, ללא קשר לנשימה המופעלת על ידי המטופל או ההנשמה וללחצי ההתאמה, השיא או הרמה בריאות.

ניתן לתזמן כל נשימה (אם קצב הנשימה של המטופל נמוך מהגדרת מכשיר ההנשמה, המכונה תספק נשימות במרווח מוגדר) או מופעלת על ידי המטופל, במקרה שהמטופל יזם נשימה בעצמו.

זה הופך את השליטה המסייעת למצב נוח מאוד עבור המטופל, שכן כל מאמץ שלו יתווסף על ידי מכשיר ההנשמה

לאחר ביצוע שינויים במכשיר ההנשמה או לאחר הפעלת מטופל בהנשמה מכנית, יש לבדוק בקפידה את גזי הדם העורקי ולעקוב אחר רוויון החמצן במוניטור כדי לקבוע אם יש צורך לבצע שינויים נוספים במכשיר ההנשמה.

היתרונות של מצב AC הם נוחות מוגברת, תיקון קל של חמצת/אלקלוזיס נשימתית ועבודת נשימה נמוכה עבור המטופל.

החסרונות כוללים את העובדה שמכיוון שמדובר במצב של מחזור נפח, לא ניתן לשלוט בלחצים באופן ישיר, מה שעלול לגרום לברוטראומה, החולה עלול לפתח היפרונטילציה עם ערימת נשימה, autoPEEP ואלקלוזיס נשימתי.

לתיאור מלא של בקרה מסייעת, עיין במאמר שכותרתו "אוורור, בקרה מסייעת" [6], בחלק הפניות ביבליוגרפיות בסוף מאמר זה.

אוורור חובה מסונכרן לסירוגין (SIMV)

SIMV הוא עוד שיטת אוורור בשימוש תכוף, למרות שהשימוש בו נפל משימוש עקב נפחי גאות ופל פחות אמינים והיעדר תוצאות טובות יותר מאשר AC.

"מסונכרן" פירושו שמכשיר ההנשמה מתאים את מתן הנשימות שלו למאמצי המטופל. "לסירוגין" פירושו שלא כל הנשימות נתמכות בהכרח ו"אוורור חובה" פירושו שכמו במקרה של CA, נבחר תדירות קבועה מראש ומכשיר ההנשמה מספק את נשימות החובה הללו בכל דקה ללא קשר למאמצי הנשימה של המטופל.

ניתן להפעיל את הנשימות החובה לפי מטופל או זמן אם ה-RR של המטופל איטי יותר מה-RR של מכשיר ההנשמה (כמו במקרה של CA).

ההבדל מ-AC הוא שב-SIMV הנשימה תספק רק את הנשימות שהתדר מוגדר לספק; כל נשימה שנלקח על ידי המטופל מעל תדירות זו לא תקבל נפח גאות או תמיכה מלאה בלחץ.

המשמעות היא שלכל נשימה שנלקח על ידי המטופל מעל ה-RR שנקבע, נפח הגאות והשפל שימסר המטופל יהיה תלוי אך ורק בהיענות ובמאמץ הריאות של המטופל.

זו הוצעה כשיטה "לאמן" את הסרעפת על מנת לשמור על טונוס השרירים ולהיגמל מהר יותר חולים ממכשיר ההנשמה.

עם זאת, מחקרים רבים לא הראו שום תועלת של SIMV. בנוסף, SIMV מייצר יותר עבודה נשימתית מאשר AC, אשר משפיעה לרעה על התוצאות ויוצר עייפות נשימתית.

כלל אצבע כללי שיש לפעול לפיו הוא שהמטופל ישוחרר ממכשיר ההנשמה כשהוא מוכן, ושום אופן אוורור ספציפי לא יהפוך אותו למהיר יותר.

בינתיים, עדיף לשמור על המטופל נוח ככל האפשר, ויתכן ש- SIMV לא יהיה המצב הטוב ביותר להשיג זאת.

אוורור תומך בלחץ (PSV)

PSV הוא מצב אוורור המסתמך לחלוטין על נשימות המופעלות על ידי המטופל.

כפי שהשם מרמז, זהו מצב אוורור מונחה לחץ.

במצב זה, כל הנשימות יזומות על ידי המטופל, שכן למכשיר ההנשמה אין קצב גיבוי, ולכן כל נשימה חייבת להיות יזומה על ידי המטופל. במצב זה, המנשמה עוברת מלחץ אחד למשנהו (PEEP ולחץ תמיכה).

PEEP הוא הלחץ שנותר בסוף הנשיפה, בעוד שתמיכת הלחץ היא הלחץ שמעל ה-PEEP שהמנשמה ינהל במהלך כל נשימה כדי לשמור על אוורור.

המשמעות היא שאם מטופל מוגדר ב-PSV 10/5, הוא יקבל 5 ס"מ H2O של PEEP ובמהלך ההשראה הוא יקבלו תמיכה של 15 ס"מ H2O (10 PS מעל PEEP).

מכיוון שאין תדירות גיבוי, לא ניתן להשתמש במצב זה בחולים עם אובדן הכרה, הלם או דום לב.

הנפחים הנוכחיים תלויים אך ורק במאמץ של המטופל ובהיענות לריאות.

PSV משמש לעתים קרובות לגמילה ממכשיר ההנשמה, מכיוון שהוא רק מגביר את מאמצי הנשימה של המטופל מבלי לספק נפח גאות או קצב נשימה קבוע מראש.

החיסרון העיקרי של PSV הוא חוסר האמינות של נפח גאות ושפל, שעלול ליצור שימור CO2 וחמצת, ועבודת הנשימה הגבוהה שעלולה להוביל לעייפות נשימתית.

כדי לפתור בעיה זו, נוצר אלגוריתם חדש עבור PSV, הנקרא אוורור נתמך בנפח (VSV).

VSV הוא מצב דומה ל-PSV, אך במצב זה עוצמת הקול הנוכחית משמשת כבקרת משוב, בכך שתמיכת הלחץ הניתנת למטופל מותאמת כל הזמן בהתאם לעוצמת הקול הנוכחית. בהגדרה זו, אם נפח הגאות יורד, מכשיר ההנשמה יגדיל את תמיכת הלחץ כדי להקטין את נפח הגאות, ואילו אם נפח הגאות יגדל, תמיכת הלחץ תקטן כדי לשמור על נפח הגאות והשפל קרוב לאוורור הדקה הרצויה.

כמה ראיות מצביעות על כך שהשימוש ב-VSV עשוי להפחית את זמן האוורור המסייע, זמן הגמילה הכולל וזמן ה-T הכולל, כמו גם להפחית את הצורך בהרגעה.

אוורור שחרור לחץ אוויר (APRV)

כפי שהשם מרמז, במצב APRV, מכשיר ההנשמה מספק לחץ גבוה קבוע בדרכי הנשימה, המבטיח חמצון, והאוורור מתבצע על ידי שחרור לחץ זה.

מצב זה זכה לאחרונה לפופולריות כחלופה עבור חולים עם ARDS שקשה לחמצן, בהם מצבי אוורור אחרים אינם מצליחים להשיג את מטרותיהם.

APRV תואר כלחץ אוויר חיובי מתמשך (CPAP) עם שלב שחרור לסירוגין.

משמעות הדבר היא שמכשיר ההנשמה מפעיל לחץ גבוה מתמשך (P high) למשך פרק זמן מוגדר (T high) ולאחר מכן משחרר אותו, בדרך כלל חוזר לאפס (P low) לפרק זמן קצר בהרבה (T low).

הרעיון מאחורי זה הוא שבמהלך T high (המכסה 80%-95% מהמחזור), יש גיוס מכתשי מתמיד, מה שמשפר את החמצון מכיוון שהזמן הנשמר בלחץ גבוה הוא הרבה יותר ארוך מאשר במהלך סוגים אחרים של אוורור (אסטרטגיית ריאות פתוחות ).

זה מפחית את הניפוח החוזר ונשנה של הריאות המתרחשות עם אופנים אחרים של אוורור, ומונע פגיעה ריאות הנגרמת על ידי הנשמה.

במהלך תקופה זו (T high) המטופל חופשי לנשום באופן ספונטני (מה שגורם לו או לה נוח), אך ימשוך נפחי גאות נמוכים מכיוון שהנשיפה כנגד לחץ כזה קשה יותר. לאחר מכן, כאשר מגיעים ל-T גבוה, הלחץ במכשיר ההנשמה יורד ל-P נמוך (בדרך כלל אפס).

לאחר מכן נפלט אוויר מדרכי הנשימה, מה שמאפשר נשיפה פסיבית עד שמגיעים ל-T נמוך ומכשיר ההנשמה מוציא נשימה נוספת.

כדי למנוע קריסת דרכי הנשימה במהלך תקופה זו, ה-T הנמוך נקבע לזמן קצר, בדרך כלל בסביבות 0.4-0.8 שניות.

במקרה זה, כאשר לחץ ההנשמה מוגדר לאפס, הרתיעה האלסטית של הריאות דוחפת אוויר החוצה, אך הזמן אינו ארוך מספיק כדי להוציא את כל האוויר מהריאות, כך שהלחצים המכתשיים ודרכי הנשימה אינם מגיעים לאפס. ולא מתרחשת קריסת דרכי הנשימה.

זמן זה נקבע בדרך כלל כך שה-T הנמוך מסתיים כאשר זרימת הנשיפה יורדת ל-50% מהזרימה הראשונית.

האוורור לדקה, לפיכך, יהיה תלוי ב-T low ובנפח הגאות והשפל של המטופל במהלך T high

אינדיקציות לשימוש ב-APRV:

  • ARDS קשה לחמצן עם AC
  • פגיעה חריפה בריאה
  • אטלקטזיס לאחר ניתוח.

היתרונות של APRV:

APRV הוא אמצעי טוב לאוורור מגן על הריאות.

היכולת להגדיר P גבוה פירושה שלמפעיל יש שליטה על לחץ הרמה, מה שיכול להפחית משמעותית את שכיחות הברוטראומה.

כשהמטופל מתחיל את מאמצי הנשימה שלו, יש פיזור גזים טוב יותר עקב התאמה טובה יותר של V/Q.

לחץ גבוה מתמיד פירושו גיוס מוגבר (אסטרטגיית ריאות פתוחה).

APRV יכול לשפר את החמצן בחולים עם ARDS שקשה לחמצן עם AC.

APRV עשוי להפחית את הצורך בהרגעה וחומרים חוסמי עצב-שריר, מכיוון שהמטופל עשוי להיות נוח יותר בהשוואה לשיטות אחרות.

חסרונות והתוויות נגד:

מכיוון שנשימה ספונטנית היא היבט חשוב של APRV, היא אינה אידיאלית עבור חולים בהרדמה כבדה.

אין נתונים על השימוש ב-APRV בהפרעות נוירו-שריריות או במחלת ריאות חסימתית, ויש להימנע משימוש בו באוכלוסיות חולים אלו.

באופן תיאורטי, לחץ תוך חזה גבוה קבוע עלול ליצור לחץ מוגבר בעורק הריאתי ולהחמיר את ה-shunts תוך-לב בחולים עם הפיזיולוגיה של אייזנמנגר.

יש צורך בהיגיון קליני חזק כאשר בוחרים ב-APRV כאמצעי אוורור על פני מצבים קונבנציונליים יותר כגון AC.

מידע נוסף על הפרטים של מצבי האוורור השונים והגדרתם ניתן למצוא במאמרים על כל מצב אוורור ספציפי.

שימוש במאוורר

ההגדרה הראשונית של מכשיר ההנשמה יכולה להשתנות מאוד בהתאם לגורם לאינטובציה ולמטרת סקירה זו.

עם זאת, יש כמה הגדרות בסיסיות עבור רוב המקרים.

מצב ההנשמה הנפוץ ביותר לשימוש בחולה שעבר אינטובציה הוא מצב AC.

מצב AC מספק נוחות טובה ושליטה קלה בכמה מהפרמטרים הפיזיולוגיים החשובים ביותר.

זה מתחיל ב-FiO2 של 100% ויורד בהנחיית דופק אוקסימטריה או ABG, לפי המתאים.

אוורור נפח גאות נמוך הוכח כמגן על הריאות לא רק ב-ARDS אלא גם בסוגים אחרים של מחלות.

הפעלת המטופל עם נפח גאות ושפל נמוך (6 עד 8 מ"ל/ק"ג משקל גוף אידיאלי) מפחיתה את השכיחות של פגיעות ריאות הנגרמות על ידי הנשמה (VILI).

השתמש תמיד באסטרטגיית הגנה על הריאות, שכן לנפחי גאות ושפל גבוהים יש תועלת מועטה ומגבירים את מתח הגזירה במככיות ועלולות לגרום לפציעה בריאותית.

ה-RR הראשוני צריך להיות נוח למטופל: 10-12 פעימות לדקה מספיקות.

אזהרה חשובה מאוד נוגעת לחולים עם חמצת מטבולית חמורה.

עבור מטופלים אלו, הנשמה לדקה חייבת לפחות להתאים לאוורור טרום אינטובציה, שכן אחרת החמצת מחמירה ועלולה לגרום לסיבוכים כגון דום לב.

יש להתחיל את הזרימה ב-60 ליטר/דקה או מעלה כדי להימנע מ-AutoPEEP

התחל עם PEEP נמוך של 5 ס"מ H2O והגדל בהתאם לסבילות המטופל למטרת החמצון.

שימו לב היטב ללחץ הדם ולנוחות המטופל.

יש לקבל ABG 30 דקות לאחר אינטובציה ויש להתאים את הגדרות ההנשמה בהתאם לתוצאות ABG.

יש לבדוק את שיא הלחצים והרמה במכשיר ההנשמה כדי לוודא שאין בעיות בהתנגדות בדרכי הנשימה או בלחץ המכתשי כדי למנוע נזק ריאתי שנגרם כתוצאה מהנשימה.

יש לשים לב לעקומות הנפח בתצוגת ההנשמה, שכן קריאה המראה שהעקומה לא חוזרת לאפס בנשיפה מעידה על נשיפה לא שלמה והתפתחות של אוטו-PEEP; לכן, יש לבצע תיקונים במכשיר ההנשמה באופן מיידי.[7][8]

פתרון תקלות מאוורר

עם הבנה טובה של המושגים הנידונים, ניהול סיבוכי הנשמה ופתרון בעיות צריכים להפוך לטבע שני.

התיקונים הנפוצים ביותר שיש לבצע לאוורור כוללים היפוקסמיה והיפרקפניה או היפרונטילציה:

היפוקסיה: חמצון תלוי ב-FiO2 וב-PEEP (T גבוה ו-P גבוה עבור APRV).

כדי לתקן היפוקסיה, הגדלת אחד מהפרמטרים הללו אמורה להגביר את החמצן.

יש להקדיש תשומת לב מיוחדת להשפעות השליליות האפשריות של הגברת PEEP, העלולה לגרום לברוטראומה ויתר לחץ דם.

הגדלת ה-FiO2 אינה נטולת חשש, שכן עלייה ב-FiO2 עלולה לגרום לנזק חמצוני ב-alveoli.

היבט חשוב נוסף של ניהול תכולת חמצן הוא הגדרת יעד חמצון.

באופן כללי, אין זה מועיל לשמור על ריווי חמצן מעל 92-94%, למעט, למשל, במקרים של הרעלת פחמן חד חמצני.

ירידה פתאומית ברוויון החמצן אמורה לעורר חשד לאי מיקומו של הצינור, תסחיף ריאתי, pneumothorax, בצקת ריאות, אטלקטזיס או התפתחות של פקקי ריר.

היפרקפניה: כדי לשנות את תכולת ה-CO2 בדם, יש לשנות את אוורור המכתשית.

ניתן לעשות זאת על ידי שינוי נפח הגאות או קצב הנשימה (T נמוך ו-P נמוך ב-APRV).

הגדלת הקצב או נפח הגאות והשפל, כמו גם הגדלת T נמוך, מגבירה את האוורור ומפחיתה CO2.

יש להיזהר בתדירות הולכת וגוברת, שכן היא גם תגדיל את כמות השטח המת ואולי לא תהיה יעילה כמו נפח הגאות והשפל.

בעת הגדלת נפח או תדירות, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת ללולאת נפח הזרימה כדי למנוע התפתחות של PEEP אוטומטי.

לחצים גבוהים: שני לחצים חשובים במערכת: לחץ שיא ולחץ מישור.

לחץ שיא הוא מדד להתנגדות ותאימות דרכי הנשימה וכולל את הצינור ועץ הסימפונות.

לחצים במישור משקפים לחץ מכתשית ובכך תאימות לריאות.

אם יש עלייה בלחץ השיא, הצעד הראשון הוא לעשות הפסקת השראה ולבדוק את הרמה.

לחץ שיא גבוה ולחץ רמה רגיל: התנגדות גבוהה של דרכי הנשימה ותאימות רגילה

סיבות אפשריות: (1) צינור ET מעוות-הפתרון הוא לשחרר את הצינור; השתמש במנעול נשיכה אם המטופל נושך את הצינור, (2) פקק ריר-הפתרון הוא לשאוב את המטופל, (3) ברונכוספזם-הפתרון הוא מתן מרחיבי סימפונות.

שיא גבוה ורמה גבוהה: בעיות ציות

הסיבות האפשריות כוללות:

  • אינטובציה של תא המטען הראשי-הפתרון הוא להחזיר את צינור ה-ET. לצורך אבחון, תמצא מטופל עם קולות נשימה חד צדדיים וריאה קונטרלטרלי כבוי (ריאה אטלקטית).
  • Pneumothorax: האבחון יעשה על ידי האזנה לצלילי נשימה באופן חד צדדי ומציאת ריאה תהודה יתר צדדית. בחולים שעברו אינטובציה, הנחת צינור חזה הכרחי, שכן לחץ חיובי רק יחמיר את הריאות.
  • אטלקטזיס: הניהול הראשוני מורכב מתמרוני הקשה בחזה ותמרוני גיוס. ברונכוסקופיה עשויה לשמש במקרים עמידים.
  • בצקת ריאות: משתן, אינוטרופים, PEEP מוגבר.
  • ARDS: השתמש בנפח גאות נמוך ואוורור PEEP גבוה.
  • היפר-אינפלציה דינמית או אוטו-PEEP: הוא תהליך שבו חלק מהאוויר הנשאף אינו נשוף במלואו בסוף מחזור הנשימה.
  • הצטברות האוויר הכלוא מגבירה את לחצים בריאות וגורמת לברוטראומה ויתר לחץ דם.
  • למטופל יהיה קשה להתאוורר.
  • כדי למנוע ולפתור PEEP עצמית, יש לתת מספיק זמן לאוויר לצאת מהריאות במהלך הנשיפה.

המטרה בניהול היא להקטין את יחס ההשראה/נשיפה; ניתן להשיג זאת על ידי הפחתת קצב הנשימה, הפחתת נפח הנשימה (נפח גבוה יותר ידרוש זמן רב יותר לעזוב את הריאות), והגברת זרימת הנשימה (אם האוויר מועבר במהירות, זמן השאיפה קצר יותר וזמן הנשיפה יהיה קצר יותר. ארוך יותר בכל קצב נשימה).

ניתן להשיג את אותו אפקט על ידי שימוש בצורת גל מרובעת לזרימת השראה; משמעות הדבר היא שאנו יכולים להגדיר את ההנשמה כך שיספק את כל הזרימה מתחילת ההשראה ועד סופה.

טכניקות אחרות שניתן ליישם הן הבטחת הרגעה מספקת למניעת היפרונטילציה של המטופל ושימוש במרחיבי סימפונות וסטרואידים להפחתת חסימת דרכי הנשימה.

אם אוטו-PEEP חמור וגורם ליתר לחץ דם, ניתוק המטופל ממכשיר ההנשמה ואפשרות של כל האוויר לנשוף עשוי להיות אמצעי מציל חיים.

לתיאור מלא של ניהול האוטו-PEEP, עיין במאמר שכותרתו "לחץ קצה-נשיפה חיובי (PEEP)."

בעיה שכיחה נוספת שנתקלת בחולים העוברים אוורור מכני היא דיסינכרון מטופל-נושם, המכונה בדרך כלל "מאבק הנשמה".

סיבות חשובות כוללות היפוקסיה, PEEP עצמי, אי עמידה בדרישות החמצון או האוורור של המטופל, כאב ואי נוחות.

לאחר שלילת גורמים חשובים כגון pneumothorax או אטלקטזיס, שקול את נוחות המטופל והקפיד על הרגעה ושיכוך כאבים נאותים.

שקול לשנות את מצב האוורור, מכיוון שחלק מהמטופלים עשויים להגיב טוב יותר למצבי אוורור שונים.

יש להקדיש תשומת לב מיוחדת להגדרות אוורור בנסיבות הבאות:

  • COPD הוא מקרה מיוחד, שכן לריאות COPD טהורות יש התאמה גבוהה, מה שגורם לנטייה גבוהה לחסימת זרימת אוויר דינמית עקב קריסת דרכי הנשימה ולכידת אוויר, מה שהופך חולי COPD נוטים מאוד לפתח אוטו-PEEP. שימוש באסטרטגיית אוורור מונעת עם זרימה גבוהה וקצב נשימה נמוך יכול לסייע במניעת PEEP עצמי. היבט חשוב נוסף שיש לקחת בחשבון באי ספיקת נשימה היפר-קפנית כרונית (עקב COPD או סיבה אחרת) הוא שאין צורך לתקן את ה-CO2 כדי להחזירו לקדמותו, שכן לחולים אלו יש בדרך כלל פיצוי מטבולי על בעיות הנשימה שלהם. אם מטופל מונשם לרמות CO2 נורמליות, הביקרבונט שלו יורד, וכאשר מוציאים אותו, הוא נכנס במהירות לחמצת נשימתית מכיוון שהכליות אינן יכולות להגיב באותה מהירות שהריאות וה-CO2 חוזרים לקו הבסיס, מה שגורם לאי ספיקת נשימה ולהתחדשות. כדי להימנע מכך, יש לקבוע יעדי CO2 בהתבסס על ה-pH וקו הבסיס הידוע או המחושב בעבר.
  • אסטמה: כמו עם COPD, חולים עם אסתמה נוטים מאוד ללכידת אוויר, אם כי הסיבה שונה מבחינה פתופיזיולוגית. באסתמה, לכידת אוויר נגרמת מדלקת, עווית סימפונות וסתמי ריר, ולא מקריסת דרכי הנשימה. האסטרטגיה למניעת PEEP עצמית דומה לזו המשמשת ב-COPD.
  • בצקת ריאות קרדיוגנית: PEEP מוגבר יכול להפחית את החזר ורידי ולעזור לפתור בצקת ריאות, כמו גם לקדם את תפוקת הלב. הדאגה צריכה להיות לוודא שהמטופל משתן במידה מספקת לפני האקסטובציה, שכן הסרת הלחץ החיובי עלולה לזרז בצקת ריאות חדשה.
  • ARDS הוא סוג של בצקת ריאות לא קרדיוגנית. אסטרטגיית ריאות פתוחה עם PEEP גבוה ונפח גאות ושפל נמוך הוכחה כמשפרת את התמותה.
  • תסחיף ריאתי הוא מצב קשה. חולים אלו תלויים מאוד בעומס מראש בגלל העלייה החריפה בלחץ פרוזדורי ימין. אינטובציה של חולים אלו תגביר את לחץ RA ותפחית עוד יותר את החזרה הורידית, עם סיכון לזרז הלם. אם אין דרך להימנע מאינטובציה, יש לשים לב ללחץ הדם ולהתחיל מיידית במתן vasopressor.
  • חמצת מטבולית חמורה היא בעיה. בעת אינטובציה של חולים אלה, יש לשים לב היטב לאוורור הדק שלהם לפני האינטובציה. אם אוורור זה אינו מסופק בעת הפעלת תמיכה מכנית, ה-pH יירד עוד יותר, מה שעלול לזרז דום לב.

הפניות ביבליוגרפיות

  1. Metersky ML, Kalil AC. ניהול דלקת ריאות הקשורה לאוורור: הנחיות. Clin Chest Med. 2018 דצמבר;39(4):797-808. [PubMed]
  2. Chomton M, Brossier D, Sauthier M, Vallières E, Dubois J, Emeriaud G, Jouvet P. Ventilator-Associated Pneumonia and Events in Pediatric Care Intension: A Center Study. Pediatr Crit Care Med. 2018 דצמבר;19(12):1106-1113. [PubMed]
  3. Vandana Kalwaje E, Rello J. ניהול של דלקת ריאות הקשורה בהנשמה: צורך בגישה אישית. מומחה לסרטן נגד זיהומים. 2018 אוגוסט;16(8):641-653. [PubMed]
  4. Jansson MM, Syrjälä HP, Talman K, Meriläinen MH, Ala-Kokko TI. הידע של אחיות טיפול נמרץ, דבקות וחסמים כלפי צרור הנשמה ספציפי למוסד. Am J Control Control. 2018 ספטמבר;46(9):1051-1056. [PubMed]
  5. Piraino T, Fan E. היפוקסמיה חריפה מסכנת חיים במהלך אוורור מכני. Curr Opin Crit Care. 2017 דצמבר;23(6):541-548. [PubMed]
  6. Mora Carpio AL, Mora JI. StatPearls [אינטרנט]. הוצאת StatPearls; Treasure Island (FL): 28 באפריל, 2022. בקרת סיוע באוורור. [PubMed]
  7. Kumar ST, Yassin A, Bhowmick T, Dixit D. המלצות מתוך 2016 קווים מנחים לניהול מבוגרים עם דלקת ריאות שנרכשה בבית חולים או הקשורה לאוורור. P T. 2017 דצמבר;42(12):767-772. [PMC מאמר חינם] [PubMed]
  8. Del Sorbo L, Goligher EC, McAuley DF, Rubenfeld GD, Brochard LJ, Gattinoni L, Slutsky AS, Fan E. אוורור מכני במבוגרים עם תסמונת מצוקה נשימתית חריפה. סיכום ההוכחות הניסויות להנחיות לתרגול קליני. Ann Am Thorac Soc. 2017 אוקטובר;14(תוספת_4):S261-S270. [PubMed]
  9. Chao CM, Lai CC, Chan KS, Cheng KC, Ho CH, Chen CM, Chou W. התערבויות רב תחומיות ושיפור איכות מתמשך להפחתת אקסטובציה לא מתוכננת ביחידות לטיפול נמרץ למבוגרים: ניסיון של 15 שנה. רפואה (בולטימור). 2017 יולי;96(27):e6877. [PMC מאמר חינם] [PubMed]
  10. Badnjevic A, Gurbeta L, Jimenez ER, Iadanza E. בדיקת מאווררים מכניים וחממות לתינוקות במוסדות בריאות. טכנופול בריאות. 2017;25(2):237-250. [PubMed]

קרא גם

חירום בשידור חי אפילו יותר... בשידור חי: הורד את האפליקציה החינמית החדשה של העיתון שלך עבור IOS ואנדרואיד

שלוש שיטות יומיומיות כדי לשמור על בטיחות חולי המאוורר שלך

אמבולנס: מהו שואב חירום ומתי כדאי להשתמש בו?

מטרת יניקה של חולים במהלך הרגעה

חמצן משלים: צילינדרים ותמיכות אוורור בארה"ב

הערכת דרכי אוויר בסיסית: סקירה כללית

מצוקה נשימתית: מהם הסימנים למצוקה נשימתית ביילודים?

EDU: כיוונית עצה צנתר יניקה

יחידת יניקה לטיפול חירום, הפתרון בקצרה: ספנסר JET

ניהול דרכי אוויר לאחר תאונת דרכים: סקירה כללית

אינטובציה בקנה הנשימה: מתי, כיצד ומדוע ליצור נתיב אוויר מלאכותי עבור המטופל

מהי טכיפנואה חולפת של היילוד, או תסמונת ריאות רטובות בילודים?

Pneumothorax טראומטי: תסמינים, אבחון וטיפול

אבחון של מתח פנאומוטורקס בשטח: שאיבה או נשיפה?

Pneumothorax ו-Pneumomediastinum: הצלת החולה עם ברוטראומה ריאתית

כלל ABC, ABCD ו-ABCDE ברפואת חירום: מה על המציל לעשות

שבר צלעות מרובות, חזה כנף (צלעות) ו-Pneumothorax: סקירה כללית

דימום פנימי: הגדרה, גורמים, תסמינים, אבחון, חומרה, טיפול

ההבדל בין AMBU בלון וכדור נשימה חירום: יתרונות וחסרונות של שני מכשירים חיוניים

הערכה של אוורור, נשימה וחמצן (נשימה)

טיפול בחמצן-אוזון: לאילו פתולוגיות זה מתאים?

ההבדל בין אוורור מכני לטיפול בחמצן

חמצן היפרברי בתהליך ריפוי הפצע

פקקת ורידים: מסימפטומים לתרופות חדשות

גישה תוך-ורידית טרום-אשפוזית והחייאת נוזלים באלח דם חמור: מחקר עוקבה תצפיתתי

מהו קנולציה תוך ורידית (IV)? 15 השלבים של ההליך

צינורית אף לטיפול בחמצן: מה זה, איך הוא עשוי, מתי להשתמש בו

בדיקה לאף לטיפול בחמצן: מה זה, איך הוא עשוי, מתי להשתמש בו

מפחית חמצן: עקרון הפעולה, יישום

כיצד לבחור מכשיר יניקה רפואי?

הולטר מוניטור: איך זה עובד ומתי יש צורך?

מהו ניהול לחץ המטופל? סקירה

Head Up Tilt Test, איך עובד הבדיקה החוקרת את הסיבות ל-Vagal Syncope

סינקופה לבבית: מה זה, איך הוא מאובחן ועל מי זה משפיע

הולטר לב, המאפיינים של אלקטרוקרדיוגרמה 24 שעות

מָקוֹר

NIH

אולי תרצה גם