טורניקט אד אקססו אינטראוסאו. ב- caso di emorragia massiva il controllo tempestivo del sanguinamento e l'immediato reperimento di un accesso vascolare possono fare la differenza tra la vita e la morte della persona.

 

אוטורי: אנדראה קלמנטה, מאורו מילוס, אלברטו פרטונר
SSD 118 טריאסטה - Dipartimento ad attività integrata di אמרגנצה, Urgenza ed Accettazione - Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina.

Il Sistema 118 di Trieste ha deciso di assegnare a tutte le אמבולנסים di soccorso avanzato il dispositivo di accesso intraosseo EZ-IO® e formare il proprio personale sanitario alla gestione dell'emorragie מסיבי גיונציונלי e degli arti aderendo alla campagna "עצור את הדימום", promossa dall'American College of Surgeon edalla Società באיטליה Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma.

 

דימום מאסיבי וטורניקט

Ogni anno a livello mondiale il trauma è responsabile di una consistente percentuale di mortalità della popolazione.

ארגון הבריאות העולמי ha stimato che nell'anno 2012 sono morte a causa di eventi traumatici 5,1 million di di persone, pari al 9,2% dei decessi a livello mondiale (tasso di mortalità pari a 83 casi ogni 100.000 abitanti).

Il 50% delle persone decedute aveva un'età compresa tra i 15 e 44 anni, con una mortalità maschile doppia rispetto quella femminile (1).

ב- Italia il trauma è responsabile del 5% delle morti complessive annue (2) corrispondenti a circa 18.000 decessi, di cui 7000 causati da incidenti stradali, 4000 da infortuni domestici, 1300 da infortuni sul lavoro e 5000 per atti di delinquenza / o autolesione; è la causa inoltre di oltre 1 milione di ricoveri ospedalieri pari a circa il 10% dei ricoveri annuali totali (3).

Indipendentemente dal meccanismo del trauma, lo shock emorragico rappresenta la seconda causa di morte dopo le lesioni al sistema nervoso central.

L 'שטף דם è אחראי על 30-40% של דלה מוטי לטראומה ב-ambito civile ed il 33-56% si verifica in ambiente extraospedaliero (4).

Il trattamento dell'emoragia è tanto più efficace quanto più precocemente avviene rispetto l'evento lesivo.

La perdita severa di sangue può portare rapidamente al cosiddetto "משולש טראומה של מוות" o "triade letale": ipotermia, coagulopatia e acidosi metabolica.

L'emorragia massiva diminuisce il trasporto di ossigeno e può causare ipotermia con conseguente alterazione della cascata coagulativa.

ב- assenza di ossigeno e dei nutrienti normalmente trasportati dal sangue (ipoperfusione), le cellule passano a metabolismo anaerobio, causando il rilascio in circolo di acido lattico, corpi chetonici and altre componenti acide che abbassano il pH sanguigno provocando acidosi metabolica.

L'aumento dell'acidità danneggia tessuti ed organi del corpo e può ridurre la performance miocardica compromettendo maggiormente il trasporto di ossigeno.

 

 

טורניר אקססנטו אינטראוסיאו: ל'אוטיליזו נלה מאנוור סלביוויטה

Dai conflitti occorsi בעיראק ובאפגניסטן abbiamo appreso che l'utilizzo immediato di קרוסלה e bendaggi emostatici sono delle essenziali manovre salvavita.

Questa tematica è stata approfondita dal הוועדה לטיפול טקטי בקרב (C-TCCC) dell'esercito americano, ב- risposta all'aumento preoccupante delle emorragie esterne, nei conflitti in Medio Oriente, provocate dall'uso consistente di ordigni esplosivi improvati .

L'implementazione delle linee guida TCCC ha determinato una significativa riduzione del numero di morti da emorragia alle estremità (5).

Dall'esperienza maturata a livello militare, queste metodologie di trattamento hanno iniziato a diffondersi anche in ambito civile, soprattutto a seguito di attentati terroristici come quello avvenuto durante la Maratona di Boston nel 2013 (6).

Azioni tempestive per il controllo delle emorragie da parte dei primi soccorritori, inclusi gli astanti, possono costituire un punto cruciale nella riduzione delle morti prevenibili (7).

Negli Stati Uniti una delle strategi che si è dimostrata efficace nel ridurre la mortalità da emorragia massiva è stata quella di dotare di dispositivi di controllo delle emorragie con relativa formazione, sia il personale sanitario sia i "מגיבים ראשונים" ( poliziotti ) מכבי אש) (8).

Nei servizi di emergenza medica in ambito civile il bendaggio compressivo utilizzato nelle emorragie massive risulta spesso inadeguato, efficace solo quando viene effettuata una compressione manuale diretta che non è semper possibile garantire in caso di feriti multipli o maxi emergenze (5).

Il truniquet ha un unico scopo: prevenire lo shock emorragico ed il dissanguamento da emorragia degli arti.

E'stato scientamente dimostrato come la sua applicazione sia indubbiamente salvavita. I pazienti che vanno incontro a shock ipovolemico traumatico, hanno statisticamente una prognosi severa con scarse percentuali di sopravvivenza.

Le evidenze raccolte in ambito militare hanno dimostrato che i feriti a cui è stato applicato un tourniquet prima dell'insorgenza dello shock ipovolemico hanno un tasso di sopravvivenza del 90%, rispetto al 20% quando il tourniquet è stato applicato dopo i primi sintomi di shock (9).

L'utilizzo precoce del toruniquet riduce la necessità di reintegro volemico con cristalloidi in ambiente extraospedaliero (emodiluizione, ipotermia) e di emoderivati ​​in ambiente ospedaliero (coagulopatie), evitando di peggiorare ulteriormente i fetoriade מטאלי.

Durante il conflitto בווייטנאם il 9% delle morti è stato causato da dissanguamento, mentre nei conflitti odierni si è ridotto al 2% grazie alla formazione sull'uso del tourniquet e la sua capillare diffusione.

Il tasso di sopravvivenza tra i soldati trattati con tourniquet vs quelli in cui non è stato applicato è 87% לעומת 0% (9).

L'analisi di 6 studi internazionali ha riportato un tasso di amputazione del 19% degli arti coinvolti.

Queste amputazioni probabilmente sono state causate dalla vasta eligà delle lesioni primarie e non descritte come complicanze secondarie all'utilizzo del tourniquet (11).

בסטודיו נאותים באמביטו מיליטארה è emerso che il tasso di complicanze dovute all'uso del tourniquet variava tra 0,2% (12) e 1,7% (9).

Altri studi hanno evidenziato un'assenza di complicazioni di tourniquet rimasti in sede tra le 3 e 4 ore (13,14).

Le 6 ore sono מתחשב il limite massimo per la sopravvivenza dell'arto (15).

La campagna "עצור את הדימום" è stata promossa a livello statunitense da un gruppo di lavoro tra varie agenzie indetto dal המחלקה לביטחון פנים דל "צוות המועצה לביטחון לאומי" della Casa Bianca, con l'obiettivo di Costituire consapevolezza riguardo le azioni basilari per fermare emorragie pericolose per la vita causate sia da eventi accidentali della vita di tutti i giorni sia da eventi disastrosi di tipo naturale o terroristica.

Tra i principali promotori di questa campagna vi sono il "ועדת הטראומה" dell'American College of Surgeons e l'Hartford Consensus.

Il sanguinamento non controllato è considerato la prima causa di morte prevenibile da trauma.

Caposaldo del tempestivo intervento è l'utilizzo di astanti come primi soccorritori per gestire l'emorragia massiva fino all'arrivo del soccorso professionalale, appurato che l'intervento è efficace entro i primi 5-10 דקות.

Il personale sanitario del sistema 118 Trieste ha partecipato al corso "Stop the Bleed", importato in Italia dalla Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma, con l'obiettivo di uniformare i comportamenti sull'utilizzo corretto del tourniquet, attualmente in dotazione su tutti i mezzi di soccorso della Provincia ..

L'accesso intraosseo

ב- ambito preospedaliero risulta spesso fondamentale garantire rapidamente un accesso vascolare, ma il suo posizionamento risulta spesso problematico (16,17).

Lo standard rimane l 'accesso venoso periferico, ma in caso di compromissione delle funzioni vitali, il suo reperimento può essere difficile o richiedere troppo tempo.

Fattori ambientali quali scarsa illuminazione, spazi limitati, difficoltà nell'accesso al paziente o fattori clinici quali vasocostrizione periferica nel paziente בהלם o ipotermico, scarso patrimonio venoso dovuto a terapia endovenosa o obesità, possono rendo diffe

Vittime di traumi con dinamica maggiore, arresti cardiaci o sepsi potrebbero richiedere un accesso vascolare immediatelyato.

Nel paziente pediatrico, l'ottenimento di un accesso vascolare può essere tecnicamente difficile (18).

Il tasso di successo nel posizionamento dell'accesso venoso periferico al primo tentativo in ambito extraospedaliero è del 74% (19,20) e si riduc a meno del 50% in caso di arresto cardiaco (20).

Nei pazienti בהלם emorragico sono richiesti, בתקשורת, 20 דקות לכל ottenere un acceso venoso periferico (21).

La valida alternativa all'accesso venoso periferico è l'accesso intraosseo: esso viene ottenuto con tempistiche molto più rapide rispetto al reperimento della vena periferica (50 ± 9 s לעומת 70 ± 30 s) (22).

ב-ambito intraospedaliero in pazienti ב-ACR con vene periferiche non reperibili, l'accesso intraosseo ha dimostrato un maggior tasso di successo in minor tempo rispetto al posizionamento del CVC (85% לעומת 60%; 2 דקות מול 8 דקות) (23), inoltre la procedura non richiede l'interruzione delle compressioni toraciche e di conseguenza potrebbe migliorare la sopravvivenza del paziente (24).

אנצ'ה אירופית החזר מועצה raccomanda l'accesso intraosseo come valida alternativa in caso di mancato reperimento della vena periferica nel paziente adulto (25) e come prima scelta nel paziente pediatrico (26).

A partire to aprile 2019 il sistema di accesso intraosseo EZ-IO® è stato reso operativo su tutte le ambulanze di soccorso avanzato del sistema 118 di ASUITS, previa formazione degli infermieri and divulgazione the procedure operative, precedentemente solo l'automedica ne era dotata.

La diffusione del presidio a tutte le ambulanze permette di garantire rapidamente un accesso vascolare, ridurre le tempistiche di trattamento e aumentare ulteriormente la qualità delle prestazioni rivolte ai cittadini.

Diversi studi hanno dimostrato che EZ-IO® è un sistema efficace di reperimento dell'accesso intraosseo: il tasso di successo complessivo è molto alto (99,6% 27; 98,8% 28; 90% 29) מגיעים אנצ'ה צ'לו רלטיו אל posizionamento con successo al primo tentativo (85,9% 27; 94% 28; 85% 23) ed è caratterizzato da una curva di apprendimento molto rapida (29).

L'accesso intraosseo risulta equivalente all'accesso venoso periferico in termini di farmacocinetica ed efficacia clinica (30) ed il tasso di complicanze è inferiore all'1% (24).

 

טורניקט אלקטרוני גישה לאינטראוסאו, דו"ח מקרה

Alle 18.35 il sistema 118 Trieste veniva attivato dalla Sala Operativa Regionale Emergenza Sanitaria FVG per rispondere ad un קודקס ג'אלו טראומטי בית.

Alle 18.44 l'ambulanza giungeva sul posto e l'equipaggio veniva companagnato dai parenti dalla paziente che si trovava in bagno.

Donna obesa di 70 anni, seduta sul water e riversa all'indietro incosciente (GCS 7 E 1 V2 M 4), con respiro russante, pallida, diaforetica, polso carotideo appena percepibile, tempo di refill capillare > 4 secondi.

עידן אי פדי דל'אסיסטיטה מציג אונא ואסטה כיאצה די סנגו; agli arti inferiori erano evidenti ulcere vascolari e, intorno al polpaccio dx, era avvolto un asciugamano, anch'esso imbibito di sangue.

כל 18.46 veniva richiesta l'automedica in codice rosso e mobilitati i Vigili del Fuoco per supporto nel trasporto della persona assistita, considerato lo stato ponderale e lo spazio ristretto in cui si trovava.

Rimosso l'asciugamano veniva individuata un'emorragia da probabile rottura vascolare in sede di ulcuscruris, localizzata nella parte posteriore del polpaccio.

Vista l'impossibilità di garantire un'efficace compressione diretta e di dedicare and operatore a tale scopo, veniva onmiddellikatamente posizionato il Combat Application Touriniquet (CAT) interrompendo l'emorragia e contestualmente non si individualuavano altre foci emorragiche.

Veniva iperesteso il capo ed applicato O2 con FiO2 100% con scomparsa del respiro russante.

שקול לא סטטו די הלם א לובסיטא, ריזולטאבה בלתי אפשרית לחזור על אקססוס ונוסו פריפריקו, לפי קוי, דפו איל פרימו טנטטיווו, וניבה פוזיונאטו ואנו אקסו אינטראוסיאו בשמלה אומללה דסטרה עם סיסטמה EZ-IO® לפני 45 מ"מ.

Il corretto posizionamento dell'accesso veniva confermato da: stabilità dell'ago, aspirazione di sangue sieroso e facilità di infusone del push di 10 ml SF. Veniva iniziata infusione di Soluzione Fisiologica 500 מ"ל con spremi-sacca ed immobilizzato l'arto con una mitella.

Al posizionamento del monitoraggio ECG risultava una FC di 80 ritmica, PA ed SpO2 non rilevabili.

Si procedeva quindi ad eseguire una medicazione compressiva sul punto di sanguinamento.

Da una rapida raccolta anamnestica la paziente risultava essere affetta da ipertiroidismo, ipertensione arteriosa, dislipidemia, OSAS ב- CPAP notturna, fibrillazione atriale ב- TAO.

Risultava inoltre essere seguita dalla Chirurgia Plastica e dalle Malattie Infettive per ulcere arti inferiori con dermoipodermite da MRSA, P. Mirabilis e P. Aeruginosa ed in terapia con: tapazole 5mg ore 8, bisoprololo 1,25mg h 8, diltiazem 60mg ogni 8 ore, קומדין שניו INR.

Alle ore 18.55 giungeva sul posto l'automedica.

La paziente si presentava con GCS 9 (E 2, V 2, M 5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98% con FiO2 100%.

Veniva somministrato acido tranexamico 1000mg EV.

Con l'aiuto dei Vigili del Fuoco si procedeva alla mobilizzazione con sedia portantina e successivamente in בארלה.

ב- ambulanza la paziente si presentava con GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r e SpO2 98% con FiO2 100%.

L'accesso intraosseo omerale destro risultava essersi dislocato durante le fasi di mobilizzazione, per cui veniva באופן מיידי posizionato con successo un altro accesso intraosseo in sede omerale sinistra e continuata l'infusione di liquidi.

Visto il miglioramento dei parametri vitali si procedeva a terapia analgesica con fentanest 0,1mg e venivano infusi in total 500ml soluzione fisiologica e 200ml di ringeracetato.

Alle 19.25 l'ambulanza, con il medico a bordo, partiva in codice rosso verso il Pronto Soccorso di Cattinara.

Venivano allertati chirurgo, rianimazione e banca del sangue. L'ambulanza arrivava ב- PS alle ore 19.30.

Dal primo emocromo risultava: emoglobina 5 גרם / dL, globuli rossi 2.27 x 103 μL, ematocrito 16,8%, mentre per quanto riguarda la coagulazione: INR 3.55, secondi 42,3, יחס 3,74.

La paziente veniva ricoverata in medicina d'urgenza e sottoposta ad emotrasfusioni per un total di 7 unità di emazie concentrate e ciclo antibiotico con dabavancina e cefepime.

לאישור: 

TOURNIQUET, IL DIBATTITO E 'ACCESO: A CONGRESSO INTERNAZIONALE DUE NOTI ORTOPEDICI NE DISCUTONO

LOTTA AL MONOSSIDO DI CARBONIO: IL SISTEMA DEL 118 DI TRIESTE ASUITS

VISITA IL SITO DELL'AZIENDA SANITARIA UNIVERSITARIA GIULIANO ISONTINA

טורניט: SFATIAMO FALSI MITI, DIFFONDIAMONE LA CULTURA

BIBLIOGRAFIA PER IL TEMA DI TOURNIQUET ED ACCESSO INTRAOSSEO:

1. ארגון הבריאות העולמי. גודל הגורמים לפציעות. 2–18 (2014). דוי: ISBN 978 92 4 150801 8
2. ג'וסטיני, מ 'OSSERVATORIO NAZIONALE AMBIENTE E TRAUMI (ONAT) טראומי: סטרדה לא סולו. ב Salute e Sicurezza Stradale: l'Onda Lunga del Trauma 571–579 (CAFI Editore, 2007).
3. Balzanelli, MG Il supporto delle funzioni vitali al paziente politraumatizzato - תמיכה בחיי טראומה (TLS). ב- Manuale di Medicina di Emergenza e Pronto Soccorso 263–323 (CIC Edizioni Internazionali, 2010).
4. Kauvar, DS, Lefering, R. & Wade, CE השפעת דימום על תוצאה של טראומה: סקירה של אפידמיולוגיה, מצגות קליניות ושיקולים טיפוליים. J. Trauma60, S3-11 (2006).
5. איסטרידג ', BJ ואח'. מוות בשדה הקרב (2001-2011): השלכות על עתיד הטיפול בנפגעי קרב. J. Trauma Acute Care Surg.73, 431-437 (2012).
6. Walls, RM & Zinner, MJ תגובת מרתון בוסטון: מדוע זה עבד כל כך טוב? JAMA309, 2441-2 (2013).
7. ברינספילד, KH & Mitchell, E. תפקידו של המחלקה לביטחון פנים בשיפור ויישום התגובה לאירועי יריות פעילים ואירועי נפגעים המוניים. שׁוֹר. אמ. קול. Surg.100, 24–6 (2015).
8. Holcomb, JB, Butler, FK & Rhee, P. מכשירי בקרת שטפי דם: טורניטים וחבישות המוסטטיות. שׁוֹר. אמ. קול. Surg.100, 66–70 (2015).
9. Kragh, JF et al. הישרדות עם שימוש בחוסם טורניר חירום כדי לעצור דימום בטראומה קשה בגפיים. אן. Surg.249, 1-7 (2009).
10. מוהאן, ד ', מילברנדט, EB ואלארקון, LH בלאק הוק דאון: התפתחותן של אסטרטגיות החייאה בשטף דם טראומטי מסיבי. מבקר. Care12, 1–3 (2008).
11. בולגר, EM ואח '. הנחיה מבוססת ראיות לבקרת דימומים חיצוניים: הוועדה האמריקאית למנתחים למטרות טראומה. Prehosp. מתעוררים. טיפול 18, 163–73
12. Brodie, S. et al. שימוש בטורניר בטראומה קרבית: ניסיון צבאי בבריטניה. ג'יי מפרט. אופר. מד 9, 74–7 (2009).
13. Welling, DR, McKay, PL, Rasmussen, TE & Rich, NM היסטוריה קצרה של חוסם הטורני. ג'יי וסק. Surg.55, 286-290 (2012).
14. Kragh, JF et al. נלחם בהישרדות הנפגעים באמצעות שימוש בחוסם טורניר חירום כדי לעצור דימום בגפיים. ג'יי אמרג. Med.41, 590-597 (2011).
15. וולטרס, TJ, Holcomb, JB, Cancio, LC, Beekley, AC & Baer, ​​DG Emergency Tourniquets. ריבה. קול. Surg.204, 185–186 (2007).
16. צימרמן, א 'והנסמן, ג' גישה אינטראוסית. מצבי חירום בילודים פרקטיקה. מדריך. Resusc. Transp. מבקר. טיפול בתינוקות שזה עתה נולדו 39, 117–120 (2009).
17. אולאוסן, א 'וויליאמס, ב' גישה אינטראוסית במסגרת טרום בית החולים: סקירת ספרות. Prehosp. Disaster Med.27, 468–472 (2012).
18. ליון, RM ודונלד, מ 'גישה אינטראוסית במסגרת טרום בית החולים - אפשרות אידיאלית מהשורה הראשונה או חילוץ מיטבי? החייאה 84, 405-406 (2013).
19. לפוסטול, פ 'ואח'. הערכה פוטנציאלית של קושי בגישה ורידית היקפית בטיפול חירום. טיפול נמרץ Med.33, 1452-1457 (2007).
20. Reades, R., Studnek, JR, Vandeventer, S. & Garrett, J. Intraosseous לעומת ורידי תוך ורידי במהלך דום לב מחוץ לבית החולים: ניסוי מבוקר אקראי. אן. מתעוררים. מד 58, 509–516 (2011).
21. אנגלס, PT ואח '. שימוש במכשירים תוך-טראוסיים בטראומה: סקר בקרב מטפלי טראומה בקנדה, אוסטרליה וניו זילנד. פחית. J. Surg.59, 374–382 (2016).
22. Lamhaut, L. et al. השוואת גישה תוך ורידית ותוך רחמית על ידי אנשי חירום רפואיים טרום בית החולים עם ובלי ציוד מגן CBRN. החייאה 81, 65–68 (2010).
23. ליידל, BA ואח '. השוואה בין גישה כלי דם ורידית תוך-רחמית לעומת מרכזית אצל מבוגרים בהחייאה במיון עם ורידים היקפיים שאינם נגישים. החייאה 83, 40–45 (2012).
24. Petitpas, F. et al. שימוש בגישה תוך מינית בקרב מבוגרים: סקירה שיטתית. מבקר. Care20, 102 (2016).
25. Soar, J. et al. הנחיות מועצת ההחייאה האירופית להחייאה 2015: סעיף 3. תמיכת חיים מתקדמת למבוגרים. החייאה 95, 100–47 (2015).
26. Maconochie, IK et al. הנחיות מועצת ההחייאה האירופית להחייאה 2015. סעיף 6. תמיכה בחיי ילדים. החייאה 95, 223-248 (2015).
27. הלם, מ 'ואח'. יישום התקנים תוך-קולניים של EZ-IO® בשירות רפואי חירום למסוקים גרמניים. החייאה 88, 43–47 (2015).
28. ריינהרדט, ל 'ואח'. ארבע שנים של מערכת EZ-IO® במצב חירום לפני ואשפוז. סֶנט. יור. J. Med.8, 166–171 (2013).
29. Santos, D., Carron, PN, Yersin, B. & Pasquier, M. EZ-IO® יישום מכשיר תוך-סופי בשירות חירום לפני בית החולים: מחקר פרוספקטיבי וסקירת הספרות. החייאה 84, 440-445 (2013).
30. פון הופ, DD, Kuhn, JG, Burris, HA & Miller, LJ האם intraosseous שווה לווריד? מחקר פרמקוקינטי. אמ. ג'יי אמרג. Med.26, 31–38 (2008).