火災、煙の吸入、火傷: 治療と治療の目標
火災は怪我、死亡、経済的損害の主な原因です。 毎年、米国では 15 万件から 25 万件の火災が発生し、約 25,000 人が負傷、5,000 人が死亡し、7 億ドルから 9 億ドルの経済的損害が発生しています。
煙の吸入によって引き起こされる損傷は、火傷患者の死亡率の劇的な悪化につながります。このような場合、煙の吸入による損傷が火傷の損傷に加わり、多くの場合致命的な結果をもたらします。
この記事は火傷の治療に特化しており、特に煙を吸入した火傷患者の肺および全身性損傷に言及していますが、皮膚病変については別の場所で詳しく説明します。
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熱傷患者の呼吸器ケアの目的は、
- 気道の開存性、
- 効果的な換気、
- 十分な酸素化、
- 酸塩基バランスの維持、
- 心血管の安定性の維持、
- 感染症の迅速な治療。
場合によっては、胸部瘢痕組織が胸部の動きを妨げないようにするために、痂皮切開術の実施が不可欠です。
皮膚熱傷治療の目的は次のとおりです。
- 生存不能な皮膚の除去
- 局所抗生物質を含む薬用包帯の適用、
- 一時的な代用皮膚による創傷の閉鎖、および健康な領域からの皮膚またはクローン標本の熱傷領域への移植、
- 体液の損失と感染のリスクを軽減します。
傷の修復を促進し、カタポリズムを避けるために、被験者には基礎カロリー量よりも高い量を投与する必要があります。
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火傷患者の治療
上気道に軽度の損傷がある、または呼吸閉塞や肺への関与の兆候がある火傷患者は、注意深く監視する必要があります。
鼻カニューレを介して酸素を補給し、呼吸仕事量を減らすために患者をファウラーの高い位置に配置する必要があります。
気管支けいれんは、エアロゾル中のβ-アゴニスト（オルシプレナリンやアルブテロールなど）で治療する必要があります。
気道の閉塞が予想される場合は、適切な口径の気管内カニューレを使用して開存性を確保する必要があります。
一般に、火傷患者には早期の気管切開は推奨されません。長期にわたる呼吸器ケアには必要な場合がありますが、この処置は感染症の発生率が高く、死亡率が高くなるからです。
吸入傷害のある一部の患者では、早期に挿管すると一過性の肺水腫が引き起こされる可能性があることが観察されています。
5 または 10 cm H2O の継続的な陽圧の適用 (CPAP）初期の肺水腫を最小限に抑え、肺容積を維持し、浮腫のある気道をサポートし、換気/灌流比を最適化し、早期死亡率を低下させるのに役立つ可能性があります。
浮腫の治療のための全身性コルチコステロイドの投与は、感染のリスクが高まるため推奨されません。
昏睡状態の患者の治療は、重度の低酸素症と二酸化炭素中毒に向けられるべきであり、酸素の投与に基づいています。
カルボキシヘモグロビンの解離と除去は、O2 サプリメントの投与によって加速されます。
煙を吸入したものの、Hbcoの増加がわずか（30％未満）であり、正常な心肺機能を維持している被験者は、できればぴったりとフィットした非再呼吸フェイスマスク（これは許可しない）を介して100％のO2送達で治療されるべきです。新たに吐き出された空気が再び吸入される）、15 リットル/分の流量で、リザーバーを満杯に保ちます。
酸素療法は、Hbco レベルが 10% を下回るまで継続する必要があります。
100% O2 投与によるマスク CPAP は、低酸素血症が悪化していて、顔面および上気道に熱損傷がない、または軽度の熱損傷しかない患者にとって適切な治療法となる可能性があります。
難治性の低酸素血症や、昏睡や心肺不安定を伴う吸入傷害のある患者は、挿管と 100% O2 による呼吸補助が必要であり、速やかに高圧酸素療法を受ける必要があります。
後者の治療により、酸素輸送が急速に改善され、血液からの CO 除去プロセスが加速されます。
初期の肺水腫を発症した患者、 ARDS、または肺炎では、呼吸不全を示す血液ガス分析（PaO2が60 mmHg未満、および/またはPaCO2が50 mmHgを超え、pH 7.25未満）の存在下で呼気終末陽圧（PEEP）による呼吸補助が必要になることがよくあります。
PaO2 が 60 mmHg を下回り、FiO2 要求量が 0.60 mmHg を超える場合、PEEP が示されます。
熱傷患者は一般に代謝が促進されており、恒常性を確実に維持するために毎分呼吸量を増やす必要があるため、換気補助はしばしば延長されなければなりません。
装置 使用する空気量は、たとえ増加する必要がある場合でも、高いピーク気道内圧 (最大 50 cmH100O) と安定した吸気/呼気 (I:E) 比を維持しながら、毎分大量 (最大 2 リットル) を送達できなければなりません。圧力値。
難治性低酸素血症は、圧力依存性換気に逆の比率で反応する可能性がある
気道を痰から守るためには、適切な肺衛生が必要です。
受動的呼吸理学療法は、分泌物を動員し、気道閉塞や無気肺を予防するのに役立ちます。
最近の皮膚移植は胸部への衝撃や振動に耐えられません。
増粘した分泌物による気道の閉塞を解除するには、治療用の線維気管支鏡検査が必要になる場合があります。
ショック、腎不全、肺水腫のリスクを最小限に抑えるためには、水分バランスを注意深く維持する必要があります。
パークランドの処方（火傷した皮膚表面積の各パーセントポイントに対して4kgあたり24mlの等張液を30時間）を使用して患者の水分バランスを回復し、利尿を50〜2ml/時間、中心静脈圧を6〜XNUMXに維持します。 mmHg、血行力学的安定性を維持します。
吸入傷害を負った患者では、毛細血管透過性が増加するため、肺動脈圧のモニタリングは、利尿制御に加えて水分補給の有用なガイドとなります。
火災の犠牲者、電解質および酸塩基バランスを監視する必要がある
火傷患者の代謝亢進状態では、筋肉組織の異化を避けるために、栄養バランスを注意深く分析する必要があります。
これらの患者の代謝強度を推定するために、予測式 (ハリス・ベネディクトやカレリの式など) が使用されてきました。
現在、本格的な間接熱量測定を可能にするポータブル分析装置が市販されており、栄養所要量のより正確な推定値が得られることがわかっています。
広範囲の火傷（皮膚表面の50％以上）を負った患者には、創傷治癒を促進し異化を防ぐために、カロリー摂取量が安静時エネルギー摂取量の150％となる食事療法が処方されることが多い。
火傷が治癒するにつれて、栄養摂取量は徐々に減少し、基礎代謝の130％になります。
胸部周囲の熱傷の場合、瘢痕組織により胸壁の動きが制限される場合があります。
焼灼切開術（火傷した皮膚の外科的除去）は、前腋窩線に沿って鎖骨の XNUMX センチ下から第 XNUMX から第 XNUMX 肋間までの XNUMX つの横切開と、前者の端の間に伸びる他の XNUMX つの横切開を行うことによって行われます。正方形を区切るように。
この手術により、胸壁の弾力性が改善され、瘢痕組織の収縮による圧縮効果が防止されます。
熱傷の治療には、生存不能な皮膚の除去、局所抗生物質を塗布した包帯の適用、一時的な代用皮膚による創傷の閉鎖、健康な領域からの皮膚またはクローン標本の熱傷領域への移植が含まれます。
これにより、体液の損失と感染のリスクが軽減されます。
感染症のほとんどは、コアグラーゼ陽性黄色ブドウ球菌や、クレブシエラ、エンテロバクター、大腸菌、シュードモナスなどのグラム陰性菌によるものです。
適切な隔離技術、環境の加圧、空気ろ過が感染防御の基礎です。
抗生物質の選択は、傷から採取した材料、血液、尿、痰のサンプルに対して行われた連続培養の結果に基づいて行われます。
治療抵抗性の感染症の原因となる耐性菌株の選択が容易であるため、これらの患者には予防的に抗生物質を投与すべきではない。
長期間動けない人では、ヘパリンによる予防が肺塞栓症のリスクを軽減するのに役立つ可能性があり、肺塞栓症の発症を防ぐために特別な注意を払う必要があります。 pressure瘡.
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