急性腹症：意味、病歴、診断および治療
医学用語「急性腹症」は、腹部の非常に激しい突然の痛みの臨床像を指します
医療分野では、急性腹症という用語に異議を唱え、主な症状である痛みの役割を強調するために「腹部急性腹症」という用語を好む人もいます。
急性腹症は、腸の穿孔、腔内出血、急性壊死性膵炎など、腹部だけでなく特定の疾患の過程で深刻な合併症が発生した場合によく見られるため、過小評価してはならない警告ベルです。
他の時には、急性腹症は、代わりに、病理学的事象の過程の瞬間の１つを構成し、急性胆嚢炎、腎疝痛および急性虫垂炎の場合に現れることがある。
急性腹症の原因の分類
腹部に発生しますが、急性腹症は必ずしもこの虫歯に含まれる臓器の病気とは関係がないため、原因を特定することができます。
- 腹部内：そこにある臓器が関与している場合：腸、肝臓、膵臓;
- 腹部外：離れた臓器から：腎臓、胸部大動脈、心臓、肺;
- 全身性または一般性：XNUMXつの臓器に特に関連していないが、生物全体が関与している病状の場合。
そのような多様な病因は、10％以上で計算された頻度を説明します。 緊急治療室 サービスを提供しています。
それは自然に解決するか、またはインターニスト関連の場合は薬理学的治療後に解決する可能性がありますが、ほとんどの場合、迅速な外科的治療が必要であり、したがって緊急手術部門への入院の最も頻繁な原因のXNUMXつを構成します。
急性腹症に関連する症状
急性腹症は、痛みが支配的な症状で現れます。
他の兆候は、次のようにさまざまに関連付けられています 嘔吐、腸機能の障害、運動不穏状態、発熱、頻脈、低血圧、さらにはショック。
痛み
これは最も重要な症状であり、刺激に対する反応を表しています。
- 化学物質：炎症または壊死過程で放出される物質、または穿孔または出血後に腹膜と接触する物質（塩酸、血液、胆汁、膵液）
- 機械的：実質器官のカプセルの膨張、中空器官の急性拡張またはそれらの平滑筋のけいれん、感覚神経終末の圧迫および浸潤による。
痛みは重要な症状ですが、その発生の複雑さとその症状の多様性により、確実性の診断の目的では信頼性が低くなります。
ただし、一部の疾患ではその特徴が病的である可能性があるため、既往および臨床の観点から常に注意深く調査する必要があります。
A）発症の時間とモード：腸穿孔（患者はしばしばそれを「短剣」と呼ぶ）または腸梗塞の場合のように、痛みが突然現れ、残忍な性格で急速にそのアクメに達することがあります、他の時には、それは、付属器の炎症の場合のように、より弱い性格とより緩やかな進化を持っているかもしれません。
B）場所：
- 初期段階の痛みは、関与する臓器の皮膚突起を表す象限に限局している可能性があります。 急性胆嚢炎は、右季肋部に限定された痛みから始まる場合があります。 右季肋部またはみぞおちに痛みを伴う十二指腸潰瘍の穿孔。 卵巣の病理学では、痛みは対応する腸骨窩に限局します。 右腸骨窩、または回腸盲腸窩には、虫垂炎または右尿管結石の痛みを伴う症状も参照されます。
- 他の場合では、最初は漠然としていて、深く、正中線と呼ばれる痛みは、後で特定の領域に限局します。 この例は急性虫垂炎であり、これはびまん性の不明確な胆管周囲の痛み（原発性内臓痛）を呈し、後にその解剖学的部位である右腸骨窩に限局します（頭頂腹膜病変に続発する頭頂葉の体性痛）。
- また、痛みの空間参照が誤解を招き、深刻な診断エラーにつながる場合もあります。 胃の穿孔は通常、上腹部の激しい「短剣のような」痛みから始まります。これは、時間が経つにつれて、回腸盲腸窩（腹膜がそこに集まった胃液によって刺激される）に限局する可能性があります。穿孔から脱出した後の重力へ）、回腸や卵巣などのその領域をより参照しやすい病状をシミュレートします。 膵炎または胆嚢炎の過程で、痛みは 脊髄 またはそれぞれ右肩甲下筋。 虫垂の位置と形態の頻繁な異常は、胆石発作をシミュレートする右季肋部の痛み、または膀胱または婦人科の病理を示唆する恥骨後部または恥骨上部に限局した痛みを伴う非定型の虫垂の写真の原因です。先端をそれぞれ肝下または骨盤領域に投射する器官。
C）性質と種類：腸、尿管、胆道などの中空内臓の疾患に関連する場合、痛みは継続的で、炎症性病変に典型的であるか、疝痛の特徴と断続的である可能性があります。 それは、腸閉塞の初期形態ではけいれん様、膵炎では帯状または桿状、または穿孔性病変では「短剣状」の刺し傷として現れる。
D）強度と進化：自覚症状である痛みは、患者の耐性能力または知覚閾値に関連して、患者によって異なって経験されます。 しかし、いくつかの病状、壊死性膵炎、大動脈瘤の解剖、腸梗塞では、痛みの状況は劇的です。
E）喚起性。 症状としての痛みは主観的ですが、特定の操作でそれを誘発することによって、または特定の領域に圧力をかけることによって、客観的な兆候として評価することもできます。
- マーフィーの操作。 それは、肋骨のアーチを引っ掛けるように指の指先を曲げることによる右季肋部の深い触診で構成されています。 横隔膜を下げることによって患者が誘われる深い吸入は、指が肝縁および胆嚢に接触することを可能にします。 胆嚢および胆道の病状が存在する場合、操作は痛みを引き起こし、患者に吸入を停止させます。 この場合、操作はポジティブと呼ばれます。
- ジョルダーノの操作。 検査官は、座った状態で体幹を曲げた状態で、患者の尺骨の端を患者の腎ロッジアで叩きます。 打撃が激しい痛みを引き起こし、これが腎臓または尿管の病状の存在下で発生する場合、それは陽性です。
- ブルームバーグの操作。 この操作は、手の指を患者の腹壁にそっと置き、徐々に沈め（第XNUMX段階）、次に突然持ち上げる（第XNUMX段階）ことで構成されます。 患者が操作の最初の段階で感じる痛みが穏やかで、XNUMX番目の段階で強度が増して激しくなる場合、それはポジティブであると言われています。 それは腹膜炎の直接の兆候です。
- ロブシング徴候。 左腸骨窩の高さで、指と手のひらで圧力をかけます。 次に、手を徐々に上に動かして下行結腸を圧迫します。 操作が右腸骨窩の痛みを引き起こす場合、それは陽性であると言われ、急性虫垂炎の不変の兆候です。
- 腰筋操作。 患者が骨盤上で屈曲した大腿部を有痛性の位置に保持している場合、四肢を強制的に伸ばすと、同じ側の腸骨窩に痛みが生じます。 虫垂炎で陽性である別の操作は、右腸骨窩を圧迫すると同時に、硬い膝で患者の手足を上げることからなる。 結果として生じる大腰筋の収縮は、盲腸と炎症を起こした虫垂に圧力をかけ、痛みを引き起こします。
- 特定のポイントへの圧力：急性虫垂炎の場合のマックバーニーポイント、膣の探索で女性に到達できるダグラス発掘、腹膜炎の場合に直腸の探索で男性に到達することができます。
急性腹症の他の症状
A）嘔吐。
- 吐き気や発汗に関連する神経栄養現象として現れることがあります。
多くの場合、嘔吐エピソードの後に治まる痛みを伴います。 これは胆石疝痛の典型的な現象です。
場合によっては、それは病気の症候性の発症を示します。 吐き気と嘔吐は、初期の虫垂炎の最初で唯一の症状であることがよくあります。 これは「消化不良」の急いで診断につながる可能性があります。 また、深刻な結果をもたらす可能性のあるこのエラーの原因は、後日、内臓プロトパシーと呼ばれるタイプの痛みが出現することです。虫垂の解剖学的部位である右腸骨窩！
- それは本質的に邪魔になるかもしれません。 これらの場合、嘔吐の種類、量、質は、閉塞のレベルを特定するのに役立ちます。
高閉塞では、それは早く、本質的に胃液で構成されます。 胆汁（第XNUMX十二指腸部分のレベルで分泌される）の有無は、閉塞のレベルをさらに区別するのに役立ちます。
中低、腸および疝痛の閉塞では、嘔吐は後で起こり、しばしば糞便様の意味を帯び、直腸閉塞ではまれになるか、またはなくなります。
嘔吐は、最も深刻な場合、水電解質と酸塩基平衡の不均衡の原因となります
A）アルバスの変更。 XNUMXつは見つけることができます：
- 下痢：一部の虫垂炎および腹膜炎
- 便およびガス閉塞：腸閉塞および一部の腹膜炎
- メレナ：上部腸出血（胃、十二指腸、小腸）
- 直腸出血：下部腸出血（結腸および直腸）
B）ショック。 これは、特に重度または未治療の病状によって引き起こされる急性腹症の際に発生する可能性があります。
C）心筋梗塞や腸梗塞などの心臓血管、
D）脾臓破裂や子宮外妊娠などの腹腔内出血
E）胃十二指腸、腸、結腸の出血による管腔内出血
F）膿（感染症）、壊死物質（感染症および腫瘍）、腸内下水（穿孔）などの特定の物質の腹膜再吸収による敗血症および毒性。
急性腹症の診断
急性腹症の診断は、腹部に限局し、痛みを伴う症状を特徴とする臨床像の存在下で明らかであり、確立を目的とした非常に複雑な経路の出発点にすぎません。
- 腹部の写真が医学的または外科的性質のものであるかどうか、したがって患者の目的地であるかどうか。患者は緊急治療室から適切な部門に紹介される必要があります：一般内科、緊急手術、冠状動脈集中治療室、血管手術
- 状況が、外科的関連性の場合、病因診断の定式化を待つことを可能にし、したがって「標的を定めた」外科的適応を行うことを可能にするか、またはむしろトリガー原因の確認を無視する緊急かつ弁護の余地のない介入を必要とするかどうか。 この「一般的な」外科的適応は、通常、次の場合に使用されます。
- 進行中の腔内出血：実質性臓器の脾臓および肝臓への損傷、子宮外妊娠
- 中空内臓の穿孔：胃、十二指腸、腸、胆管
- 血管 苦痛 臓器の：内ヘルニアの絞扼、軸捻転、瘢痕性手綱の形成、腸梗塞。
今日、ほとんどの場合、診断のための決定的な要素を提供するのは機器および実験室の調査ですが、古典的な記号論はその重要性を保持しています。
正しい診断経路の設定、緊急の外科的治療の選択、または特定の薬理学的療法の設定に依存するのは、患者を観察し、患者が提供するデータを機器調査によって提供されるデータと比較することからです。心臓発作や糖尿病性ケトアシドーシスなどの重篤な疾患の予後を変える可能性があります。
病歴
既往歴のあるデータは、患者から直接収集することも、患者がデータを表示できない場合は、家族や介護者から収集することもできます。
それは重要な手がかりを提供します：消化器疾患の病歴は、腸梗塞に対する心不整脈のXNUMXつである穿孔性合併症の可能性を示し、外傷性イベントは腹腔内出血を引き起こす内臓の損傷を示唆します。
身体検査
- 患者の検査：患者の顔色、外観、臥位、悩みの程度の評価を可能にします。
胆管または腎疝痛の間、患者は落ち着きがなく動揺しているように見えます。腹膜炎で彼が非常に苦しんでいる顔、「腹膜炎の顔」、および大腿が骨盤で曲がっている外側臥位の特徴的な位置を示す場合。
- 腹部の記号論。
- 検査：これは、壁の膨張の程度、ヘルニア、ラパロセル、またはさまざまな理由で腸閉塞を引き起こす以前の手術による瘢痕を伴う腸の癒着の存在を評価するために使用されます。
- パーカッション：液体のこぼれによる「鈍感」または空気の存在による「ティンパニズム」の領域を強調することができ、空洞内で自由になるか、閉塞現象のために拡張した腸ループに大量に隔離されます。
- 聴診：腸の蠕動運動と水上空中騒音の存在と程度を判断するのに役立ちます。
- 触診：確認する上で決定的
- 特定の操作の積極性：マーフィー徴候、ブルンベルグ徴候、ロブシング徴候、
- 特定のポイントの痛み：嚢胞性、マックバーニー点
- 硬くなり、「しなやかな」一貫性があり、腹膜炎の重要な兆候を表す壁の拘縮の発症。
5.直腸の調査および婦人科の検査。 ダグラスのくぼみに圧力をかける際の圧痛。
6.検出：動脈の脈拍と呼吸、血圧、体温の周波数と特性の検出。
鑑別診断
急性腹症の存在下では、いくつかの重要な決定を下す必要があります。これらは通常、次の順序で行われます。
A）内科の病気に起因するものとよく呼ばれるように、それが真または偽の外科的腹部画像であるかどうかを確認する：
- ポルフィリン症、膠原病、溶血性危機、糖尿病性ケトアシドーシス、泌尿器科病理学、肺梗塞、急性グリソニアン膨張
B）外科的関心のある病状の文脈で、即時の介入を必要とする状況を認識します。
- 進行中の腹膜炎
虫垂、胆嚢、腸、卵管などの臓器に影響を与える炎症過程から。
中空器官の穿孔から：胃、十二指腸、小腸、結腸、胆嚢、虫垂…
- 空洞内出血：脾臓または肝臓の破裂、子宮外妊娠…
- 血管の苦痛：腸梗塞、ヘルニア狭窄、癒着性手綱
他の人のために、介入する「if」と「when」を決定します。
外科的腹部は、必ずしも外科的治療、または少なくとも緊急治療を意味するわけではありません。
原則として、選択的外科的治療の使用は、手術を計画し、したがって標的化された腹腔鏡検査を実施することを可能にするが、とりわけ患者が適切に準備されることを可能にするため、緊急治療よりも好ましい。
さらに、多くの病状は、深刻なものでさえ、自然にまたは医学的治療後に解決することができます。
象徴的なケースは、四肢の病理のケースです。
虫垂炎は、外科的病的状態の主な原因のXNUMXつであり、予測できない経過をたどり、多くの場合、診断が困難であり、異なる意味での慎重な診断評価が必要です。 最終的には、注意深く待つ必要があります。
したがって、鑑別診断は最も難しい課題です。
幸いなことに、それは多くの器械的調査、特にCTスキャン、および実験室調査によって支援することができますが、前述のように急性腹症の瞬間を把握できるため、決定の基礎は確かに患者の臨床観察のままです。写真は外科的腹部緊急症になります：腹壁の収縮が存在するとき、嘔吐が悪化していないので喜ぶために、安心できるように見えるパルスをXNUMX回取るために、正常かもしれない温度について議論する時間はもうありません。 確実にメスの時間になると、相談とおしゃべりの時間が過ぎました。
急性腹症の一般的な治療法
すべての急性腹症は、最初から、腸閉塞や嘔吐などの病気や他の病気に関連する下痢などの病気によって引き起こされる電解質の不均衡を予防または修正することを目的とした一連の対策で、心臓の活動や揮発性血症をサポートすることで治療する必要があります。抗生物質で十分な範囲を提供すること。
疼痛治療は適切であり、しばしば避けられないものの、このタイプの薬剤の投与は疼痛のタイプを変え、腹膜炎の発症などの深刻な状況を隠す可能性があることを認識して実施する必要があるため、別の議論に値します。
特定の治療法
急性腹症につながる可能性のある多くの病状があり、それぞれが独自の特定の治療法を必要とします。
外科的介入に関しては、「探索的」介入と「治癒的」介入を区別する必要があります。
後者は、引き金となる原因を制御および排除することを目的としており、腫瘍、炎症、変性などの病状に依存します。
ただし、いわゆる「試験開腹」開腹手術も治癒を目的としています。
近年、腹腔鏡手術はますます重要になり、従来の開腹手術よりも多くの外科医に好まれています。
実際、出血性または穿孔性の状態や高度な閉塞状態などの特定の状況では禁忌または不適切ですが、多くの利点があります。
- 診断の観点からは、最小限のアクセスルートを使用して腹腔全体を探索できるため、理想的なソリューションです。
- 侵襲性が最小限であるため、患者の全身状態への影響が少なく、腹腔鏡などの従来の腹腔鏡検査に関連する深刻な後遺症を回避できます。
- 治療の観点から、内臓間の癒着の溶解や狭窄ブリッジの除去などの特定の病理学的状況を迅速に解決し、他の多くの状況に適切に対処することが可能になります。
それが不十分または不適切であることが判明した場合、それはすぐに従来の開腹術に「変換」することができます。
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