胸部外傷:臨床的側面、治療、気道および換気補助

外傷は現在、世界で最も深刻な公衆衛生問題の40つです。先進国では、外傷はXNUMX歳未満の年齢層の主要な死因であり、心臓病や癌に次ぐXNUMX番目の主要な死因です。

ケースの約XNUMX分のXNUMXで、怪我は患者が寝たきりになり、複雑な治療とリハビリテーションの期間を受けることを必要とする障害につながります。

これらの患者のほとんどの年齢が若いことを考えると、外傷は、経済的に言えば、心臓病と癌を合わせた場合よりも、より重度の障害と全体的な生産性の低下の原因となります。

胸部外傷の臨床的側面

外傷の方法と状況の正確な履歴は、受けた傷害の程度を評価するために不可欠です。

たとえば、自動車事故の状況(シートベルトを着用したか、犠牲者が車室内から投げ出されたか、車両の寸法など)に関する情報を収集することが重要です。使用した武器の口径と種類、助けが到着するまでの経過時間、その段階でショックがあったかどうか。

既存の心臓、肺、血管、腎臓の病気、または薬物やアルコールの乱用も、外傷に対する体の反応に影響を与える可能性があります。

気道開存性、呼吸パターン、血圧、フレイルチェストまたは皮下気腫の兆候の存在、対称性、および呼吸器聴診所見の他の特徴を評価するために、迅速であるが注意深い客観的検査を実施する必要があります。

神経系、循環器系、呼吸器系の初期評価のための迅速で体系的なアプローチは、外傷患者の臨床状態の重症度に対する単純なポイント評価システムです。

このトラウマスコアは、 グラスゴー昏睡スケール、最大動脈圧および呼吸数:XNUMXつのパラメーターには、XNUMXからXNUMXまでのスコアが与えられます。ここで、XNUMXは最良の状態を示し、XNUMXは最悪の状態を示します。

最後に、XNUMXつの値が加算されます。

次のような患者の例を見てみましょう。

グラスゴー昏睡スケール:14;

血圧:80 mmHg;

呼吸数=毎分35回の呼吸。

外傷スコア=10

グラスゴー昏睡尺度は神経学的評価システムであり、さまざまな刺激に対する眼、言語、運動の最良の反応に応じてスコアを付けることを読者に思い出させます。

2166人の患者を対象とした研究では、修正された「外傷スコア」により、生存する患者と致命傷を負った患者を区別することが示されました(たとえば、スコア12と6は、それぞれ99.5%と63%の生存率に関連していました)。合理的な トリアージ さまざまな外傷センターへ。

これらの初期評価に基づいて、その後の診断および治療プロトコルが決定されます。

報告された胸部損傷の性質と程度をより明確に定義するために、多数の機器および実験室試験が頻繁に使用されます。 前後(AP)X線は、患者をさらに評価するため、および緊急治療のガイドとして、事実上常に必要です。

全血球計算(CBC)、電解質分析、動脈血ガス分析(ABG)、心電図(ECG)は、入院時に実行され、その後連続して実行されます。

CT、磁気共鳴画像法(MRI)、血管造影などのより高度な調査は、損傷の程度と重症度をより正確に定義するのに役立ちます。

胸部外傷の治療

すべてのトラウマ関連の死亡の約80%は、イベント後の最初の数時間に発生します。

生存は、生命維持手順の迅速な活性化と外傷センターへの輸送に依存しています。

胸部外傷の犠牲者の即時治療には、気道開存性の維持、FiO 1.0の酸素療法(例:「非再呼吸」マスク、「バルーン」人工呼吸器、または高流量酸素供給)が含まれます。 装置)機械的人工呼吸、体液および血液の投与のための末梢および中央静脈内(EV)ラインの配置、胸腔ドレーンの適用、および緊急開胸術のための手術室(OR)への即時転送。

肺動脈カテーテルの導入は、血行動態が不安定な患者、および/または電解質のバランスを維持するために大量の輸液を必要とする患者の治療に役立ちます。

痛みの治療も重要です。

患者管理の鎮痛薬(PCA)ディスペンサー(全身注入や胸部硬膜外など)を使用すると、痛みへの耐性、深呼吸の協調、肺機能が改善され、換気補助の必要性が少なくなります。

気道支援

気道閉塞は、一般に、外傷患者の最も重要な修正可能な死因と考えられています。

この状態は、ほとんどの場合、舌が咽頭に後方に滑り込むことによって引き起こされます。

の願望 吐く、血液、唾液、入れ歯、および口腔咽頭損傷後の浮腫は、気道閉塞の代替原因です。

患者の頭を適切な位置に置き、口腔咽頭カニューレを挿入すると、気道の開通性を維持し、バルーンマスクで100%酸素を供給することができます。

ほとんどの緊急の場合、選択される人工気道は、陽圧換気を可能にし、気管内吸引を容易にし、胃内容物の吸引から肺を保護するのに役立つスリーブ付きの適切な口径の気管内カニューレです。

頸部骨折が疑われる場合は、気管支鏡の制御下で、鼻気管カニューレを挿入することをお勧めします。これは、この手順では頭を伸ばす必要が少ないためです。

気管内カニューレを配置するための操作は、不十分な前酸素化、主気管支または食道の挿管、過度の集中換気に続発する呼吸性アルカローシス、および/または血管迷走神経反射によって媒介される心停止を引き起こす可能性があります。

両方の肺が換気されていることを確認するには、カニューレの正しい配置を注意深く監視する必要があります。

実際、蘇生操作を受けている患者の約30%で、右主気管支の挿管が行われています。

胸部X線検査と線維気管支鏡検査により、吸引する必要のある血液の蓄積を検出できます。

診断または治療のいずれかの光ファイバー気管支鏡検査は、持続性または再発性の無気肺の患者に非常に有用であることがしばしば証明されます。

独立した肺換気を必要とする重度の非対称性肺挫傷または気管気管支破裂の患者では、ダブルルーメン気管カニューレの使用が必要になる場合があります。

気管内挿管または気管切開カニューレの配置が困難または非現実的である場合は、気管切開が実行できるようになるまで輪状甲状靭帯切開を行うことができます。

他の実行可能なアクセスがない場合、輪状甲状筋経路による12ゲージの針の導入は、気管切開カニューレの配置を待つ間、短期的には経皮経気管換気および酸素化を可能にする可能性があります。

換気ケア

無呼吸、差し迫った呼吸不全(35 /分を超える呼吸数)、または完全な呼吸不全(PaO2が60 mmHg未満、PaCO2が50 mmHgを超え、pHが7.20未満)で観察される患者は、呼吸補助が必要です。

重症度が不明な胸部損傷のある患者の換気補助のパラメータは、一回換気量10 ml / kg、15サイクル/分の速度で、容量依存の補助制御換気によって完全なサポートを提供するように設定する必要があります。 1:3の吸気/呼気(I:E)比、および2のFiO1.0を確保するための空気流量。

これらのパラメータは、より徹底的な臨床検査の後、ABGの結果が利用可能になったら変更できます。

多くの場合、肺気量と酸素化を改善するには、5〜15cmHpのPEEPが必要です。

ただし、胸部外傷のある患者に呼気終末陽圧とPEEPを使用する場合は、低血圧と圧外傷を誘発するリスクに関して、細心の注意が必要です。

患者がより効率的に自発呼吸する能力を取り戻すと、間欠的で同期した強制換気(IMSV)と圧力サポート(PS)を組み合わせることで、人工呼吸器からの離脱が容易になります。

抜管前の最後のステップは、5 cm H2Oの持続的陽圧法(CPAP)で患者の自発呼吸能力をチェックして、適切な酸素化を維持し、肺の力学を改善することです。

複雑なケースでは、多数のより複雑な代替換気およびガス交換サポートシステムを使用できます。

重症型のARDSでは、圧力に依存する逆比換気を使用すると、換気と酸素化を改善し、最大気道内圧を下げるのに役立ちます。

PEEPおよび100%酸素供給にもかかわらず、従来の機械的人工呼吸中に低酸素化を経験する重度の非対称肺損傷の患者は、ダブルルーメン気管カニューレを使用した独立した肺換気の恩恵を受ける可能性があります。

独立した肺換気または高周波「ジェット」換気は、気管支胸膜瘻の患者のニーズを満たすことができます。

成人では、体外式膜型人工肺(ECMO)は、従来の機械的人工呼吸よりも明らかに効果的ではありません。

一方、ECMOは小児集団に適しているようです。

外傷に続発する多臓器不全が矯正されると、ECMOは成人でもより効果的になる可能性があります。

その他の呼吸補助技術

胸部外傷患者は、しばしば追加の治療法を必要とします。

分泌物を制御するために、加熱または非加熱の蒸気による気道加湿が頻繁に行われています。

挿管された被験者や粘液が溜まっている被験者では、気道の衛生状態も不可欠です。

呼吸理学療法は、気道に保持されている分泌物の動員に役立つことが多く、無気肺領域の再拡張に役立ちます。

多くの場合、エアロゾルの形の気管支拡張薬は、気道抵抗を減らし、肺の拡張を促進し、呼吸仕事を減らすために使用されます。

これらの形態の「ローテク」呼吸ケアはすべて、胸部外傷患者の管理において非常に重要です。

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情報源:

メディチーナオンライン

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