激しい貫通性外傷：貫通性損傷への介入
外傷を貫通すると、損傷のさまざまなメカニズム間の複雑な相互作用が生じます。 結果として生じるトラウマの予測不可能な性質は、多くのユニークな患者のプレゼンテーションにつながります
このセクションでは、刺入性損傷に見られる多様性に関与するいくつかの要因に焦点を当てます。
特定の傷害の要素、貫通物体の特性、それらが銃声/刺し傷にどのように適用されるか、および暴力的な貫通外傷に起因する傷害を持つ患者の評価と管理。
刺すようなトラウマ: 損傷の要素
貫通性外傷で見られる損傷の合計を構成する主な要素は、圧壊、伸展、およびキャビテーションによる損傷です。
これら XNUMX つのコンポーネントの正確な組み合わせは、貫通する物体の形状、サイズ、質量、速度、および物体が通過する組織の種類に大きく依存します。
粉砕: これは体が経験する最初の力です。物体が体に突き刺さる前に、皮膚とその下にある筋肉/器官に押しつぶす力がかかります。
物体が体を横切るとき、この同じ押しつぶす力が物体の前に続きます。
これは次の伸張力につながります。
ストレッチング: 物体との衝突点の組織が押しつぶされる間、周囲のすべての組織が引き伸ばされます。 押しつぶす力と同様に、伸張力は物体が組織を横断する間ずっと発生します。
伸張力の到達範囲が広いため、実際の貫通物体の周囲の広い範囲で損傷の原因となります。
キャビテーション: キャビテーションは、物体の通路によって残される空の傷の空洞です。
物体の速度は、キャビテーションの主要な決定要因です。高速の物体によって引き起こされる大きな伸張力は、組織化された方法で反動する能力を超えて組織の広い領域を伸ばし、その結果、細断されて失われた組織の広い領域が生じるためです。
貫通体の特徴
貫通物体について考慮すべき最も重要な特性は、形状、サイズ、質量、速度、および物体が通過する組織の種類です。
形状/サイズ: これらの要因を総合すると、オブジェクトの「断面」が作成されます。 これをオブジェクトの「シャープネス」または「ポイント」と考えてください。
非常に鋭利な貫通物体は、非常に集中的な粉砕力と最小限の伸張力を発揮し、周囲の領域を無傷のままにして、直接経路の組織に損傷を与えます.
これらの損傷のキャビテーションは、周囲の組織に対する伸張力が低いことを考えると、せいぜい最小限です。
鈍い物体は反対の損傷パターンを持ち、大きな力で組織を押しつぶすときに大きな伸張力を発揮しながら、より広い領域に押しつぶす力を発揮します.
これらの損傷のキャビテーションは、それらを取り囲む大量の損傷した組織のためにしばしば重要です。
形状とサイズは複雑です。特定の質量と速度を持つオブジェクトの場合、ある空間とサイズは致命的な怪我を引き起こす可能性があり、別の空間とサイズはあざにすぎない可能性があります. (時速 45 マイルで動く野球ボールと時速 45 マイルで動くナイフ)。
質量: この特性は、貫通する物体のエネルギーと密接に結びついています。 特定の速度で質量が増える = エネルギーが増える。 (つまり、時速 60 マイルで移動する車と時速 60 マイルで移動するバスケットボール
XNUMX つの物体が同じ速度で動いている場合、より大きな物体は、組織を押しつぶし、伸ばし、貫通し、破壊するエネルギーが大きくなります。
高エネルギーの物体は、押しつぶされたり、伸びたり、キャビテーションによる損傷を大幅に引き起こす傾向があります。
速度: 質量に次ぐ、エネルギーの XNUMX 番目の決定要因。 （あなたに投げられた弾丸と銃から撃たれた弾丸を考えてみましょう）：
高速のオブジェクトは、押しつぶす力と引き伸ばす力を劇的に増加させます。 キャビテーションは、このセクションの「銃創」という見出しの下で説明されているように、高速の外傷で特に致命的です。
TISSUE TYPE TRAVERSED: 組織は、引き伸ばされたり押しつぶされたりする外傷に対して、さまざまなレベルの抵抗力を持っています。
脂肪や肺などの緩い組織は、押しつぶされたり伸びたりしにくく、キャビテーションや破壊を最小限に抑えて外傷から逃れることができます。
代わりに、筋肉/肝臓/骨などの密な組織は、このような力によって簡単に破壊され、印象的なキャビテーションが発生する可能性があります。
銃創と刺し傷
上記の概念は、いくつかの一般的な武器である銃やナイフ (または鋭利な/先のとがった突き刺し器具) によって負わされた傷に完全に示されています。
銃創 (GSW): 銃創は、高速/低質量のオブジェクトの典型的な例であり、オブジェクトのサイズが小さく、形状が尖っているにもかかわらず、重大な押しつぶされたり引き伸ばされたりする傷害を引き起こします。
これは、高速の物体が体内の水に遭遇することによって引き起こされる大規模なキャビテーションによるものです。
弾丸の運動エネルギーが周囲の組織に伝達されると、大規模な内部「爆発」が発生します。
これにより、衝撃部位の周囲の広い円形パターンで組織が押しつぶされ、引き伸ばされ、入り口の傷が示唆するものをはるかに超える外傷が生じます.
記録のために、腹部へのすべてのGSWは、腸が穿孔される可能性があるため、外科的調査を必要とします.
患者が安定している場合は、探索の必要性を判断する前に胸部への GSW を観察することもできます (貧血の進行、低血圧 = 探索)。 しかし、これらは到着後の考慮事項です。 行動を促す: 緊急輸送!
刺し傷: 刺し傷は、大規模な外傷を引き起こす高質量/低速度の物体の一例です。
刺し傷の損傷パターンは、ごくわずかな点に集中した適度な量のエネルギーから生じます。これにより、微視的領域への軽度の粉砕力の集中が可能になり、組織を容易に突き破り、遭遇したすべての構造に損傷を与えます。
ナイフの傷は、ナイフの先端にかかる極端な力に体が抵抗できないため、非常に深刻です。
外傷のほとんどの形態は、比較的丈夫な血管/神経を免れますが、刺すような外傷はこれらの構造を簡単に切断します.
肝臓、腎臓、体壁などの固く固定された組織がナイフの軌道上にある場合、損傷を受ける可能性が非常に高くなりますが、自由浮遊腸は弾丸よりも損傷を受ける可能性が低くなります。フリーフローター」は、邪魔にならないように押されたり、「ねじれた」傾向があります。
行動喚起: 緊急輸送!
「海面より下」、つまり皮膚の下で何が起こっているかを見ることができないため、バイタルサインの悪化から間接的に推測する以外に、何が起こるかを緊急に判断することはできません.
評価と管理: ABC(DE)
重度の外傷のほとんどの形態と同様に、貫通性外傷の管理は、 ABC's (気道、呼吸、循環) だけでなく、D および E (身体障害および曝露) にも及ぶ。
AIRWAY: 頭部および/またはへの貫通性外傷 首 直接的な構造的損傷と「質量効果」により、気道を圧迫する血液/液体の収集を拡大する高いリスクがあります。
C 脊椎の外傷は、頭と首への高エネルギー貫通損傷で一般的であるため、修正された顎の突き出しによる気道の開放が必要になる場合があります。
それを修正する顎推力の修正は、頭と首のインライン安定化を確立して、最小限の頭の伸展で顎を前方に動かすことです。
腹部を貫通する損傷の場合、C-spine の安定化は、明確な神経学的欠損（ 脊髄 傷）があります。
法域で許可されている場合は、機械的気道 (鼻咽頭/口腔咽頭、携帯用吸引器、および気管内) の使用を常に検討してください。 鼻咽頭エアウェイは顔面外傷には禁忌であることを忘れないでください。
呼吸: 呼吸努力とともに、患者の気道を開く/評価する際に呼吸を評価する必要があります。呼吸の重要な要素は、速度、質、深さ、副筋肉の使用です。
胸部の触診と両肺および頸部の肺音の聴診は、貫通性外傷を有する患者の隠れた損傷または気胸を明らかにするために不可欠です。 非再呼吸による 100 ～ 12 L/min での 15% 酸素は、重度の貫通性外傷に対する標準的な呼吸介入です。
患者の根底にある損傷によっては、Bag-Valve-Mask による陽圧換気が必要になる場合があります。
循環: 末梢および中枢の両方の脈拍を迅速に評価することで、脈拍数、規則性、および質に関する追加情報を提供しながら、患者の灌流と血圧を確実に推定できます。
橈骨脈の存在は、おおよその収縮期血圧が少なくとも 80 mmHg であることを示します。
大腿脈拍の存在は、少なくとも 70 mmHg の収縮期血圧に関連しています。
頸動脈拍動は、少なくとも 60 mmHg の収縮期血圧に関連しています。
頸動脈は、末梢の脈拍が存在しない場合 (< 70 mmHg) に触知可能な脈拍であるため、無意識の成人外傷患者の脈をチェックするのに最適な場所です。
皮膚: 患者の皮膚は、循環状態の良い指標にもなり得ます: 皮膚が暖かく、乾燥しており、ピンク色である場合は、灌流が適切であることを示しています。
肌が冷たく、青白く、灰色で、湿っている場合は異常です。 毛細血管再充填時間が 2 秒未満であることも、灌流が十分であることを示しています。
身体障害: 重大な障害の存在を評価するには、迅速な身体的および精神的神経学的検査で十分です。
物理的には、迅速な評価には、四肢の動きと感覚を評価するために、患者の握力と足の背屈/足底屈の能力をテストすることが含まれる場合があります。
感覚の喪失および/または麻痺は、神経の破壊を示す最も憂慮すべき所見です。
経時的な所見の変化に注意する必要があるため、再評価も重要です。
中枢神経系（特に頭部）の外傷による障害の可能性は、以下を使用して評価する必要があります。 AVPU またはGSCスケール。
AVPU スケールは、混沌とした外傷の可能性がある状況では、はるかに実用的です。
AVPU スケールは次のとおりです: 患者は機敏で会話ができるか、口頭刺激のみに反応するか、痛みを伴う刺激のみに反応するか、または完全に無反応ですか? の GCS 時間が許せば、障害の可能性をより正確に評価するために使用する必要があります。
暴露 (および二次評価): 貫通性外傷を有する患者は、完全に暴露することが不可欠です。 すべての皮膚表面の評価のために患者の服を脱ぎます。これは、一次症状の構成要素ではない怪我を見逃さないようにするために不可欠です。 衣服を裁断する場合は、法医学的証拠（銃弾の穴など）を破壊しないように、縫い目に沿って裁断してください。
DCAPBLTS 評価 (Deformity、Contusions、Abrasions、Penetrations、Bruising、Tenderness、Lacerations、および Swelling) は、二次評価中に行う一般的な頭字語であり、一般的な穿通性損傷で何が見つかると予想されるかを思い出させてくれます。
注: 暴力的な遭遇による傷の場合。 証拠を保存することが重要であり、すべての怪我の完全な文書化が不可欠であり、犠牲者の衣服の慎重な保存が必要です.
可能であれば、縫い目に沿ってカットし、衣服を警察用のビニール袋に入れます. 衣類を捨てたり、警官に現場に預けたり、患者と一緒に ER に運んだりしないでください。
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