止血帯と骨内アクセス:大規模な出血管理

大量出血の場合、出血と血管への即時アクセスをタイムリーに制御することで、患者の生死を分けることができます。 この記事では、止血帯と骨内アクセスの使用に関するイタリアの事例研究を報告します。

トリエステ(イタリア)の救急医療システム118は、EZ-IO®骨内アクセスデバイスをその地域のすべてのALS救急車サービスに割り当てることを決定しました。 目的は装備することです 救急車 重度の出血の場合、および病院前の設定で大規模な接合部および四肢の出血の管理に従事する開業医を訓練するため。 彼らは、American College of Surgeonによって推進され、SocietàItaliana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma(イタリア緊急外科および外傷学会)によってイタリアに輸入された「出血を止める」キャンペーンに参加しました。 の使用 改札口 骨内アクセスは、そのような複雑な出血の治療において重要な変化を意味する可能性があります。

著者:Andrea Clemente、Mauro Milos、Alberto Peratoner SSD 118 Trieste –救急部(Emergenzaの統合、UrgenzaとAccettazione)。 Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina

 

骨内アクセス:止血帯と大量出血

毎年、トラウマは世界中でかなりの割合の死亡の原因となっています。 世界保健機関は、2012年に、トラウマ的出来事のために5.1万人が死亡したと推定しています。これは、全世界の死亡の9.2%に相当します(死亡率は83万人あたり100,000ケースで確認されています)。 死亡の50%は15〜44歳で、男性の死亡率は女性の1倍です(XNUMX)。

イタリアでは、トラウマの出来事が年間の合計死亡数の5%を占めています(2)。 これは約18,000人の死亡に相当します。

  • 交通事故:7,000人が死亡
  • 国内事故:4,000人が死亡
  • 労働災害:1,300人が死亡
  • 非行行為または自傷行為:5,000人の死亡

多くは1万人以上の入院によって引き起こされ、これは年間総入院の約10%に相当します(3)。

出血性ショックは、メカニズムに関係なく、中枢神経系損傷後の死因の第XNUMX位です 外傷の。 出血は外傷による死亡の30〜40%の原因であり、33〜56%は病院外で発生します(4)。

できるだけ効果的にするためには、損傷が発生した後できるだけ早く出血治療を提供する必要があります。 大量出血は、いわゆる「トラウマトライアドオブデス」または「リーサルトライアド」(低体温、凝固障害、代謝性アシドーシス)にすぐにつながります。

大量出血は酸素輸送を減少させ、凝固カスケードの変化を伴う低体温症を引き起こす可能性があります。 血液によって通常輸送される酸素と栄養素がない場合(低灌流)、細胞は嫌気性代謝に切り替わり、乳酸、ケトン体、および血液のpHを下げて代謝性アシドーシスを引き起こす他の酸性成分を放出します。 酸性度の増加は、体内の組織や臓器に損傷を与え、酸素輸送をさらに低下させることにより、心筋機能を低下させる可能性があります。

 

止血帯と骨内アクセス:命を救う手技

イラクとアフガニスタンの紛争から、私たちは命を救う操作において止血帯と止血包帯の即時使用が不可欠であることを学びました。 応答の非常に効率的な方法、戦術戦闘犠牲者ケアに関する米陸軍委員会(C-TCCC)によって深く研究されました。 TCCCガイドラインの実施により、四肢出血による死亡数が大幅に減少しました(5)。

軍事レベルで開発された深い経験のおかげで、これらの治療方法は、とりわけ2013年のボストンマラソン中に発生したようなテロ攻撃に続いて、市民環境でも広まり始めています(6)。

傍観者も含めて、一次対応者による出血を制御するための迅速な命を救う行動は、予防可能な死亡の削減における重要なポイントを意味する可能性があります(7)。 米国では、大量の出血による死亡率の低減に効果的であることが証明されている戦略のXNUMXつは、医療従事者と初動対応者(警察と 消防士)出血制御装置とトレーニング(8)。

一般的な日常の救急医療サービスでは、大量出血で使用される圧迫包帯はしばしば不十分です。 複数の怪我や最大の緊急事態が発生した場合に常に保証できるとは限りません(5)。

そのため、多くの緊急組織が止血帯を使用しています。 それにはただ一つの目的があります:出血性ショックと手足からの大量出血を防ぐことです。 そのアプリケーションが間違いなく命を救うことは科学的に証明されています。 外傷性血液量減少性ショックを経験した患者は、生存率が低く、統計的に重篤な予後を示します。 軍事分野で収集された証拠によると、血液量減少性ショックの開始前に止血帯が適用された負傷者の生存率は90%ですが、ショックの最初の症状の後に止血帯が適用された場合は20%です(9)。

止血帯を早期に使用すると、病院外環境でのクリスタロイド(血液希釈、低体温)と病院環境での血液誘導体(凝固障害)によるボレミックな再統合の必要性が減り、致命的なトライアドに関連する要因のさらなる悪化が回避されます(10)。

ベトナム紛争中、死亡の9%は出血によるものでした。 今日の紛争では、止血帯の使用とその広範な普及に関するトレーニングのおかげで2%に減少しました。 止血帯で治療された兵士とそれが適用されなかった兵士の生存率は、87%対0%です(9)。 6つの国際研究の分析は、関与する四肢の19%の切断率を報告しました。

これらの切断は恐らく広範囲にわたる一次傷害によって引き起こされたものであり、止血帯使用の二次的合併症としては説明されていません(11)。 0.2つの主要な軍事研究で、止血帯の使用による合併症の発生率は12%(1.7)から9%(3)の範囲であることがわかりました。 他の研究では、4〜13.14時間の間に止血帯の合併症が残っていないことが示されました(XNUMX)。

肢の生存の最大制限として6時間を考慮する必要があります(15)。 「出血を止める」キャンペーンは、国土安全保障省がホワイトハウスの「国家安全保障理事会スタッフ」の国土安全保障省によって召集されたさまざまな機関の間のワーキンググループによって促進され、人口の回復力を高めることを目的としています。日常生活の偶発的な出来事と自然またはテロリストの性質の悲惨な出来事の両方によって引き起こされる生命にかかわる出血を止めるための基本的な行動の認識。

アメリカ外科医大学の「トラウマ委員会」とハートフォードコンセンサスは、このキャンペーンの主要な推進者の5人です。 制御されていない出血はトラウマによって予防可能な死亡の主な原因と見なされますが、適時の介入の要は、介入が最初の10以内に有効であることを確認した後、専門家の救助が到着するまで大量出血を管理するための最初の対応者としての傍観者の使用です-XNUMX分。

118トリエステシステムの開業医は、ソシエタイタリアーナディチルルジアドゥルジェンツァエデルトラウマによってイタリアに輸入された「ブリードを止める」コースに参加しました。 目的は、現在すべての州の救急車で利用可能な止血帯の正しい使用に関する行動を標準化することです。

 

止血帯と骨内アクセスについて

病院前の設定では、迅速な血管アクセスを確保することがしばしば不可欠ですが、ポジショニングはしばしば 問題がある(16,17、XNUMX)。 末梢静脈アクセスは依然として標準ですが、重要な機能が損なわれると、その取得が困難になったり、時間がかかりすぎたりする場合があります。

不十分な照明、限られたスペース、困難な患者、またはショックや低体温の患者の末梢血管収縮などの臨床的要因などの環境要因、静脈内療法または肥満による貧弱な静脈資産は、末梢静脈アクセスの取得を困難にする場合があります。

ダイナミクスの増加、心停止、または敗血症を伴う外傷の犠牲者は、すぐに血管にアクセスする必要があります。
小児患者では、血管アクセスを得ることは技術的に難しいかもしれません(18)。 病院外での最初の試みで末梢静脈アクセスを配置する成功率は74%(19.20)であり、心停止の場合には50%未満に減少します(20)。 出血性ショックの患者は、末梢静脈アクセスを得るために、平均して20分を必要とします(21)。

止血帯および骨内アクセス:末梢静脈アクセスの有効な代替手段は骨内アクセスです。これは、末梢静脈検索よりもはるかに高速に取得されます(50±9秒対70±30秒)(22)。 末梢静脈が利用できないACR患者の病院内設定では、骨内アクセスはより短い時間でより高い成功率を示しています。 CVC 配置(85%対60%; 2分対8分)(23)、さらに、この手順では胸骨圧迫を中断する必要がないため、患者の生存率を向上させることができます(24)。

欧州蘇生協議会はまた、成人患者で末梢静脈が見つからない場合の有効な代替手段として骨内アクセスを推奨し(25)、小児患者での最初の選択肢として推奨します(26)。
2019年118月の時点で、EZ-IO®Intraosseous Access Systemは、すべてのASUITS XNUMX Advanced Rescue Ambulancesで、看護師のトレーニングと手術手順の普及後に操作可能になりました。以前はセルフメディケーションシステムのみが装備されていました。

すべての救急車への制御の拡散により、血管へのアクセスを迅速に保証し、治療時間を短縮し、市民のサービスの品質をさらに向上させることができます。 EZ-IO®が効果的な骨内アクセス検索システムであることをいくつかの研究が示しています。全体的な成功率は非常に高く(99.6%27; 98.8%28; 90%29)、最初の試行での成功率( 85.9%27; 94%28; 85%23)、非常に速い学習曲線を特徴としています(29)。 骨内アクセスは、薬物動態と臨床効果の点で末梢静脈アクセスと同等であり(30)、合併症の発生率は1%未満です(24)。

骨内アクセスと止血帯の使用について、症例報告

症例報告:

午後6.35時118分:自宅で外傷性の黄色いコードに対応するために、FVG地域緊急医療手術室によってXNUMXトリエステシステムが起動されました。

午後6.44時70分:救急車が現場に到着し、乗組員はバスルームに患者の親戚が同行しました。 トイレに座って無意識のXNUMX歳の肥満女性(GCS 7 E 1 V2 M 4)。 いびきをかく、青白い、発汗性、ほとんど知覚できない頸動脈の脈拍、毛細血管の補充時間>4秒。 患者の足元に大きな血が混じっている。 下肢に血管性潰瘍が見られ、同じく血液に浸したタオルを右ふくらはぎに巻き付けた。

6.46 pm:赤いコード。 セルフメディケーションが要求され、患者は彼女の体重状態と利用可能な限られたスペースを考慮して、患者の輸送を支援するために消防隊の支援を要請しなければなりませんでした。 タオルを取り除いたところ、ふくらはぎの後部にある潰瘍部に血管破裂の可能性があり出血が検出された。

効果的な直接圧縮を保証し、この目的のためにオペレーターを専用にすることは不可能でした。 そこで、彼らはすぐに戦闘アプリケーション止血帯(CAT)を適用し、出血を止めました。 その後、他の出血口は検出されなかった。

頭を過度に伸ばし、いびき呼吸が消えた状態で2%FiO100を含むO2を適用しました。
ショックと肥満の状態で、末梢静脈アクセスを見つけることができなかったため、最初の試みの後、骨内アクセスは、45mmの針を備えたEZ-IO®システムを備えた右上腕骨チャンバーに配置されました。

アクセスの正しい位置が確認されました:針の安定性、漿液性吸引、10 ml SFプッシュの注入のしやすさ。 Physiological Solution 500 mlのバッグスクイーザー注入を開始し、手足をマイテラで固定しました。 ECGモニタリングが配置されたとき、80のリズミカルなHR、PAおよびSpO2は検出されませんでした。

その後、出血箇所に圧縮医療用包帯を貼った。 急速な既往歴のあるコレクションは、患者が甲状腺機能亢進症、動脈性高血圧症、脂質異常症、夜間CPAPのOSAS、TAOの心房細動に苦しんでいることを示しました。 彼女はまた、MRSA、P。MirabilisおよびP. Aeruginosaによる皮膚下垂体を伴う下肢潰瘍に対する形成外科および感染症に続いており、タパゾール5mg 8時間、ビソプロロール1.25mg h 8、ジルチアゼム60mg 8時間ごと、クマジンによる治療インドルピー。

6.55 pm; オートメディケーターが現場に到着した。 患者は、GCS 9(E 2、V 2、M 5)、FC 80r、PA 75/40、SpO2 98%、FiO2 100%を示した。 1000mgのEVトラネキサム酸が投与された。 消防隊の助けを借りて、患者は 椅子 そして担架で。

救急車では、患者にGCS 13(E 3、V 4、M 6)、PA 105/80、FC 80r、SpO2 98%、FiO2 100%が提示されました。 右上腕骨内アクセスは、動員フェーズ中に外れたことが判明したため、別の骨内アクセスがすぐに左上腕座に配置され、液体の注入が続行されました。

バイタルパラメーターの改善を考慮して、フェンタニル0.1mgで鎮痛療法を実施し、合計500mlの生理食塩水と200mlのリンゴ酢酸を注入した。 午後7.25時XNUMX分、救急車、医師が乗車中 ボード、カッティナラに赤でコードを残しました 緊急治療室.

外科医、蘇生部、血液バンクに警告が出されました。 救急車は午後7.30時XNUMX分にPSに到着しました
最初の血球数は以下を示しました:ヘモグロビン5 g / dL、赤血球2.27 x 103µL、ヘマトクリット16.8%、凝固の場合:INR 3.55、42.3秒、比率3.74。 患者は救急医療に入院し、合計7ユニットの濃縮ヘマトクリットおよびダルババンシンとセフェピムによる抗生物質サイクルの輸血を受けました。

 

止血帯、大量出血、骨内アクセス: イタリアの記事を読む

 

読んだりする

止血帯:銃創後の出血を止める

AURIEXへのインタビュー–戦術的な医療避難、トレーニング、大量出血の制御

止血帯または止血帯なし? XNUMX人の専門の整形外科医が人工膝関節全置換術について語ります

タクティカルフィールドケア:救急医療は戦争の場に直面するためにどのように保護されるべきですか?

 

止血帯、大量出血、骨内アクセス

1.世界保健機関。 怪我の大きさと原因。 2-18(2014)。 土井:ISBN 978 92 4 150801 8
2. Giustini、M. OSSERVATORIO NAZIONALE AMBIENTE E TRAUMI(ONAT)Traumi:ソロ以外のストラダ。 Salute e Sicurezza Stradale:l'Onda Lunga del Trauma 571–579(CAFI Editore、2007)。
3. Balzanelli、MG Il supporto delle funzioni vitali al paziente politraumatizzato – Trauma Life Support(TLS)。 Manuale di Medicina di Emergenza e Pronto Soccorso 263–323(CIC Edizioni Internazionali、2010)。
4. Kauvar、DS、Lefering、R。&Wade、CE外傷の結果に対する出血の影響:疫学、臨床症状、および治療上の考慮事項の概要。 J. Trauma60、S3-11(2006)。
5.イーストリッジ、BJら。 戦場での死(2001-2011):戦闘死傷者ケアの将来への影響。 J. Trauma Acute Care Surg.73、431–437(2012)。
6. Walls、RM&Zinner、MJボストンマラソンの回答:なぜこれほどうまく機能したのですか? JAMA309、2441–2(2013)。
7. Brinsfield、KH&Mitchell、E。アクティブな射手および意図的な大量の死傷者事故への対応を強化および実施する国土安全保障省の役割。 ブル。 午前コルSurg.100、24–6(2015)。
8. Holcomb、JB、Butler、FK&Rhee、P。出血制御装置:止血帯および止血包帯。 ブル。 午前コルSurg.100、66–70(2015)。
9. Kragh、JFら。 主要な四肢外傷の出血を止めるための緊急止血帯の使用による生存。 アン。 Surg.249、1–7(2009)。
10. Mohan、D.、Milbrandt、EB&Alarcon、LH Black Hawk Down:大規模な外傷性出血における蘇生戦略の進化。 クリティカル。 Care12、1–3(2008)。
11.バルガー、EMら。 外出血制御のための証拠に基づく病院前ガイドライン:米国外傷外科医委員会。 プレホスプ。 エマーグ。 Care18、163–73
12. Brodie、S. et al。 戦闘外傷における止血帯の使用:英国の軍事経験。 J.スペック オーパー。 Med.9、74–7(2009)。
13.ウェリング、DR、マッケイ、PL、ラスムッセン、TE&リッチ、NM止血帯の簡単な歴史。 J.Vasc。 Surg.55、286–290(2012)。
14. Kragh、JFら。 手足の出血を止めるために緊急止血帯を使用して、死傷者の生存を戦います。 J. Emerg。 Med.41、590–597(2011)。
15. Walters、TJ、Holcomb、JB、Cancio、LC、Beekley、AC&Baer、DG緊急止血帯。 混雑する。 コルSurg.204、185–186(2007)。
16. Zimmermann、A。&Hansmann、G。骨内アクセス。 新生児の緊急事態Aの実践。 GUID。 Resusc。 Transp。 クリティカル。 Care Newborn Infants39、117–120(2009)。
17. Olaussen、A。&Williams、B。病院前の設定での骨内アクセス:文献レビュー。 プレホスプ。 Disaster Med.27、468–472(2012)。
18.リヨン、RM&ドナルド、M。病院前の設定での骨内アクセス—理想的な第一選択のオプションまたは最良の救済? Resuscitation84、405–406(2013)。
19. Lapostolle、F。ら。 救急医療における末梢静脈アクセス困難の前向き評価。 Intensive Care Med.33、1452–1457(2007)。
20. Reades、R.、Studnek、JR、Vandeventer、S。&Garrett、J。院外心停止中の骨内血管アクセスと静脈内血管アクセス:ランダム化比較試験。 アン。 出現。 Med.58、509–516(2011)。
21.エンゲルス、PTら。 外傷における骨内デバイスの使用:カナダ、オーストラリア、ニュージーランドの外傷開業医の調査。 できる。 J. Surg.59、374–382(2016)。
22. Lamhaut、L. et al。 病院前救急隊員によるCBRN保護の有無による静脈内および骨内アクセスの比較 装置。 Resuscitation81、65–68(2010)。
23.ライデル、BAら。 末梢静脈にアクセスできない救急科で蘇生中の成人における骨内血管と中心静脈血管アクセスの比較。 Resuscitation83、40–45(2012)。
24. Petitpas、F. et al。 成人における骨内アクセスの使用:系統的レビュー。 クリティカル。 Care20、102(2016)。
25.ソアー、J。ら。 欧州蘇生協議会の蘇生ガイドライン2015年版:セクション3.成人の高度な生命維持。 Resuscitation95、100–47(2015)。
26.マコノチー、IKら。 欧州蘇生協議会の蘇生ガイドライン2015年版。セクション6.小児の生命維持。 Resuscitation95、223–248(2015)。
27. Helm、M. et al。 ドイツのヘリコプター緊急医療サービスにおけるEZ-IO®骨内デバイスの実装。 Resuscitation88、43–47(2015)。
28.ラインハルト、L。ら。 病院内および病院内の緊急事態における8年間のEZ-IO®システム。 セント。 ユーロ。 J. Med.166、171–2013(XNUMX)。
29. Santos、D.、Carron、PN、Yersin、B。&Pasquier、M。病院前救急サービスにおけるEZ-IO®骨内装置の実装:前向き研究と文献レビュー。 Resuscitation84、440–445(2013)。
30.フォンホフ、DD、クーン、JG、バリス、HA&ミラー、LJ骨内は静脈内に等しいですか? 薬物動態研究。 午前J.エマーグMed.26、31–38(2008)。

 

 

あなたはおそらくそれも好きでしょう