人工呼吸器の管理: 患者の換気
侵襲的人工呼吸器は、呼吸補助または気道保護を必要とする急性疾患患者に頻繁に使用される介入です。
人工呼吸器は、臨床状態を改善するために他の治療が行われている間、ガス交換を維持することを可能にします
このアクティビティでは、侵襲的人工呼吸器の適応症、禁忌、管理、および考えられる合併症について概説し、人工呼吸器のサポートを必要とする患者のケアを管理する際の専門家チームの重要性を強調します。
人工呼吸器の必要性は、ICU 入院の最も一般的な原因の 1 つです。 [2][3][XNUMX]
ストレッチャー、スパイン ボード、肺換気装置、避難用椅子: 緊急博覧会のダブル ブースのスペンサー製品
機械換気を理解するには、いくつかの基本的な用語を理解することが不可欠です
換気： 肺と空気（周囲または人工呼吸器によって供給される）との間の空気の交換、つまり、肺に空気を出し入れするプロセスです。
その最も重要な効果は、血液中の酸素含有量の増加ではなく、体内から二酸化炭素 (CO2) を除去することです。
臨床環境では、換気は、呼吸数 (RR) に XNUMX 回換気量 (Vt) を掛けたものとして計算される分時換気量として測定されます。
人工呼吸器を使用している患者では、一回換気量または呼吸数を変更することで、血中 CO2 含有量を変更できます。
酸素化: 肺、ひいては循環への酸素供給を増加させる介入。
人工呼吸器を装着している患者では、これは吸気酸素の割合 (FiO 2%) または呼気終末陽圧 (PEEP) を増加させることによって達成できます。
ピープ： 呼吸サイクルの終わり (呼気の終わり) に気道に残っている陽圧は、人工呼吸器を使用している患者の大気圧よりも大きくなります。
PEEP の使用に関する完全な説明については、この記事の最後にある参考文献の「呼気終末陽圧 (PEEP)」というタイトルの記事を参照してください。
一回換気量：各呼吸サイクルで肺に出入りする空気の量。
FiO2： 患者に供給される混合気中の酸素の割合。
フロー： 人工呼吸器が呼吸を行う XNUMX 分あたりのリットル数。
コンプライアンス： 体積の変化を圧力の変化で割った値。 呼吸生理学では、患者の肺と胸壁のコンプライアンスは XNUMX つの要因を分離できないため、トータル コンプライアンスは肺と胸壁のコンプライアンスの混合物です。
人工呼吸器を使用すると、医師は患者の換気と酸素化を変更できるため、急性低酸素性および高炭酸ガス性呼吸不全、重度のアシドーシスまたは代謝性アルカローシスにおいて重要な役割を果たします。 [4][5]
人工呼吸器の生理学
人工呼吸器は、肺の力学にいくつかの影響を与えます。
正常な呼吸生理学は陰圧システムとして機能します。
吸気中に横隔膜が押し下げられると、胸腔内に陰圧が発生し、肺に空気を引き込む気道に陰圧が生じます。
この同じ胸腔内陰圧が右心房圧 (RA) を低下させ、下大静脈 (IVC) に吸引効果をもたらし、静脈還流を増加させます。
陽圧換気の適用は、この生理機能を変更します。
人工呼吸器によって生成された陽圧は、上気道に伝達され、最終的に肺胞に伝達されます。 これは次に、肺胞腔および胸腔に伝達され、胸膜腔に陽圧 (または少なくともより低い陰圧) を生成します。
RA 圧の増加と静脈還流の減少により、前負荷が減少します。
これには、心拍出量を減少させる二重の効果があります。右心室の血液が少なくなると、左心室に到達する血液が少なくなり、送り出せる血液が少なくなり、心拍出量が減少します。
前負荷が低いということは、心臓が加速曲線の効率の低い点で働いていることを意味し、仕事の効率が低下し、心拍出量がさらに減少します。全身血管抵抗（SVR）。
これは、分布性ショック (敗血症、神経原性、またはアナフィラキシー) の患者など、SVR を増加させることができない可能性がある患者にとって非常に重要な考慮事項です。
一方、陽圧機械換気は呼吸仕事量を大幅に減らすことができます。
これにより、呼吸筋への血流が減少し、最も重要な器官に再分配されます。
呼吸筋の働きを減らすと、これらの筋肉からの CO2 と乳酸の生成も減少し、アシドーシスの改善に役立ちます。
静脈還流に対する陽圧人工呼吸の効果は、心原性肺水腫患者に役立つ可能性がある
容積過負荷のこれらの患者では、静脈還流を減らすと、発生する肺水腫の量が直接減少し、右心拍出量が減少します。
同時に、静脈還流の減少は左心室の過膨張を改善し、フランク-スターリング曲線のより有利な点に置き、心拍出量を改善する可能性があります.
人工呼吸を適切に管理するには、肺圧と肺コンプライアンスを理解することも必要です。
通常の肺コンプライアンスは約 100 ml/cmH20O です。
これは、正常な肺では、陽圧換気によって 500 ml の空気を投与すると、肺胞圧が 5 cm H2O 上昇することを意味します。
逆に、5 cm H2O の陽圧を投与すると、肺容量が 500 mL 増加します。
肺に異常がある場合は、コンプライアンスが大幅に高くなったり低くなったりすることがあります。
肺気腫などの肺実質を破壊する病気はコンプライアンスを高めますが、肺をより硬くする病気 (ARDS、肺炎、肺水腫、肺線維症）は、肺コンプライアンスを低下させます。
硬直した肺の問題は、容積のわずかな増加が圧力の大幅な増加を引き起こし、圧外傷を引き起こす可能性があることです。
これは、高炭酸ガス血症またはアシドーシスの患者に問題を引き起こします。これらの問題を修正するには、分時換気量を増やす必要があるからです。
呼吸数を増やすことで分時換気量の増加を管理できますが、それが不可能な場合、一回換気量を増やすとプラトー圧が上昇し、圧外傷が発生する可能性があります。
システムには、患者を人工呼吸する際に留意すべき XNUMX つの重要な圧力があります。
- ピーク圧は、空気が肺に押し込まれるときに吸気中に到達する圧力であり、気道抵抗の尺度です。
- プラトー圧は、完全な吸気の終わりに到達する静圧です。 プラトー圧を測定するには、人工呼吸器で吸気一時停止を実行して、システム全体で圧力が均等になるようにする必要があります。 プラトー圧は、肺胞圧と肺コンプライアンスの尺度です。 通常のプラトー圧は 30 cm H20O 未満ですが、それ以上の圧力では圧外傷が発生する可能性があります。
機械換気の適応
挿管および人工呼吸の最も一般的な適応は、低酸素または高炭酸ガスによる急性呼吸不全の場合です。
その他の重要な兆候としては、気道を保護できない意識レベルの低下、非侵襲的陽圧換気に失敗した呼吸困難、大量の喀血、重度の血管性浮腫、または気道熱傷、心停止、ショックなどの気道障害が挙げられます。
人工呼吸器の一般的な適応症は、手術と神経筋疾患です。
禁忌
人工呼吸器は重症患者の命を救う手段であるため、人工呼吸器に直接的な禁忌はありません。必要に応じて、すべての患者に恩恵を受ける機会を提供する必要があります。
人工呼吸器の唯一の絶対的な禁忌は、人工生命維持手段に対する患者の希望に反する場合です。
唯一の相対的禁忌は、非侵襲的換気が利用可能であり、その使用によって機械的換気の必要性が解消されると予想される場合です。
これは人工呼吸器よりも合併症が少ないため、最初に開始する必要があります。
人工呼吸を開始するには、いくつかの手順を踏む必要があります
気管内チューブが正しく配置されていることを確認する必要があります。
これは、呼気終末カプノグラフィーまたは臨床所見と放射線所見の組み合わせによって行うことができます。
ケースバイケースで示されているように、輸液または昇圧剤で適切な心血管サポートを確保する必要があります。
十分な鎮静と鎮痛が利用できることを確認してください。
患者の喉にあるプラスチック製のチューブは痛みがあり不快であり、患者が落ち着きがなかったり、チューブや換気に苦労している場合、換気や酸素化のさまざまなパラメーターを制御することがはるかに困難になります。
換気モード
患者に挿管して人工呼吸器に接続したら、使用する換気モードを選択します。
患者の利益のためにこれを一貫して行うには、いくつかの原則を理解する必要があります。
前述のように、コンプライアンスとは、体積の変化を圧力の変化で割ったものです。
患者を人工呼吸する場合、人工呼吸器がどのように呼吸を行うかを選択できます。
人工呼吸器は、所定量の量または所定量の圧力を送達するように設定することができ、どちらが患者にとって最も有益であるかを決定するのは医師次第です。
人工呼吸器の送達を選択するとき、肺コンプライアンス方程式の従属変数と独立変数を選択します。
従量式換気で患者を開始することを選択した場合、人工呼吸器は常に同じ量の換気量 (独立変数) を供給しますが、発生する圧力はコンプライアンスに依存します。
コンプライアンスが悪いと、圧力が高くなり、圧外傷が発生する可能性があります。
一方、患者に従圧式換気を開始することにした場合、人工呼吸器は呼吸サイクル中に常に同じ圧力を供給します。
ただし、一回換気量は肺のコンプライアンスに依存し、コンプライアンスが頻繁に変化する場合 (喘息など) は、信頼できない一回換気量を生成し、高炭酸ガス血症または過換気を引き起こす可能性があります。
呼吸供給モード (圧力または容量による) を選択した後、医師は使用する換気モードを決定する必要があります。
これは、人工呼吸器が患者のすべての呼吸を補助するか、患者の呼吸の一部を補助するか、またはまったく補助しないか、および患者が自力で呼吸していない場合でも人工呼吸器が呼吸を提供するかどうかを選択することを意味します。
考慮すべきその他のパラメータは、呼吸の供給速度 (フロー)、フローの波形 (減速波形は生理学的な呼吸を模倣し、患者にとってより快適ですが、方形波では、吸気中に最大速度でフローが供給されます。患者にとってより不快ですが、より速い吸入時間を提供します)、および呼吸が提供される速度。
これらすべてのパラメーターは、患者の快適さ、望ましい血液ガスを達成し、空気の閉じ込めを回避するために調整する必要があります。
互いにほとんど変化しないいくつかの換気モードがあります。 このレビューでは、最も一般的な換気モードとその臨床使用に焦点を当てます。
換気モードには、アシスト コントロール (AC)、プレッシャ サポート (PS)、同期間欠的強制換気 (SIMV)、および気道圧解放換気 (APRV) が含まれます。
補助換気 (AC)
アシスト制御とは、人工呼吸器が患者の呼吸ごとにサポートを提供することで患者を補助し (これがアシスト部分)、人工呼吸器は設定された呼吸数を下回った場合に呼吸数を制御します (制御部分)。
アシスト制御では、周波数が 12 に設定され、患者が 18 で呼吸している場合、人工呼吸器は 18 回の呼吸を補助しますが、周波数が 8 に下がると、人工呼吸器は呼吸数を制御して 12 回の呼吸を行います。毎分。
アシスト制御換気では、呼吸は量または圧力のいずれかで提供できます
これは、従量式換気または従圧式換気と呼ばれます。
単純化して理解するために、換気は一般に圧力制御よりも重要な問題であり、ボリューム制御は圧力制御よりも一般的に使用されるため、このレビューの残りの部分では、アシスト制御について話すときに「ボリューム制御」という用語を同じ意味で使用します.
アシスト コントロール (ボリューム コントロール) は、使いやすいため、米国のほとんどの ICU で使用されているモードです。
人工呼吸器では、2 つの設定 (呼吸数、一回換気量、FiOXNUMX、および PEEP) を簡単に調整できます。 患者または人工呼吸器によって開始された呼吸と、コンプライアンス、肺のピーク圧またはプラトー圧に関係なく、補助制御の各呼吸で人工呼吸器によって供給される量は常に同じです。
各呼吸は、患者が自分で呼吸を開始した場合に備えて、時間を計るか (患者の呼吸数が人工呼吸器の設定よりも低い場合、機械は設定された間隔で呼吸を提供します)、または患者によってトリガーされます。
これにより、患者のあらゆる努力が人工呼吸器によって補われるため、補助制御は患者にとって非常に快適なモードになります。
人工呼吸器に変更を加えた後、または患者に人工呼吸を開始した後は、動脈血ガスを注意深くチェックし、モニターの酸素飽和度を追跡して、人工呼吸器にさらに変更を加える必要があるかどうかを判断する必要があります。
AC モードの利点は、快適性が向上し、呼吸性アシドーシス/アルカローシスの修正が容易で、患者の呼吸仕事量が少ないことです。
短所としては、これは容量サイクル モードであるため、圧力を直接制御できず、圧外傷を引き起こす可能性があり、患者は呼吸スタッキング、autoPEEP、および呼吸性アルカローシスを伴う過換気を発症する可能性があるという事実が含まれます。
補助制御の完全な説明については、この記事の最後にある参考文献の部分にある「換気、補助制御」[6] というタイトルの記事を参照してください。
同期間欠的強制換気（SIMV）
SIMV はもう XNUMX つの頻繁に使用される換気モダリティですが、XNUMX 回換気量の信頼性が低く、AC よりも良い結果が得られないため、使用されなくなりました。
「同期」とは、人工呼吸器が呼吸の送出を患者の努力に適応させることを意味します。 「断続的」とは、必ずしもすべての呼吸がサポートされるわけではないことを意味し、「強制換気」とは、CA の場合と同様に、所定の頻度が選択され、人工呼吸器が患者の呼吸努力に関係なく、これらの強制呼吸を毎分行うことを意味します。
強制呼吸は、患者の RR が人工呼吸器の RR よりも遅い場合 (CA の場合など)、患者または時間によってトリガーできます。
AC との違いは、SIMV では人工呼吸器は周波数が設定された呼吸のみを提供することです。 この頻度を超える患者の呼吸は、一回換気量または完全な昇圧サポートを受けません。
これは、設定された RR を超える患者の各呼吸に対して、患者が供給する XNUMX 回換気量は、患者の肺コンプライアンスと努力のみに依存することを意味します。
これは、筋肉の緊張を維持し、人工呼吸器から患者をより早く引き離すために、横隔膜を「トレーニング」する方法として提案されています。
しかし、多くの研究で SIMV の利点は示されていません。 さらに、SIMV は AC よりも多くの呼吸仕事を生成し、結果に悪影響を及ぼし、呼吸疲労を引き起こします。
従うべき一般的な経験則は、患者が準備ができたら人工呼吸器から解放されるということであり、特定の換気モードでより速くなるわけではありません。
その間、患者をできるだけ快適に保つことが最善であり、SIMV はこれを達成するための最良のモードではない場合があります。
プレッシャー サポート ベンチレーション (PSV)
PSV は、患者による呼吸に完全に依存する換気モードです。
その名の通り、従圧換気モードです。
このモードでは、人工呼吸器にはバックアップレートがないため、すべての呼吸は患者が開始するため、各呼吸は患者が開始する必要があります。 このモードでは、人工呼吸器はある圧力から別の圧力 (PEEP と補助圧力) に切り替わります。
PEEP は、呼気の終わりに残っている圧力であり、圧力サポートは、換気を維持するために人工呼吸器が各呼吸中に与える PEEP を超える圧力です。
これは、患者が PSV 10/5 に設定されている場合、5 cm H2O の PEEP を受け取り、吸気中には 15 cm H2O のサポート (PEEP より 10 PS) を受け取ることを意味します。
バックアップ周波数がないため、このモードは、意識喪失、ショックまたは心停止の患者には使用できません。
現在の容量は、患者の労作と肺コンプライアンスのみに依存します。
PSV は、人工呼吸器からの離脱によく使用されます。PSV は、患者の呼吸努力を増加させるだけで、所定の XNUMX 回換気量または呼吸数が得られないためです。
PSV の主な欠点は、CO2 の滞留とアシドーシスを引き起こす可能性のある一回換気量の信頼性の低さと、呼吸疲労につながる可能性のある高い呼吸仕事量です。
この問題を解決するために、従量式換気 (VSV) と呼ばれる PSV 用の新しいアルゴリズムが作成されました。
VSV は PSV に似たモードですが、このモードでは現在の量がフィードバック コントロールとして使用され、患者に提供されるプレッサー サポートが現在の量に応じて常に調整されます。 この設定では、一回換気量が減少すると、人工呼吸器は昇圧サポートを増加させて一回換気量を減少させますが、一回換気量が増加すると、昇圧サポートを減少させて一回換気量を目的の分時換気量に近づけます。
いくつかの証拠は、VSV の使用が補助換気時間、合計ウィーニング時間、および合計 T ピース時間を短縮し、鎮静の必要性を減少させる可能性があることを示唆しています。
気道内圧解放換気 (APRV)
APRVモードはその名の通り、人工呼吸器が気道内に一定の高圧を供給して酸素化を確保し、この圧力を解放することで換気を行います。
このモードは最近、他の換気モードでは目標を達成できない、酸素化が困難な ARDS 患者の代替手段として人気を博しています。
APRV は、断続的な解放段階を伴う持続的気道陽圧 (CPAP) として説明されています。
これは、人工呼吸器が設定された時間 (T high) の間連続的に高圧 (P high) を適用してから解放し、通常ははるかに短い時間 (T low) でゼロ (P low) に戻ることを意味します。
この背後にある考え方は、T high (サイクルの 80% ～ 95% をカバー) の間、一定の肺胞動員があり、高圧で維持される時間が他のタイプの換気 (開肺戦略) よりもはるかに長いため、酸素化が改善されるというものです。 ）。
これにより、他の換気モードで発生する肺の膨張と収縮の繰り返しが減少し、人工呼吸器による肺損傷が防止されます。
この期間 (T high) の間、患者は自由に自発的に呼吸できますが (これにより快適になります)、XNUMX 回換気量を低くします。 次に、T high に達すると、人工呼吸器内の圧力は P low (通常はゼロ) まで低下します。
その後、空気が気道から排出され、T low に達して人工呼吸器が別の呼吸を行うまで、受動的な呼気が可能になります。
この期間中の気道の虚脱を防ぐために、低 T は短く、通常は約 0.4 ～ 0.8 秒に設定されます。
この場合、人工呼吸器の圧力がゼロに設定されると、肺の弾性反動によって空気が外側に押し出されますが、時間は肺からすべての空気を排出するのに十分な時間ではないため、肺胞と気道の圧力はゼロに達しません。そして気道虚脱は起こりません。
この時間は通常、呼気流量が初期流量の 50% に低下したときに低 T が終了するように設定されます。
したがって、XNUMX 分間あたりの換気量は、T low と T high の間の患者の一回換気量に依存します。
APRV の使用の適応:
- ACで酸素化するのが難しいARDS
- 急性肺損傷
- 術後無気肺。
APRV の利点:
APRV は、肺保護換気の優れたモダリティです。
高い P を設定できるということは、オペレーターがプラトー圧を制御できることを意味し、圧外傷の発生率を大幅に減らすことができます。
患者が呼吸努力を開始すると、V/Q の一致が改善されるため、ガス分配が改善されます。
一定の高圧は、リクルートメントの増加を意味します (開肺戦略)。
APRV は、AC では酸素化が困難な ARDS 患者の酸素化を改善することができます。
APRV は、患者が他のモダリティと比較してより快適になる可能性があるため、鎮静剤や神経筋遮断剤の必要性を減らす可能性があります。
短所と禁忌：
自発呼吸は APRV の重要な側面であるため、重度の鎮静患者には理想的ではありません。
神経筋障害または閉塞性肺疾患における APRV の使用に関するデータはなく、これらの患者集団では APRV の使用を避ける必要があります。
理論的には、一定の高い胸腔内圧は、肺動脈圧の上昇を引き起こし、アイゼンメンガーの生理機能を持つ患者の心臓内シャントを悪化させる可能性があります。
AC などの従来の換気モードよりも APRV を換気モードとして選択する場合は、強力な臨床的推論が必要です。
さまざまな換気モードとその設定の詳細については、それぞれの特定の換気モードに関する記事を参照してください。
人工呼吸器の使用
人工呼吸器の初期設定は、挿管の原因とこのレビューの目的によって大きく異なります。
ただし、ほとんどの場合、いくつかの基本的な設定があります。
新しく挿管された患者に使用する最も一般的な人工呼吸器モードは、AC モードです。
AC モードは、いくつかの最も重要な生理学的パラメーターの優れた快適さと簡単な制御を提供します。
それは 2% の FiO100 から始まり、必要に応じてパルスオキシメトリーまたは ABG によってガイドされて減少します。
低一回換気量換気は、ARDS だけでなく、他の種類の疾患でも肺を保護することが示されています。
低い一回換気量 (6 ～ 8 mL/Kg 理想体重) で患者を開始すると、人工呼吸器誘発性肺損傷 (VILI) の発生率が低下します。
一回換気量が多いとほとんど効果がなく、肺胞のせん断応力が増加し、肺損傷を引き起こす可能性があるため、常に肺保護戦略を使用してください。
最初の RR は、患者にとって快適なものである必要があります。10 ～ 12 bpm で十分です。
非常に重要な警告は、重度の代謝性アシドーシスの患者に関するものです。
これらの患者の場合、XNUMX 分あたりの換気量は少なくとも挿管前の換気量と一致する必要があります。そうしないと、アシドーシスが悪化し、心停止などの合併症を引き起こす可能性があります。
autoPEEP を回避するには、流量を 60 L/分以上で開始する必要があります
5 cm H2O の低い PEEP から開始し、目標とする酸素化に対する患者の耐性に応じて増加させます。
血圧と患者の快適さに細心の注意を払ってください。
挿管の 30 分後に ABG を取得し、ABG の結果に従って人工呼吸器の設定を調整する必要があります。
人工呼吸器による肺の損傷を防ぐために、気道抵抗や肺胞圧に問題がないことを確認するために、人工呼吸器のピーク圧とプラトー圧をチェックする必要があります。
人工呼吸器ディスプレイの容量曲線に注意を払う必要があります。呼気時に曲線がゼロに戻らないことを示す読み取り値は、不完全な呼気と自動 PEEP の発生を示しているためです。 したがって、人工呼吸器を直ちに修正する必要があります。 [7][8]
人工呼吸器のトラブルシューティング
説明した概念を十分に理解することで、人工呼吸器の合併症の管理とトラブルシューティングが自然と身に付くはずです。
換気に対して行われる最も一般的な修正には、低酸素血症および高炭酸ガス血症または過換気が含まれます。
低酸素症: 酸素化は FiO2 と PEEP (APRV では高 T と高 P) に依存します。
低酸素症を修正するには、これらのパラメーターのいずれかを増やすと、酸素化が増加するはずです。
圧外傷や低血圧を引き起こす可能性がある PEEP の増加による悪影響に特に注意を払う必要があります。
高い FiO2 は肺胞に酸化的損傷を引き起こす可能性があるため、FiO2 の増加に懸念がないわけではありません。
酸素含有量管理のもう XNUMX つの重要な側面は、酸素化の目標を設定することです。
一般に、一酸化炭素中毒などの場合を除いて、酸素飽和度を 92 ～ 94% を超えて維持することにはほとんどメリットがありません。
酸素飽和度が急激に低下した場合は、チューブの位置異常、肺塞栓症、気胸、肺水腫、無気肺、または粘液栓の発生が疑われます。
高炭酸ガス血症: 血中 CO2 含有量を変更するには、肺胞換気を変更する必要があります。
これは、一回換気量または呼吸数 (低 T および APRV の低 P) を変更することによって行うことができます。
レートまたは一回換気量を増加させ、T low を増加させると、換気が増加し、CO2 が削減されます。
頻度を増やすと、死腔の量も増加し、一回換気量ほど効果的ではない可能性があるため、注意が必要です.
量または頻度を増やすときは、自動 PEEP の発生を避けるために流量ループに特別な注意を払う必要があります。
高圧: システムでは、ピーク圧力とプラトー圧力の XNUMX つの圧力が重要です。
ピーク圧は、気道抵抗とコンプライアンスの尺度であり、チューブと気管支樹が含まれます。
プラトー圧は肺胞圧を反映するため、肺のコンプライアンスが反映されます。
ピーク圧が上昇した場合、最初のステップは、吸気を一時停止してプラトーを確認することです。
高いピーク圧と通常のプラトー圧: 高い気道抵抗と正常なコンプライアンス
考えられる原因: (1) ET チューブのねじれ - 解決策は、チューブのねじれをほどくことです。 患者がチューブを噛んだ場合はバイトロックを使用します。 (2) 粘液栓 - 解決策は患者を吸引することです。 (3) 気管支痙攣 - 解決策は気管支拡張薬を投与することです。
高いピークと高いプラトー: コンプライアンスの問題
考えられる原因は次のとおりです。
- 主幹挿管 - 解決策は ET チューブを引っ込めることです。 診断のために、片側の呼吸音と反対側の肺がオフになっている患者 (無気肺) を見つけます。
- 気胸: 診断は、片側の呼吸音を聞き、反対側の過共鳴肺を見つけることによって行われます。 挿管された患者では、陽圧は気胸を悪化させるだけなので、胸腔チューブの留置は必須です。
- 無気肺: 初期管理は、胸部打診とリクルートメント手技で構成されます。 気管支鏡検査は抵抗性の場合に使用されることがあります。
- 肺水腫：利尿、強心薬、PEEPの上昇。
- ARDS: 低い一回換気量と高い PEEP 換気を使用します。
- 動的過膨張または自動 PEEP: 呼吸サイクルの終わりに、吸入した空気の一部が完全に吐き出されないプロセスです。
- 閉じ込められた空気が蓄積すると、肺圧が上昇し、圧外傷や低血圧を引き起こします。
- 患者は換気が困難になります。
- 自己 PEEP を防止して解決するには、呼気中に空気が肺から出るのに十分な時間が必要です。
管理の目標は、吸気/呼気比を下げることです。 これは、呼吸数を減らし、一回換気量を減らし（量が多いほど、肺から出るまでの時間が長くなります）、吸気流量を増やす（空気が急速に供給されると、吸気時間が短くなり、呼気時間が長くなります）ことによって達成できます。どの呼吸数でもより長く）。
吸気フローに方形波を使用しても同じ効果が得られます。 これは、吸気の最初から最後までの流れ全体を提供するように人工呼吸器を設定できることを意味します。
適切な鎮静を確保して患者の過呼吸を防ぎ、気道の閉塞を軽減するために気管支拡張剤とステロイドを使用することも、実施できる他の技術です。
自動 PEEP が重度で低血圧を引き起こす場合は、人工呼吸器から患者を切り離し、すべての空気を吐き出すことが救命措置となる可能性があります。
自動 PEEP の管理の詳細については、「呼気終末陽圧 (PEEP)」というタイトルの記事を参照してください。
人工呼吸器を使用している患者が直面するもう XNUMX つの一般的な問題は、患者と人工呼吸器の非同期性であり、通常は「人工呼吸器の闘争」と呼ばれます。
重要な原因には、低酸素症、自己 PEEP、患者の酸素化または換気の要件を満たしていないこと、痛み、および不快感が含まれます。
気胸や無気肺などの重要な原因を除外した後、患者の快適さを考慮し、適切な鎮静と鎮痛を確保します。
一部の患者は別の換気モードでよりよく反応する可能性があるため、換気モードの変更を検討してください。
次の状況では、換気設定に特別な注意を払う必要があります。
- COPD は特殊なケースです。純粋な COPD 肺はコンプライアンスが高く、気道の虚脱や空気の閉じ込めによる動的な気流閉塞の傾向が高く、COPD 患者は自動 PEEP を発症しやすくなります。 高流量で低呼吸数の予防換気戦略を使用すると、自己 PEEP を防ぐことができます。 慢性高炭酸ガス性呼吸不全 (COPD またはその他の理由による) で考慮すべきもう 2 つの重要な側面は、CO2 を正常に戻すために補正する必要がないことです。これらの患者は通常、呼吸器系の問題に対して代謝代償を持っているからです。 患者が通常の CO2 レベルに換気されると、重炭酸塩が減少し、抜管すると、腎臓は肺ほど速く反応できず、CO2 がベースラインに戻り、呼吸不全と再挿管を引き起こすため、急速に呼吸性アシドーシスになります。 これを回避するには、COXNUMX 目標を、pH と、既知または計算済みのベースラインに基づいて決定する必要があります。
- 喘息: COPD と同様に、喘息患者は空気が閉じ込められやすい傾向がありますが、その理由は病態生理学的に異なります。 喘息では、空気の閉じ込めは、気道の虚脱ではなく、炎症、気管支痙攣、粘液栓によって引き起こされます。 自己 PEEP を防止する戦略は、COPD で使用されるものと似ています。
- 心原性肺水腫: PEEP の上昇は、静脈還流を減少させ、肺水腫の解消に役立ち、心拍出量を促進します。 陽圧を取り除くと新たな肺水腫が発生する可能性があるため、抜管前に患者に十分な利尿作用があることを確認する必要があります。
- ARDS は、非心原性肺水腫の一種です。 高い PEEP と低い一回換気量による肺開放戦略は、死亡率を改善することが示されています。
- 肺塞栓症は難しい状況です。 これらの患者は、右心房圧が急激に上昇するため、前負荷に大きく依存しています。 これらの患者に挿管すると、RA 圧が上昇し、静脈還流がさらに減少し、ショックを引き起こす危険性があります。 やむを得ず挿管する場合は血圧に注意し、速やかに昇圧剤の投与を開始する。
- 重度の純粋な代謝性アシドーシスが問題です。 これらの患者に挿管するときは、挿管前の分時換気に細心の注意を払う必要があります。 機械的補助が開始されたときにこの換気が提供されない場合、pH はさらに低下し、心停止を引き起こす可能性があります。
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